丁锷教授论治痹病的学术特色

谌曦 唐昆 周正新 黄传兵 刘健

【摘 要】 丁锷教授认为痹病病因为正气亏虚，与六淫、外伤等感邪有关，病机多为瘀浊、痰湿痹阻所致。采用灵活辨证，因证制宜，随证用药，进行辨证、辨期、辨病论治。他擅长攻邪祛实、活血破瘀、益气化痰、养血荣筋、健脾益肾、扶正祛邪等治疗。他认为顽痹痰瘀，以通为用；遵循急则治其标、缓则治其本的原则，提出“攻补兼施，攻邪为先”治疗思想，倡用“祛瘀生新、通络止痛，通因通用”方法，倡导“养血荣筋、固本益气、以补为通、扶正祛邪”等治痹思想，重视先后天脾肾的调养。

【关键词】 痹病； 学术特色；治疗经验；丁锷

丁锷教授是全国名老中医，国家老中医药专家学术经验继承工作指导老师。他从医60余载，博览经典，博采众长，中西合璧，临证思辨，并不断潜心探索，对中医痹病等疑难疾病病因病机、治则方药，提出了独特的见解，逐步形成了具有独特内涵的学术思想，积累了丰富的辨证论治、诊疗经验，形成了其独有的学术特色，临床上运用，每每收效。1 虚邪痰瘀——不通则痛，不荣则痛

《素问·痹论》曰：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。”宋·严用和《济生方》曰：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而痹也。”痹证发作与气候环境关系密切，天气寒冷或突变，居处潮湿，六气太过或不及，致痹证诱发或加重。风、寒、湿、热邪是痹病的外因，内因与饮食不节、起居不慎、劳作太过及素体正虚等相关。丁锷教授强调，正气亏虚是主要内因，内因是决定发病与否的关键因素，体质阴阳偏盛影响痹病证候特点及转归，外因通过内因起作用，内外因相互作用，致痹病的发生、发展。

正虚卫外不固，外邪内侵，流注关节经络，气血运行不畅，络脉阻滞而发痹证。风为百病之长，风为阳邪，开发腠理；寒邪乘虚入侵，寒性凝滞、收引；湿邪黏着、胶固之性，壅塞经络，气血痹阻，不通则痛；或久居湿热之地，外感风湿热邪；或素体阳盛，喜食辛辣肥甘，内有蕴热；或风寒湿邪郁久化热，侵袭肌体，痹阻于经络、关节，气血阻滞不通，关节疼痛。

日久，气滞津聚成痰，血凝而成瘀血，寒凝津为痰，湿停聚为痰，热炼津为痰，形成瘀血、痰浊。湿性缠绵，故反复难愈、复杂多变，怪病多责之于痰，顽疾必痰和瘀。痰浊与瘀血是内生之邪，是病理产物，又是致病因素，瘀血、痰浊痹及络脉，气机受阻，络脉不畅而致痹病。朱丹溪认为，痰和瘀均为阴邪，同气相求，既可因痰生瘀，亦可因瘀生痰，形成痰瘀同病，提示痰瘀互为因果，相兼致病。痰浊为有形之邪，停滞在脏腑经络组织中，阻滞气血运而生瘀；瘀血停留在脏腑经络之中，影响津液之输布、排泄而生痰浊。由痰致瘀，由瘀致痰，痰浊积滞，阻遏脉络，血液运行不畅，形成瘀血，痰瘀交阻。

痹证发病时即正气亏虚，后期又耗气伤血，气虚血行无力，水湿不运，加重痰浊、水湿与瘀血互结，胶结难解，致络脉不通，不通则痛。内外合因，正虚无力抗邪，受邪较深；或将息失宜，则风寒湿邪与正气搏结不解，痰瘀痹阻，病邪深入络脉经髓、筋隙骨骱，阻塞络道，痹证反复发作，迭治不瘥。痹证因虚而致，久必致虚，呈慢性、进行性反复发作，缠绵日久耗气伤血，损伤肝脾肾等，终虚、邪、痰、瘀杂至，“不通则痛”“不荣则痛”。瘀血不去，新血不生，气血衰少，正虚加重，正虚邪恋，正虚痰瘀，互为因果，如误治失治，诸症增剧，甚则畸形、残疾，或痹及脏腑，形成脏腑痹。

痹证属本虚标实证，以气血脏腑亏虚为本，风寒湿热邪气、瘀血、痰浊痹阻为标。先天禀赋不足、气血、营卫、脏腑亏虚是发病的先决因素，经络筋脉关节气血闭阻，失于濡养是痹证的病机关键，“不通则痛”与虚则“不荣则痛”互见，后期虚、邪、痰、瘀错杂。

2 辨期、辨证、辨病论治——西学中用

丁锷教授根据痹证的病程长短、邪气的偏盛、体质差异等，灵活辨证、辨期、辨病论治，遵循理法方药一致原则。

丁锷教授认为，新病以邪实为主，久病以正虚为主，辨感邪偏盛、痰瘀主次，立法有侧重。在痹证早、中期，辨证为行痹、痛痹、着痹、热痹，初起邪实而正未大虚，病情浅，正确及时早期的辨证是关键，注意证候错综复杂，风寒湿热难截然分开、兼而有之，明察邪之偏胜，治有主次，发作期主祛邪；后期多痰瘀互结，及气血、脏腑亏虚，治宜调和营卫、补养气血、调补脏腑、活血化痰等扶正祛邪。如日久失治误治，正虚邪恋，缠绵反复，痹及脏腑，治疗棘手，预后差。

