腰椎间盘突出症中医临床路径的实施与评价

2016-05-14郑庆丰沈毅弘王庆敏

风湿病与关节炎 2016年8期

郑庆丰沈毅弘王庆敏

【摘要】目的：评价按照中医临床路径治疗腰椎间盘突出症的临床疗效，对相关影响因素进行分析。方法：通过比较路径组（62例）和非路径组（64例）患者住院天数、费用、中医特色治疗、疗效等项目，评价路径实施效果。结果：路径组平均住院天数明显短于非路径组，住院总费用、药品总费用、西药费用方面显著低于非路径组，中医特色疗法的使用率显著高于非路径组，治疗前后疗效也显著高于非路径组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。结论：腰椎间盘突出症中医临床路径具有临床可行性，可以缩短住院天数，减少住院费用，进一步提高中医特色治疗的使用率及临床疗效，值得临床推广应用。

【关键词】腰椎间盘突出症；中医；临床路径；实施评价

【ABSTRACT】Objective：To evaluate the clinical curative effect of treating lumbar disc herniation by Traditional Chinese Medicine（TCM）clinical pathway and analyze the related influencing factors.Methods：The pathway group（62 cases）was compared with the non-pathway group（64 cases）on the aspects of hospital days，cost，therapies with TCM characteristics，efficacy and other items to evaluate the implementation of the pathway.Results：The average hospital days and all the cost of the pathway group were fewer than those of the non-pathway group.Therapies with TCM characteristics were used more frequent and the clinical curative effect was better than the non-pathway group，the differences being statistically significant（P < 0.05）.Conclusion：TCM clinical pathway for Lumbar Disc Herniation is feasible，which can shorten hospital days，reduce hospitalization costs，and further improve the utilization of therapies with TCM characteristics and the clinical curative effect，worthy of clinical application.

【Keywords】 lumbar disc herniation；traditional Chinese medicine；clinical pathway；implementation evaluation

临床路径（clinical pathway，CP）是20世纪末于国外逐步规范发展的新型医疗质量管理模式，以循证医学证据和指南为指导促进治疗组织和疾病管理的方法，研究建立起一套标准化治疗某个疾病的综合模式及治疗程序，从而达到规范医疗行为、减少变异、降低成本、提高质量的目的。本课题依据国家中医药管理局下发的腰椎间盘突出症（lumber disc herniation，LDH）的相关规定，制订详细的LDH中医临床路径诊疗方案，确定具体诊疗目标和实施步骤，与非路径组相比，缩短了平均住院天数，降低了住院费用，提高临床疗效。现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料所有病例均来源于本院住院LDH患者。路径组时间为2014年1月至2015年6月，共62例，男29例，女33例；年龄21～60岁，平均（42.15±3.75）岁；病程最短2个月，最长19年，平均（5.22±4.09）年。非路径组时间为2012年7月至2013年12月，共64例，男30例，女34例；年龄19～58岁，平均（43.25±4.12）岁；病程最短3个月，最长17年，平均（4.72±3.56）年。

2组患者在性别、年龄、病程等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准根据《中医病证诊断疗效标准》[1]中有关LDH的诊断标准。

1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准；②年龄18～60岁；③结合影像学检查，适合保守治疗。

