微创单侧椎弓根螺钉固定椎间融合治疗腰椎退行性疾病

李彬彬 林斌

【摘 要】目的：比较微创单侧椎弓根螺钉固定椎间融合与经典双侧椎弓根螺钉固定椎间融合治疗腰椎退行性疾病的临床疗效。方法：选取腰椎退行性疾病患者98例，所有患者术前均有不同程度的下腰部疼痛、单侧下肢放射性疼痛或伴有下肢感觉异常；均行椎弓根固定、椎间融合术。其中46例行单侧固定（单边组），52例行双侧固定（双边组）。根据固定方式的不同，采用视觉模拟评分系统（VAS）、Oswestry功能障碍指数评分系统（ODI）评估2组患者术后疼痛及功能恢复情况，并对2组手术时间、术中出血量、术后融合率及并发症发生率等进行统计分析。结果：术后随访12～23个月，平均（14.5±1.6）个月；单边组及双边组平均手术时间分别为（60.00±6.51）min，（93.00±4.53）min；术中出血量平均（30.00±6.00）mL，（75.00±8.00）mL；术后椎间融合率92.74%，93.34%；VAS评分为（3.10±0.16）分，（3.10±1.10）分；术后ODI指数为（15.67±2.30）分，（15.67±2.60）分。结论：微创单侧椎弓根螺钉固定椎间融合与经典双侧椎弓根螺钉固定椎间融合治疗腰椎退行性疾病具有相同的疗效；但单侧固定具有手术时间短，出血量少等优势，是一种有效、可靠的治疗方法。

【关键词】 腰椎；退行性疾病；单侧椎弓根；螺钉固定；椎间融合；微创；手术

【ABSTRACT】Objective：To compare the clinical curative effect with the minimally invasive unilateral pedicle screw fixation and interbody fusion with classical bilateral pedicle screw fixation in the treatment of lumbar degenerative disease.Methods：98 patients with lumbar degenerative disease were selected.All patients had different degrees of lower lumbar pain，unilateral lower limb radioactive pain or abnormal sensation of the lower limb，and all patients underwent pedicle screw fixation and interbody fusion.Among them，46 cases were unilateral fixation（unilateral group），and 52 cases were bilateral fixed（bilateral group）.According to the different fixation methods，using visual analogue scale（VAS）system，Oswestry disability index score system （ODI）assessment of two groups of patients with postoperative pain and functional recovery，and the operative time，bleeding volume，postoperative fusion rate and complication occurrence rate were analyzed statistically.Results：The patients were followed up for 12 to 23 months，with an average of 15.9 months.Unilateral group and bilateral group the mean operative time were 65 min， 93 min；the mean blood loss were 30 mL，75 mL；the mean postoperative intervertebral fusion rate were 92.74%，93.34%； the mean VAS score were（3.10±0.16）points，（3.10±1.10）points；the mean postoperative ODI index were（15.67±2.30）points，（15.67±2.60） points. Conclusion：Minimally invasive unilateral pedicle screw fixation and interbody fusion with classical bilateral pedicle screw fixation and interbody fusion has the same effect in the treatment of lumbar degenerative disease，but unilateral fixation with short operation time，less amount of bleeding，is a kind of effective and reliable treatment method.

【Keywords】 lumbar vertebra；degenerative disease；unilateral pedicle；screw fixation；interbody fusion；

minimally invasive；operation

目前，腰椎融合手术是治疗腰椎退行性疾病（腰椎椎管狭窄症、腰椎滑脱症、腰椎间盘突出症）的一种有效方法[1-2]，该手术的目的是保持脊椎的稳定性，增大椎体间接触面积，恢复椎间隙高度[3]。开放经椎间孔腰椎椎体间融合术是临床治疗腰椎退行性疾病常用的术式，可提供坚强的稳定环境，在生物力学及临床研究方面都具有一定优势[4]。但术中出血量多，手术时间长，不利于患者术后早期康复。随着微创外科发展，微创单侧椎弓根螺钉固定椎间融合治疗腰椎退行性疾病赢得了许多外科医师的支持，但很少有数据提供这方面的临床研究。现回顾分析在本院行椎弓根固定及椎间融合治疗的98例腰椎退行性疾病患者的随访结果，探讨不同手术方式对腰椎退行性疾病疗效的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2012年10月至2014年10月

在本院行单节段椎弓根固定及椎间融合治疗的患者98例，所有患者分为微创单边固定组（单边组）46例和传统双边固定组（双边组）52例。2组术前一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性，见表1。

1.2 纳入标准 ①临床症状为严重腰腿痛或间歇性跛行，经严格保守治疗3个月无效；②均为单节段腰椎退行性变，影像学表现为巨大腰椎间盘突出、腰椎滑脱（MeyerdingⅠ、Ⅱ度）并椎管狭窄、腰椎管狭窄并椎间盘突出、极外侧型腰椎间盘突出；③腰椎间盘突出症原节段复发再次手术；④手术由同一组医生完成。

1.3 排除标准 ①有腰椎肿瘤、骨折、感染等疾病史者；②严重骨质疏松者。

2 方 法

2.1 手术方法 单边组：正中线旁开2指于症状侧做长约1.5 cm切口。切开深筋膜后在椎旁肌外侧沿Wiltse间隙分离。安装工作通道使其底部正对关节突关节。切除下关节突及部分上关节突，显露椎间孔，切除椎间盘并减压。对于合并椎管狭窄患者，可将手术床向对侧倾斜，并将工作通道向内倾斜，以便于减压。通道内逐级撑开椎间隙，切除椎间盘、处理终板椎间植骨并斜行放置1枚解剖型椎间融合器。C形臂X线影像增强仪透视辅助下置入对侧椎弓根螺钉，并抱紧椎间隙。双边组：手术取全麻俯卧位，术前在C臂机前后位透视下，确定处理节段，后正中切口长约6 cm，切开皮肤，皮下组织及腰背筋膜后，沿着骨膜剥离，显露椎板，上下关节突及横突，在人字棘顶点钻出植钉通道，插入标记导针，定位透视满意，拧入椎弓根螺钉，在症状较重一侧开窗减压，切除椎间盘，大量盐水冲洗椎间隙，植入椎体间融合器，装上纵杆，锁固螺帽前适当夹压椎弓根钉，切口内置引流管根，逐层缝合。