《素问·痹证》曰：“风气胜者为行痹。”表现肢体酸痛而游走无定处，风邪善行而数变。《医宗必读》曰：“治行痹者，散风为主，御寒利湿不可废，大抵参以补血之剂，盖治风先治血，血行风自灭也。”治宜祛风通络、散寒除湿，大抵参以补血之剂，血燥生风，养血而风自除，防风药燥伤津液。如邪在卫表，可微微似欲出汗，表湿随卫气运行而化为微汗可解。处方：防风汤加减，药用防风、羌活、独活、桂枝、制附片、白术、防己、淫羊藿、当归、赤芍、丹参、甘草、天麻、全蝎、蜈蚣。

《素问·痹证》曰：“寒气胜者为痛痹。”以肢体关节疼痛剧烈为突出表现，寒邪阴凝，易阻滞气血，寒邪侵经络而使气血闭阻，经络不通，不通则痛。痛处不红不热，有冷感，遇寒加剧，痛处固定，舌苔薄白或白腻，脉沉弦或弦紧。治宜痹除散寒通络、祛风除湿，佐温肾壮阳，参补火，所谓热则流通，寒则凝寒，痛则不通，通则不痛。药用附片、淫羊藿、桂枝、姜黄、细辛、白术、肉桂、补骨脂、羌活、独活、威灵仙、甘草。

《素问·痹证》曰：“湿气胜者为着痹。”见关节、筋骨、肌肉重着疼痛，缠绵，顽麻不仁，浮肿，或局部肿胀，舌苔白或白厚而腻，脉滑濡、沉迟。湿性黏腻，病程缠绵，治以祛湿，辅祛风、散寒，参以补脾，盖土旺能胜湿，气足无顽麻。可微微似欲出汗，湿邪化为微汗而解。药用茯苓、薏苡仁、汉防己、白术、苍术、黄芪、独活、羌活、桂枝、制附片、当归、甘草。

《素问·痹论》曰：“其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。”热痹系热毒流注关节；或内有蕴热，复感风寒湿邪日久化热，与热相搏而致。表现为红肿热痛，手不可近，甚则剧痛，痛处喜凉，口干心烦，发热，大便秘结，小便黄赤，舌红，苔黄腻，脉数。治宜清热祛邪、宣痹止痛。药用桑枝、忍冬藤、秦艽、羌活、独活、黄柏、虎杖、地龙、牡丹皮、木瓜、防己、甘草。丁锷教授指出，部分风湿病发病急进，迅速进展，或侵蚀骨质较快，或内传脏腑，热象明显，病势急，病情重，病情顽固，易复发，为热毒内生、痹阻致痹，属热毒痹证，治疗棘手，治宜清热解毒、化瘀通络，攻邪为主，可用白虎桂枝汤加减，甚可通腑泻热等。

瘀血作为病理产物痹阻络脉，不通则痛，缠绵不愈，久痛入络，久痛多瘀，见关节肿胀畸形，痛如针刺，痛有定处，舌质紫黯或见瘀斑，舌下络脉迂曲，脉细涩。治宜理气活血、化瘀通络，药用桃仁、红花、丹参、川芎等，甚至蜈蚣、土鳖虫、炮穿山甲等以搜风剔络、攻逐破瘀，是“治风先治血，血行风自灭”的二层含义所在。

痰湿流注筋骨、肌肉、关节，阻滞气机血行，出现关节肿胀、畸形，肢体麻木、重着，皮下结节，纳呆，舌质胖，苔腻，脉滑等。痰浊是痹证缠绵、反复难愈的重要因素，致病情顽固，病邪深伏，病变广泛，表现复杂，丁锷教授称“顽痹”，多用僵蚕、天麻、制天南星等治疗风痰、老痰、顽痰要药以涤痰燥湿、祛风解痉、散结消肿、散寒疏风、通经行络。脾虚证者，加白术、生晒参、薏苡仁、茯苓皮等益气健脾化湿。

丁锷教授重视辨病论治，如痛风急性期，关节红、肿、热、痛，证属湿热痹阻，治宜清热除湿通络，常用四妙散加减，加萆薢、山慈菇、土茯苓等。现代医学研究证实，此类药可降低血尿酸指标，似西药秋水仙碱作用，无恶心、腹泻等副作用。痛风慢性期，反复发作，痛风石沉积，关节僵硬畸形属痰瘀痹阻证，治宜活血化痰通络，佐虫类药搜邪通络、祛痰散结，常用金毛狗脊、鹿角霜治疗强直性脊柱炎以补肾强脊。

丁锷教授针对痹证“不通则痛”“不荣则痛”，借鉴现代医学观念，创新性地提出中医的对症处理，如滑膜炎充血、渗出、水肿、增生、增厚致关节积液、血管翳的形成，致软骨、骨质破坏，关节畸形，皮下结节，浆膜腔积液等，即“痰瘀痹阻”，采用活血、通络、化痰之品对症治疗，重者加乳香、没药，甚至加穿山甲、全蝎、蜈蚣等；关节、肢体肿胀的病因是“痰、湿、瘀”互结，用大剂量茯苓皮、泽兰、大腹皮、防己、薏苡仁等，重者痰瘀交阻，加用胆南星、三棱、莪术等；麻木、挛急与肝和湿邪有关，肝主筋，筋脉赖肝之阴血濡养，加白芍、伸筋草、僵蚕等祛湿养血柔筋；晨僵与微循环障碍、水液潴留有关，多用活血利水之品，如牛膝、泽兰等。