1.4 排除标准 ①伴有腰椎椎体骨折、腰椎滑脱症、腰椎肿瘤、腰椎结核、严重骨质疏松症者；②妊娠或哺乳期妇女，精神病患者；③合并有心脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病者；④X线片提示伴有先天性腰椎畸形或严重脊柱侧弯畸形者；⑤下肢肌力明显减退，需手术解除压迫者。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 路径组联合运用中药、中药熏蒸、腰椎牵引、针灸治疗等中医疗法。①中医药辨证论治，根据不同中医证候采用相应方剂加减治疗。肝肾亏虚型治以六味地黄丸加减，寒湿痹阻型治以独活寄生汤加减，湿热痹阻型治以大秦艽汤加减，气滞血瘀型治以身痛逐瘀汤加减。②牵引根据患者体质量及耐受情况调整牵引质量20～40 kg，持续牵引每次30 min，每日2次，调整好牵引角度，以下肢放射痛减轻为最佳。③中药熏蒸按中医证候气滞血瘀、肝肾亏虚、寒湿痹阻、湿热痹阻分别予腰痛1，2，3，4号方（本院协定方），每次30 min，每日2次。④针灸治疗按照证候选穴，气滞血瘀型：针灸以行气活血、通络止痛，取腰夹脊穴、膈俞、大肠俞、环跳、委中、阳陵泉、阿是穴。肝肾亏虚型：针灸以补益肝肾、养筋通络，取腰夹脊穴、肝俞、肾俞、秩边、环跳、委中、阿是穴。寒湿痹阻型：针灸以温经散寒、祛湿通络止痛，取夹脊穴、大肠俞、腰阳关、环跳、委中、阳陵泉、阿是穴。湿热痹阻型：针灸以清热利湿，通络止痛，取腰夹脊穴、大肠俞、环跳、委中、阴陵泉、血海、阿是穴。针灸每日1次，每次留针20 min，并辅以电针。

2.1.2 非路径组通过查阅资料得知，根据临床主治医师的经验及习惯差别很大，主要为甘露醇及地塞米松静滴、非甾体抗炎药口服等处理，结合一部分中医治疗；或者没有应用中医治疗，每日应用的次数也不一样。

2.2 研究方法通过历史同期对照的方法进行研究，分为路径组及非路径组予对照研究。路径组是本院参照国家中医药管理局的中医临床路径标准住院流程治疗。非路径组按照本院骨伤科常规入院流程，采用LDH诊疗常规（查阅既往病案采集资料）进行治疗。

2.3 观察指标包括住院天数、住院费用、中医特色治疗、JOA疗效评分。

JOA评分标准：对所有患者治疗前及治疗后进行下腰痛JOA评定量表（日本骨科协会版本）评分，计算记录每个患者的改善指数和改善率。改善指数可反映患者治疗前后腰椎功能的改善功能，改善指数=[（治疗后评分-治疗前评分）/治疗后评分]×100%。改善率可了解临床治疗效果，改善率=[（治疗后评分-治疗前评分）/（正常评分-治疗前评分）]×100%。改善率还可以对应通常采用的疗效评定标准：改善率100%为治愈，61%～99%为显效，25%～60%为有效，< 25%为无效。

2.4 统计学方法采用SPSS 18.0软件进行统计分析。计量资料以表示，采用t检验或秩和检验；计数资料采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 2组中医证候构成比较 2组患者中医证型构成比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

3.2 2组治疗前后JOA评分比较治疗后，2组JOA评分较治疗前均增加（P < 0.05），且路径组优于非路径组（P < 0.05）。见表2。

3.3 2组平均住院天数、费用比较 2组平均住院天数、药品费用、住院费用方面比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；检查费用比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。

3.4 2组临床疗效比较路径组治愈率为53.23%，总有效率为95.16%；非路径组治愈率为34.38%，总有效率为81.25%。2组比较，治愈率差异有统计学意义（P < 0.05），总有效率差异无统计学意义（P > 0.05）。见表4。

4 讨论

笔者通过施行国家中医药管理局颁布的LDH中医临床路径进行研究，表明路径组能缩短患者住院天数，降低患者住院总费用，同时减轻疼痛，提高临床疗效。此外笔者认为，LDH中医临床路径还有以下几点优势。

与以往科室诊疗常规相比更规范化、更具体化。临床路径组明确入院每天该做的检查、诊疗项目及护理[2]，使疾病诊疗具体化，规范医疗行为，杜绝不必要的检查及治疗，缩短住院天数，减少住院费用，加快医院病床周转，促进医疗资源合理利用，同时也让患者及家属住院时即可基本了解疾病的治疗周期和大致费用，减少医患之间的矛盾，加强病种质量管理，减少医疗差错的发生，效果明显优于对照组[3-5]。