2.2 术后处理 术后静脉滴注抗生素2 d，48 h内拔引流管，双边组一般在术后2周内以卧床休息为主，此后逐步加大活动量，1个月可基本恢复正常活动。

2.3 疗效评定标准 ①2组患者术中出血量，手术时间。②临床疗效观察：术后1个月分别对2组患者进行ODI评分、VAS评分并对相关参数进行比较。③影像学评估及并发症观察：术后3，6，12个月及末次随访时拍摄腰椎正侧位X线片，了解椎弓根钉有无松动、脱离、断裂，椎间融合器有无移位等。

2.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验，组内手术前后比较采用配对t检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

本组患者均获得随访，时间12～23个月，平均（14.5±1.6）个月。单边组手术时间、术中出血量、术后融合率较双边组均较少，2组手术时间、术中出血量比较，差异有统计学意义（P < 0.01）。术后2组患者腰痛、腿痛VAS评分及ODI评分均较术前明显改善（P < 0.05）；但2组术后比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。2组患者术后均未出现并发症。见表2、表3。

4 讨 论

在脊椎融合手术中，单侧椎弓根螺钉固定是否能保持脊椎的稳定性一直是一个有争议的问题；脊椎不稳可导致椎体融合失败发生率增高，也是导致骨折不愈合的潜在因素。Harris等[5]研究表明，双侧椎弓根螺钉固定较单侧稳定，尤其是在抗轴向旋转和侧屈方面。Slucky等[6]报道称，单侧腰椎椎弓根螺钉固定及椎间融合在旋转稳定性和强度方面都弱于双侧固定。在生物力学研究方面，单侧腰椎椎弓根螺钉固定及椎间融合可能没有双侧固定提供更为精确、坚强的固定。然而，是否需要更坚强的固定这个问题还未解决。Deutsch等[7]研究认为，过度的坚强固定可引起植骨区的应力遮挡，导致固定椎体出现骨质疏松和移植骨吸收，从而影响融合，也可加速邻近节段的退变。

微创单边固定导致脊椎固定出现不对称性；但最近研究表明，腰椎椎弓根螺钉固定在左边还是右边，对腰椎融合率无差异[8]。Chen等[9]在体外生物力学研究表明，单侧椎弓根螺钉固定联合单枚椎间融合器的强度较双侧椎弓根螺钉固定稍差，但明显比没有内固定组强。融合器的位置也非常重要，融合器位置不对称也会影响腰椎稳定性。林斌等[10]研究表明，对于行腰椎后路减压融合术的单节段腰椎间盘突出症患者，单边固定者邻近节段退变发生率低于双边固定者，尤其对于第2个近端邻近退变节段的患者。Fernández-Fairen等[11]研究表明，单侧与双侧椎弓根螺钉固定在临床疗效、融合率方面差异无统计学意义（P > 0.05），且前者手术时间、住院天数更短，医疗费用更低，并发症更少。董健文等[12]研究表明，单侧椎弓根钉棒固定对单节段腰椎在大部分运动方向上具有与双侧固定相似的即刻稳定性，邻近节段侧弯活动度较双侧固定后更少。陈志明等[13]研究显示，单纯的单侧椎弓根螺钉固定不能很好地控制侧屈和旋转，载荷椎弓根螺钉会承受较大的应力，但附加单枚融合器植入可以重建融合节段的稳定性明显减少螺钉的应力。此外，腰椎间盘突出症及腰椎椎管狭窄症可能诱发神经根受压，出现单侧神经症状，这种情况下，传统双侧固定是不必要的。在其他条件相同的情况下，微创单侧手术具有对软组织的破坏少，手术时间短，降低手术成本的优势[11，14]。

双边固定需要较大范围地剥离椎旁肌，削弱了腰背肌的功能；单边固定大大减少了对腰背部肌肉的剥离，并且手术操作上比双侧固定更为简单。最新研究表明，与常规双边固定相比，微创单边固定疗效差异无统计学意义（P > 0.05）。微创单边固定与常规方法相比具有优点，尤其在减少腰椎相邻节段退变方面[15-16]。微创单边固定能减轻腰背部疼痛发生、降低手术感染率[17]。在腰椎退行性疾病治疗上，微创腰椎融合的单边固定是一个可靠的方法。然而，其具有严格的手术适应证：单侧腰椎椎管狭窄症，腰椎滑脱症（Ⅰ、Ⅱ期），腰椎突出症保守治疗3～6个月失败的。

微创单边固定也有一定的局限性，术者必须在有限空间进行减压及椎间融合，并且与开放手术相比具有一些困难点，在显露神经根时椎管内静脉丛的出血难处理，尤其神经根尚未解剖出来时，术中一旦出现硬膜破裂，脑脊液漏，手术难以继续。改变通道形成的牵开器的角度可以扩大操作空间，对仪器操作熟练程度及解剖学的认识也至关重要。

综上所述，微创单侧椎弓根螺钉固定失血量少，手术时间短，与传统双边固定相比融合率差异无统计学意义，是一种有效和可靠治疗腰椎退行性疾病的手术方法。然而，本研究尚缺乏长期随访结果。

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