丁锷教授坚持“中西结合，西学中用，取长补短”的理念，应用现代科学技术，发扬和发挥传统中医的优势，把现代医学的微观检查，作为中医宏观辨证的有益补充，明确疾病中西医诊断，以中医的脏腑、气血、经络理论为指导，现代医学病理变化为基础，辨证病因病机及证型，结合现代医学知识，分析疾病预后，积极借鉴先进的诊治方法，系统、全面、科学的检查、检验、诊断、治疗措施、药理研究等，结合中医辨证论治、理法方药，以提高疗效。类风湿关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮等发病与遗传因素密切相关，丁锷教授认为，与中医先天禀赋、体质因素等相关，体现了中西医观点的一致性。

3 顽痹痰瘀——以通为用

痹证的关键病机是“通则不痛”“痛则不通”，临床上风湿病多血小板升高、凝血机制异常、血管炎、雷诺氏现象、微循环障碍、缺血缺氧、组织病变等，证实中医血瘀存在。丁锷教授深受张子和、李东桓和王清任的思想影响，“以通为要”是痹证的治疗原则，经络流通，营卫气血畅行，关节疏利，痹证可愈，尤其顽痹，多瘀浊、痰湿。丁锷教授据“活血、祛瘀、生新”的理论，提倡正气许可，攻邪为先，擅长攻邪祛实，邪去络通，常用活血化痰、通络止痛法，药用丹参、川芎、乳香、没药、桃仁、红花、全蝎、蜈蚣、僵蚕、薪蛇、制胆南星、半夏等化痰逐瘀搜风之品。川芎为血中之气药，能行气活血，祛风止痛；乳香、没药活血止痛。新病多实宜攻，病程短、病邪浅，常用藤、枝类药祛邪宣通；寒湿痹，用桂枝、海风藤；热痹，用络石藤、忍冬藤。病久不愈，瘀浊阻络，病程长、病位深者，用虫类药以搜剔通络，如僵蚕、蜈蚣、地龙、全蝎等；或大小活络丸调治，以豁痰通痹、破血通络。

痰湿流注经络、关节、四肢而有皮下结节、肿块，常治以二陈汤，药用半夏、茯苓、陈皮、胆南星、白芥子、僵蚕等；久痹肌肉萎缩废用，脉象弱，舌胖质淡，有齿痕，舌苔薄白、白腻或水滑，证属脾虚气亏，常治以四君子汤、参苓白术散，药用黄芪、党参、白术、甘草、茯苓等；病程长，筋骨关节畸形，腰膝酸软，脉沉细无力，两尺弱，或舌红苔少干，脉沉细数，证属肾阳虚或肾阴虚，常治以肾气丸、右归丸、六味地黄丸、左归丸、知柏地黄丸，药用地黄、山药、山茱萸、补骨脂、骨碎补、淫羊藿、肉苁蓉、狗脊、川续断等；肢体经脉麻木、挛急，脉细，舌质淡，肝血虚复又感邪而患痹证，或久痹不已，气虚血亏，常治以四物汤、当归补血汤，药用熟地黄、当归、白芍、川芎、何首乌等，通中有补，补中寓通，攻补兼顾，寒温并用，提高机体抗炎、免疫力、抗变态反应能力。丁锷教授谨守病机，痰瘀存在整个病理过程，故活血化痰、通经活络法贯穿痹证治疗的始终，络通则气血畅，有效减轻关节肿痛、麻木等。丁锷教授辨证、辨病论治，抓住辨证要点，辨瘀血证的虚实寒热属性，分别予活血化瘀、活血养血、益气活血、通络止痛、养血通络、温经通络、温经通窍、驱风通络、攻坚破积、软坚散结等多种治法。丁锷教授不仅辨证使用活血通络中药内服，也善用活血通络中药外敷、熏洗，如“消瘀接骨散”“骨疽拔毒散”“骨关节炎熏洗方”等，气血流通，内外邪随气血运行而解，将活血通络法广泛用于颈椎病、腰椎间盘突出症、强直性脊柱炎、类风湿关节炎、膝骨关节炎、股骨头坏死、外伤等疑难杂病的治疗，如创制的“骨蚀宁”“颈椎活血胶囊”等。丁锷教授用骨蚀宁治疗股骨头坏死以活血和营、攻坚破积，显示骨蚀宁对股骨头坏死有抗炎止痛、改善血运、促进新生骨形成的作用[1-2]。

4 养血荣筋，固本益气——贯穿始终

《济生方·痹证》曰：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”《医学入门》曰：“痹属风寒湿三气侵入而成，然外邪非气血虚则不入。”如素体禀赋不足，卫气营血亏虚，脏腑功能低下，卫外不固，腠理失密，或劳倦内伤，或起居不慎，外邪乘虚而入。丁锷教授强调痹证的根本内因和发病基础是正气不足，即先天禀赋不足，劳累过度或病后、产后体虚；或脏腑亏虚，正气不足为痹证发病先决条件、发病关键，外有风寒湿乘虚入侵，内有脏腑功能失调，即肝虚生风，脾虚生湿，肾虚生寒，内外合邪，本虚标实；日久痰瘀互结，耗气伤血，损及肝肾，致正虚邪恋而迁延复发与难治，经久不愈，故痹证后期虚实夹杂，寒热交错，本虚标实之顽症。血虚气弱，脉络、四肢百骸失濡，气虚血瘀，卫外不固，易感邪侵，经脉闭阻，致血虚痹病，气血日亏而痹疾日甚，见关节肌肉酸痛无力，麻木不仁，屈伸不利，甚筋脉拘急、活动后加剧，神疲乏力，气短自汗，面色苍白，唇甲无华，头晕目眩，舌质淡，苔白，脉沉细等，常见于大病或产褥之后，久痹血虚。