临床路径中规范化的诊疗计划可减少因医护人员诊疗程序、方法及个人能力、水平的不同而导致的结果差异，从而改善医疗服务质量。另一方面，临床路径注重患者的知情权，患者对诊疗过程都能心中有数，进而增强对医务人员的信任，有利于提高患者满意度，使医患关系更加融洽[6]。例如在LDH患者的康复训练方面，中医临床路径明确要求在疼痛恢复期需进行腰背肌及双下肢功能锻炼，医护人员及时对其进行针对性的宣教和指导，让患者能更好地掌握功能锻炼。同时根据路径住院表单上记录的检查项目以及配套的诊疗方案，即使是新来的医护人员在处理进入路径的患者也能游刃有余[7-8]，充分发挥医疗与护理的优势互补，促进医患交流，提高患者满意度。

在规范化设计的中医临床路径基础上，通过数据记录分析，可为科室留下丰富的病例资料，方便对多次入院的患者做动态对比，更为日后进一步科研提供更便捷的数据。

路径组通过中医疗法的有机优化组合，有效减轻患者疼痛。现代研究标明，中医药干预能有效缓解消除局部炎症刺激、减轻突出物对神经根和硬膜囊的压迫[9-10]。中药熏洗以中医辨证论治为指导组方用药，通过热效应、中药渗透效应作用于局部，促使血液循环加快，疏通腠理，从而松弛腰部拘紧的肌肉，达到纠正腰椎侧弯及小关节紊乱，最终达到缓解疼痛的作用[11-12]。通过不同重量的牵引扩大腰椎间隙，拉伸后纵韧带，减小椎体间的压力，减轻突出物对神经根的压迫，从而缓解因突出物压迫神经根引起的疼痛、感觉麻木、无力等症状[13]。针灸通过循经治疗，调和气血，舒筋通络，通利关节使患处逐渐恢复正常功能，达到通则不痛的目的。目前国内以LDH为病种设计的临床路径研究大多数重视探究外科手术干预影响，研究健康教育、临床护理、临床成效、住院费用等方面，而本研究以常用的临床疗效评分、住院费用、住院天数，评估中医临床路径的疗效及社会经济效应，重视中医相关评估项目的作用，为中医临床路径的施行提供了一定循证医学支持，证实了LDH中医临床路径的有效性，有推广应用的价值[14-15]。与此同时，因从本院开始实施临床路径后即无法再取得非临床路径治疗的临床资料，故本文所做的路径回顾性分析存在一些不足，还需进一步完善。

5 参考文献

[1] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京中医药大学出版社，1994：201.

[2] 班博.实施临床路径促进护理实践发展[J].中国护理管理杂志，2011，11（7）：5 -7.

[3] 李振华，刘良君，韩岩青.中医药治疗腰椎间盘突出症临床路径实施的评价[J].中国老年学杂志，201l，31（2）：322-323.

[4] 卢燊，陈秋燕，范召辉，等.腰椎间盘突出症实施临床路径治疗的医疗费用控制及效果评价[J].中国组织工程研究与临床康复杂志，2011，15（39）：7399-7402.

[5] 黄旭辉.临床路径在腰椎间盘突出症辨证施护中的应用与效果分析[J].护理实践与研究，2013，10（21）：22-23.

[6] 郭玉海，卢颂华，林定坤，等.临床路径在腰椎间盘突出症保守治疗中的应用评价[J].中国中医骨伤科杂志，2007，15（1）：15-16.

[7] 武春.我国临床护理路径的应用现状[J].中华现代护理学杂志，2010，7（15）：1-2.

[8] 马翠云.腰椎间盘突出症手术的护理[J].中国实用神经疾病杂志，2013，16（9）：104-105.

[9] 张兆振，杨豪，郭会卿，等.腰椎间盘突出症的国内外研究进展[J].风湿病与关节炎，2013，2（6）：70-73.

[10] 王洪伟.腰椎间盘突出症疼痛发生机制的研究进展[J].中国矫形外科杂志，2011，19（7）：568-571.

[11] 苗典中.牵引配合中药内服、熏蒸治疗腰椎间盘突出症[J].风湿病与关节炎，2013，2（1）：32-33.