丁锷教授认为，气血亏虚是痹证的重要原因，痹病女性多于男性，经、孕、产、乳等特点，操劳易致女性精血暗耗，卫外不固，风寒湿气乘虚入侵，闭阻脉络致痹，反复发作，又加重气血亏虚。临证要明察虚实，权衡轻重，攻补兼施，扶正祛邪，调补阴阳气血，合理用药。

丹溪“阳有余，阴不足”“气常有余，血常不足”，祛风湿药易燥伤气血。丁锷教授强调：补血补气，补营就是补阴，注重气血阴阳的调理。《医学原理》中载：“如气虚宜四君子为主加减，血虚宜四物为主加减。”“痹证……是以有气虚、血虚、挟风、挟寒、挟湿、挟痰、挟瘀等因不同，治宜益气养血，化痰祛湿行瘀。”祛风利湿散寒、虫类之剂或滥用激素者，如羌防、独活之类，慎用或不用，因其大燥，易暗耗阴精，耗气动血，注意其伤阴之弊，酌加养血滋阴之品，如生地黄、石斛等。注重本虚标实，需标本兼顾，养血调气、扶正祛邪。

丁锷教授强调，治痹切勿疏视补气益血，养营益卫法应贯穿治疗始终，倡导“养血荣筋、固本益气、扶正祛邪”治痹学术思想。若只攻邪，易耗伤气血，致使正虚邪恋而病情加重，常用黄芪桂枝五物汤、玉屏风散、补阳还五汤加减以益气养血，和营之滞，助卫之行，使气血旺盛，经络通畅，则痹自已。女性痹证者，更需养血活血，佐通络除痹。如阴血亏虚者，治宜滋阴补血，佐祛风和络，用四物汤加减，如当归、白芍、生地黄、桑寄生、秦艽、黄精、石斛等；偏气虚者，用黄芪桂枝五物汤加减，如人参、黄芪、白术等。“脾为后天之本，气血生化之源”，治痹时丁锷教授注意加用炒谷芽、炒麦芽以资脾醒胃；年老肾虚者，加滋补肝肾之品，肾阴虚者选用六味地黄汤加减，肾阳虚者宜选附子、狗脊、仙茅、淫羊藿、鹿茸、人参、黄芪类。丁锷教授善用人参、黄芪温补治痹，调补气血，能改善机体状态，增强抗病能力，使正复邪去。

当归内润脏腑，外达肌表补血、行血，谓血中之圣药，有补血活血、化瘀生新、调经止痛、润肠通便的功效，主治血虚、血瘀诸证。丁锷教授用当归四逆汤治疗雷诺现象等，常伍生地黄等养阴生津，制风药燥性，养血祛风、化瘀通络。黄芪用于当归之中，功用尤在益气养血，生血补气固表、补益后天，益营卫之源，使卫气鼓舞而气血畅通。现代研究证实，黄芪有双向免疫调节功能，促进机体代谢，改善心功能，降压保肝，调节血糖，抗菌，抗病毒等作用。黄芪富含硒，也止痛。常配当归、熟地黄、鸡血藤、白芍等益气养血药物。

《医宗金鉴》曰：“调和营卫为本，祛风散邪为末也。”丁锷教授重视调和营卫，补益气血，“以补为通”，祛除痹邪，使正气充沛，营卫气血健旺，阴平阳秘，抵御外邪侵袭，清除体内痰瘀病理产物，防治痹病的发生、发展。丁锷教授用药着重考虑女性的生理特性，更注重调理气血。

5 久病入络——虫类搜剔

久病顽痹，病邪深入经髓，邪留经络，伏着筋骨，痰浊瘀血阻闭脉络，胶着不去，气血凝滞，凝涩不通，非草木之品所能宣达，不投虫蚁疏泄、搜剔络道之品，难以奏效。叶天士“痹经年累月，气血俱伤，化为败瘀凝痰，混处经络，须用虫类搜剔，气可宣通”。唐容川《本草问答》曰：“动物之攻利，尤甚于植物，以其动物之本性能行，而又具有攻性，可通经达络，疏逐搜剔。”严用和《济生方·白虎历节论治》治“诸风挛急，遍身疼痛、游走无定，百药之所不效者”之青龙妙应丸组方为蜈蚣、麝香、白僵蚕、全蝎、地龙、穿山甲、斑蝥、五灵脂、草乌、没药、乳香，虫类药占大多数。

丁锷教授指出，痰瘀胶固为顽痹的病理关键，虫类药可温阳、涤痰、活血治之，尤其治疗顽痹。虫类药以钻透行走攻窜为长，搜剔窜透，入骨剔风、活血散结，破血逐瘀力强，祛湿化痰，起沉疴，能逐顽痰，使浊去凝开，气通血和，经行络畅，深伏之邪除，滞去而正复。虫类药在痹病的治疗中发挥着不可替代的作用[3]，常选全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙、乌梢蛇、穿山甲、水蛭等以搜风剔络，破瘀散结消癥，祛湿化痰，息风止痉，通络定痛，每获良效。

丁锷教授认为，虫类药有“攻补兼施”的双重作用，临证时灵活辨证候不同，如辨兼挟痰瘀、寒热、肝肾气血亏损不同等，选适宜的虫类药。痹证初期气滞血瘀，选祛风通络、止痉定痛之品；日久痰瘀痹阻，选荡涤瘀浊、搜剔窜透之药；后期肝肾亏虚，选血肉有情之品；关节屈伸不利，络脉不通而痛，用蛇类药以搜风通络止痛；偏于热者，加地龙、僵蚕清热通络祛风等；挟瘀积，重用蜈蚣、土鳖虫、穿山甲，佐用红花；挟痰，重用僵蚕、天南星；偏于湿、关节僵肿变形者，加蜂房；热毒瘀结者，用山羊角、地龙、水蛭等；肝肾不足，重用紫河车；各种痹证，均可用乌梢蛇。据病变部位不同，病在腰脊者，合用土鳖虫行瘀通督；病在项背腰脊、腰腹、肩背以上痹痛者，加露蜂房；腰以下痛者，加穿山甲；项背强直而痛、驼背者，用鹿角片壮肾通督；关节红肿热痛者，用羚羊角粉；关节疼痛剧烈者，用蜈蚣搜风定痛；关节僵肿、变形者，用僵蚕透节消肿。

丁锷教授不拘泥于古人“虫蚁之品，不可早用，免致引邪深入”之说，虫类药祛风强劲，力强专攻，邪去易净，痹病早中期稍佐少量虫药反可“截断扭转”，阻止病邪深入血络，变生他患。虫类药含有丰富的氨基酸和微量元素，特别是新鲜药物，含有大量生物活性物质，有消肿止痛，减轻关节滑膜炎症，修复软骨细胞增生，调节机体免疫功能，补益强壮的作用。虫类药不但能改善血小板聚集，还具有较强的调节免疫功能，并且具有消肿镇痛、修复软骨细胞增生等功效，能够减轻病变关节滑膜组织炎症和胶原纤维沉着[4]。

丁锷教授临证时喜用蜈蚣、地龙、水蛭、土鳖虫，咸寒入血，破瘀血而不伤新血，主入血分而不损气分。丁锷教授提醒虫类药药性峻猛，价格昂贵，有效成分多不易溶于水，煎剂疗效不及丸散剂。若入煎剂，影响疗效，浪费药材，用量宜大，所以研细末吞、冲服或入丸散剂为好。虫类药多温燥，易耗气伤胃，破气耗血伤阴，甚至有毒，应适当配伍固护胃气、补气药，如当归、白芍、生地黄、熟地黄、川续断、杜仲、龟板等养血滋阴之品以制其温燥偏胜之性，使之燥而不伤，滋而不腻，相得益彰；虫类药为动物异体蛋白，易致过敏，应从小剂量开始使用，用量不宜过大，蜈蚣一般用量为5～8 g，水蛭一般用量为6～9 g，土鳖虫一般用量为10 g。对体弱老幼、过敏体质者、孕妇、伴活动性出血者禁用。应中病即止，不可过量久服。参考现代研究，因人而异、辨证论治使用虫类药，充分发挥虫类药透骨搜风、破血化瘀、解痉止痛等功效，确能逐顽痹起沉疴，祛邪而不伤正。

因为虫类药物有一定的不良反应，一些患者耐受较差，或者疗效不明显，所以一些医家很少用这类药物或者用量较小。而丁锷教授喜用虫类药，从小剂量开始，以研细末吞服为主要服用方法，并严禁体弱老幼、过敏体质者、孕妇、伴活动性出血者服用。

6 引经报使直达病所

病有所在，药有归经。丁锷教授以经络理论为依据，据疼痛、麻木部位，循行经络，运用中药归经属性，选相宜的药物作引经药，引导药物直达病所，引经报使，事半功倍。

丁锷教授治全身痹痛用羌活、独活、鸡血藤。肩臂痛者，加天仙藤、白芷、片姜黄；颈项痛，加葛根、羌活、片姜黄、藁本、白芷；腰脊疼痛者，用桑寄生、狗脊、杜仲、川续断、鹿角霜补益肝肾，强腰膝；膝踝跟等下肢疼痛者，用牛膝、独活、木瓜、萆薢、防己、五加皮、桑寄生、黄柏；指趾等小关节疼痛者，加威灵仙、松节、丝瓜络；两膝关节肿胀、积液者，用土茯苓、车前子、木瓜、薏苡仁、萆薢、猫爪草；热痹者，用桑枝、忍冬藤、土贝母、威灵仙。

《本草汇言》云：“凡藤蔓之属，藤枝攀绕，性能多变，皆可通经入络。”丁锷教授善用藤、枝类药，治病又引经，性轻灵，藤能入络，络能通脉，通经活络，通利关节而达四肢，祛风通络，行血止痛，消炎，善治经脉拘挛等，如鸡血藤、络石藤、忍冬藤、青风藤、海风藤、雷公藤、桂枝、桑枝等舒经通络，似虫类药；但作用和缓，缓攻除痹而不伤正。

桂枝有消炎镇痛、抗过敏、抗变态反应、扩张血管的作用。丁锷教授认为，桂枝有温通之功，可祛风散寒，温经除湿定痛，适用所有痹证，尤其阳气不足，风寒湿邪凝滞筋脉之风寒湿证，有良效。

雷公藤祛风除湿，通络止痛，解毒消肿，有抗炎镇痛、免疫调节、改善微循环、抗组织肿胀的等功效，能够降低滑膜细胞过度增殖。丁锷教授提醒其毒副作用大，用量宜控制在10 g，偶用至12～15 g；用时去其皮、根等毒性强的部分入药；掌握正确煎煮方法，需先煎或蒸煮30～60 min入药；合黄芪、当归、白芍、生地黄等甘缓之品去其毒性；避免年老体弱、儿童、有生育要求、造血肝肾胃功能异常者等使用，监测血常规、肝肾功能。

中医讲究药引，丁锷教授每方必用引经药物，直达病所，引经报使，事半功倍。

7 巧伍妙遣——善用药对

丁锷教授善于合理配伍药对，发挥协同疗效。注重治风理血，宣痹定痛，常用黄芪配当归以养血祛风。黄芪甘温，善补元气，气足则血旺，血旺则气行，荣筋骨；当归甘平柔润，长于补血活血。《得宜本草》曰：“黄芪得当归能活血。”两者相使为用，阳生阴长，气通血和，祛风润燥，增强机体免疫力，善治气虚血滞，筋脉失养者之痹证。

防己配伍黄芪。防己祛风除湿行水；黄芪益卫利水祛湿，用于风湿，脉浮身重，汗出恶风。如防己黄芪汤，黄芪主升，防己主降，两味组合，升降调和，除湿祛邪不伤正，固表不留邪。

桂枝配伍芍药。桂枝通阳调卫，芍药敛阴和营，桂芍配伍调和营卫，通阳除湿止痛。桂芍常与黄芪配伍，治疗血痹证见身体不仁和风痹等。

桂枝配伍知母。桂枝走气分外散风寒以通阳化湿，入血分温通血脉以除寒开痹，扶阳之中助解表，散寒之中护阳气；知母甘以润燥和阴，苦寒以燥湿清热；桂枝得知母之寒润，利血通脉而不致辛温伤津动血；知母得桂枝之辛温香燥，能养阴清热而不致碍脾生湿，滞塞脉道。寒温相济，动静相宜，用于风寒湿外袭、入里化热、虚实夹杂之痹证。

芍药配伍甘草。芍药性敛，芍草两药相合，止痛之力倍增，是仲景缓急止痛的基础药对。

姜黄配伍桑枝。姜黄破血行气，通经止痛，用于风湿肩臂疼痛、跌仆肿痛、胸胁刺痛、闭经、癥瘕等；桑枝祛风湿，利关节，行水气，治风寒湿痹，四肢拘挛，脚气浮肿，肌体风痒。两者相配祛风湿、通经络更甚，治疗上肢风寒痹痛颇佳。

羌活配伍独活。一上一下，直通督脉、足太阳膀胱经，共奏疏风散寒、除湿通痹、活络止痛，治风邪所致之项背拘急、全身疼痛尤良。

萆薢配伍土茯苓。萆薢善利湿浊，舒筋络；土茯苓解毒，除湿，利关节，健胃。丁锷教授认为，痛风性关节炎系浊瘀毒、脂膏痹阻，喜两药合用清利湿热蕴毒，降低血尿酸，迅速缓解症状。

地龙配伍僵蚕。地龙性善走窜，善通络止痛，利湿清热，除风湿痰结；僵蚕祛风解痉，化痰散结，善搜风通络。僵蚕气味俱薄，体轻而浮，两者一升一降，舒经通络止痛。

蜈蚣配伍全蝎。蜈蚣通络散结；全蝎走窜力强，能搜尽一身风邪，通络逐瘀，引诸药达病所，顽痹之要药。两者相须为用，搜剔经络，既外达经络，又内走筋骨，祛风通络，止痛，解毒散结消肿，善治关节疼痛难忍等各种痹病。

全蝎配伍土鳖虫。全蝎祛风镇痉，通络止痛、攻毒散结；土鳖虫续筋骨，破瘀血。两药合用能减轻关节痹痛。

土鳖虫配伍穿山甲。均活血祛瘀力强，破血消癥，用于痹证日久、瘀血阻络而致的关节肿痛，痛有定处者。

当归配伍鸡血藤。两者配伍既养血补血，又活血行血，舒筋活络，补血而不滋腻，活血而不伤气，治血虚不养筋、血瘀的经脉不畅、络脉不和痹证。

海风藤配伍络石藤。海风藤祛风湿，通经络，活气血而止风湿痹痛；络石藤宣风通络，凉血消肿。两者茎枝入药，寒热平调，祛湿除风、消肿止痛力增强，通经络更祛风。

骨碎补配伍补骨脂。骨碎补温肾壮督，强筋健骨培本，改善骨代谢，延缓关节软骨退变，抑制新骨增生，补骨脂，《本草经疏》曰：“能暖水脏，生阳，壮火益土之要药。”丁锷教授常用骨碎补、补骨脂修复骨质，防止骨质侵蚀。

制南星配伍白芥子。制南星专走经络，善止骨痛，为开结闭、散风痰之良药；白芥子辛散温通，入经络，搜剔痰结，《开宝本草》曰：“谓其治湿痹不仁，骨节疼痛。”两药相伍，可化瘀通络，祛瘀定痛，搜剔经隧骨骱中之痰瘀，肿痛可止。

苍术配伍黄柏。两者曰二妙散，一温一寒，相互为用，清热燥湿，消肿止痛、除湿止带之效增强，用于湿热下注、筋骨疼痛、足膝红肿热痛，或下肢萎软无力，或湿热带下、下部湿疮诸症。

泽兰配伍泽泻，活血利水消肿；萆薢渗湿与苍术燥湿配伍，治疗关节肿痛效佳；寒痹，寒盛者肉桂、制附片并用，须甘草同煎，去其毒存其效，配伍白芍或生地黄，甘寒滋养阴血，除辛温或燥烈之品伤阴耗血之弊，生地黄量偏大30 g左右，配制附片、肉桂、桂枝温经散寒，祛痹止痛，各取其功，相互制约，相得益彰；僵蚕、广地龙、土鳖虫三药为对，土鳖虫性平和而不燥，活血通络而不伤正；痛重者加制乳香、制没药以强力行气活血，活血定痛。

药对运用，相得益彰，丁锷教授的经验药对运用起来可谓简、便、廉、效。

8 内外合治，妙用散剂——透邪除痹

人体是统一整体，经络是人体气血运行的通道，联络脏腑形体官窍，外用药物由肌肤孔窍吸收，通过经络的运行以达五脏六腑、四肢百骸，内病外治。明·徐大椿《医学源流论·薄贴论》曰：“汤药不足尽病，人之疾病，由外入内，其流行于经络脏腑，必服药乃驱之，若其病既有定所，或攻而散之，较服药尤有力。”中医外治法弥补内治法的不足，外用药物性味辛温香窜，舒筋活血止痛，直接对病灶发挥作用，透痹转气、通经活络、祛邪外出，减少内服药物的胃肠、肝肾、血液等副作用。丁锷教授以辨证论治为原则，选择多种方法治疗痹证，除中药汤剂、散剂等内服，善用中药熏洗、敷贴、外搽、手法整复、敲打患处、功能锻炼、心理等综合疗法等，改善局部血液循环，缓解临床症状，提高疗效。丁锷教授指出，内治法可补虚调理、调节脏腑功能，以祛邪消肿，活血通络。外治法选辛、芳香、窜透、温热、活血化瘀力强、有温通功效的药物，便于透皮、疏通经络、迅速松解关节粘连，解除肌肉痉挛，改善骨内微循环，降低骨内压，有效地消除关节囊和滑膜炎症，重新修复软骨等；但要注意外治药物温度、使用时间等，避免皮肤过敏、创口等。

《理瀹骈文》曰：“枢也，在中兼表里者也，可转运阴阳之气也，可折五郁之气而资化源……营卫气通，九窍皆顺，并达于揍理，行于四肢也。”通过中药的熏洗热疗，疏通腠理，以温热刺激，引起皮肤和患部的血管扩张，药物以离子状态渗入皮肤，消除炎症物质，修复关节软骨及其周围软组织，缓解疼痛、消除肿胀。丁锷[5]教授认为，膝骨关节炎、髌骨软化症以肝脾肾亏虚为本，风寒湿瘀痹阻为标，寒痹证为先为多，年老退变逆转不易，急者治其标。治疗除辨证用药内服外，白天患膝熏洗、夜间用消瘀接骨散等外敷局部，达通络止痛之功，使关节面血供充足，利于康复。

“新邪宜急散，宿邪宜缓攻”，丁锷教授擅长散剂的内服与外用治疗顽疾。如将虫类药入散剂，意为缓攻，扶正祛邪，便于携带，服用方便，持续运用，节省药材。如自拟“脊舒散”每次5 g，每日2次，治疗强直性脊柱炎。该药由经验方“强脊舒”化裁[6]，以养血逐瘀，宣通筋络，温化瘀浊，适用于强直性脊柱炎急性期缓解后的腰背僵痛绵绵的肾虚寒湿证。龙马穿山散化瘀散结，攻坚活络，透达关节，治疗脊髓性颈椎病、肢体瘫痪、中风后遗症肢节僵、硬、痛、麻。治疗腰椎间盘突出症的腰突散1号和腰突散2号以行气活血、疏通经络、破积散结为主。待剧痛减轻，瘀积减退，改服腰突散2号。腰突散2号由1号方水蛭加肉桂，虽一味之差，方义迥然。腰突散1号方以水蛭为君药，破积为主；2号方以肉桂为君药，旨在温血化瘀。又如治疗股骨头坏死早期硬化的骨蚀宁1号散剂能活血通络，攻坚破积，需长期服用，1年为1个疗程。当硬化囊变吸收，硬化密度、囊变变清晰后，病情演变至修复期，改服骨蚀2号散剂活血补肾。

丁锷教授同时善于外用散剂，如自拟骨疽拔毒散，由白矾、芒硝、生天南星、冰片共研细末，饴糖或蜂蜜调膏，外敷患处，以止痛消肿，拔毒除湿，主治骨髓炎、化脓性关节炎、关节积液，可吸收关节积液、缓解疼痛。消瘀接骨散，由花椒、荜茇、五加皮、白芷、天南星、肉桂、丁香、乳香、没药、血竭、姜黄、冰片组成，共研细末，饴糖或蜂蜜调膏，外敷局部，以消瘀退肿，止痛接骨，主治软组织损伤、骨折、关节风寒湿痹痛。花椒、荜拨、五加皮、白芷、天南星温经散结；乳香、没药、血竭、姜黄活血祛瘀；肉桂、丁香、冰片辛香温窜，导诸药透皮入络，合用外敷可行血解凝，消瘀退肿止痛，改善血运，有利于骨痂生长。丁桂消痛散，由丁香、肉桂、生南星、芒硝、白矾，樟脑组成，以消肿止痛。

丁锷教授常中药内服、外用相结合，相得益彰，价格低廉，副作用少。外用药一大特点是可直达病灶，缓解症状，可谓急则治其标；但又不只是在治标，因为外用药物渗入皮表，可以改善血液循环、津液循环等，使病灶、病理反应逐渐恢复正常。内服又达到了全身调理。两者共同作用，充分体现了中医特色和适宜技术的优势。

9 滞痼顽疾，详辨审证——固正气，护脾胃

痹证日久，反复发作，耗气伤血，损及脏腑，瘀血痰浊痹阻络脉，致关节肿大、畸形、僵硬、屈伸不利等正虚邪恋、滞痼顽痹的严重证候，错综复杂，缠绵难愈，痹及脏腑，危及生命，治疗颇棘手。丁锷教授指出，应遵中医整体观辨证论治，严格审形认证，辨明寒热虚实及瘀血痰浊的有无、偏向，灵活掌握标本主次，祛邪不忘扶正，标本兼顾，注意调理脏腑气血，始能力挽沉疴，正气许可，以通为用，或以补为通等。同时要注意病邪性质的转化，如“邪郁化热”“湿浊化燥”等，密切结合自然环境变化，宜相天时，审地利，观风气，顾体质，知常达变，合理用药，多法兼施，补气血、益肾元、化瘀血、祛痰浊、搜风剔络等联用。

丁锷教授治疗顽疾痹证，见肢体关节疼痛重着，麻木者，风痰顽痹，用制天南星加苍术、天麻、僵蚕，制天南星涤痰燥湿、祛风解痉、散寒通络、消肿散结，为风痰、顽痰、老痰要药，用之涤痰祛风、蠲痹活络，痰湿可除，顽痹可控；痰浊兼脾虚者，加白术、薏苡仁、白参以健脾化痰；关节强直变形舌暗甚或有瘀斑、瘀点者，用丹参、川芎、桃仁、红花及藤类药以活血化瘀、通络止痛；如正气可，加三棱、莪术、蜈蚣、全蝎等以活血破血、搜剔通络；关节肿胀、积液者，加防己、萆薢、大腹皮、茯苓皮、薏苡仁、泽泻利湿消肿止痛；寒象明显者，加肉桂、桂枝、细辛等温经散寒；郁久化热或热痹者，加蒲公英、忍冬藤、黄柏等清热解毒通络；热痰者，加海蛤壳、浙贝母等清化痰热、软坚散结。丁锷教授强调：治疗滞痼顽疾，须时刻固护正气，以补为通，常用黄芪、当归、白条参等益气养血、扶正祛邪，使营卫气血调和、通利，阴平阳秘，正气存内，邪不可干。

年老体弱痹久者常脾肾亏虚，治疗切记补肾强筋，《景岳全书》曰：“凡欲治病者，须常顾胃气，胃气无损，诸可无虑。”脾胃为水谷之海，气血化生之源。胃为阳明，易受克伐损伤。饮食失节、思虑过度，或久服抗风湿药物等，易脾胃受损，不能腐熟水谷、运化精微。脾虚不能统血，气虚无力推动血行，变生内湿、血瘀、痰瘀等病理产物留滞于肢体关节而发生痹证。且营卫气血生化乏源，正虚无力御邪，易感邪不愈，日趋严重。李东垣提出：“内伤睥胃，百病由生。”丁锷教授除重视益气养血治痹外，还主张用药平和顾护脾胃，勿使克伐伤正，培补正气，抵御外邪，常伍补脾、益气、护胃之品，如黄芪、党参、茯苓、薏苡仁、炒麦芽、炒谷芽等，以加强饮食调摄，避免过食肥甘、生冷寒凉、辛辣发物，嗜酒等，嘱饭后服药，必要时也用制酸、胃黏膜保护西药。

《黄帝内经》曰：“上工治未病。”“三分治，七分养。”丁锷教授从“天人合一、整体观念”出发，注重痹证的预防、生活调摄，加强痹病的健康教育宣传工作，强调适度体育锻炼以增强机体的免疫力和抵抗力，防止病邪侵犯。尤其是早期康复功能锻炼，对改善血液循环，预防肌肉萎缩及组织的纤维性粘连机能障碍，缓解疼痛，恢复患者关节功能，控制病情的发展，防止、减轻残疾，提高患者生活质量等有重要意义。同时加强身心的整体治疗，防治情志过极，使其肝气调达，气机畅通，树立患者战胜疾病信心，对疾病的早日康复也很关键。

10 参考文献

[1] 周正新，孙志涛，丁锷.骨蚀宁胶囊对激素性股骨头坏死患者凝血机制的影响[J].中医正骨，2013，25（3）：31-34.

[2] 白良川，李保泉，丁锷，等.骨蚀宁对激素性股骨头坏死家兔局部rBF、TNF及显微结构的影响[J].安徽中医学院学报，2005，24（6）：22-26.

[3] 梁亚奇.痹证名医秘验绝技[M].北京：人民军医出版社，2005：154.

[4] 朱良春.益肾壮督治其本，虫蚁搜剔治其标[J].江苏中医药，2008，40（1）：2-3.

[5] 唐昆，谌曦，刘健，等.丁锷教授论治膝骨关节炎的学术特点[J].中医药临床杂志，2015，27（5）：628-629.

[6] 谌曦，唐昆，周正新，等.丁锷教授论治强直性脊柱炎的学术特点[J].中医药临床杂志，2014，26（5）：450-451.