强直性脊柱炎临床早期诊断与治疗的研究现状

梁保安　王胜利　陈朝辉　郭庆功

【摘 要】 强直性脊柱炎是一种慢性疾病过程，涉及多个系统，早期症状不典型，容易造成漏诊，临床中早期诊断较为困难，给患者造成不必要的负担。掌握好强直性脊柱炎的X线、CT、MRI的早期影像学表现，以及早期的临床表现和体征对诊断至关重要。早期采用药物干预，能够延缓患者的病情发展。

【关键词】 脊柱炎，强直性；早期诊断；CT；MRI；药物干预

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）好发于青年人群，疾病过程呈慢性发展[1]，常常导致肢体功能障碍，丧失劳动能力，严重影响生活质量[2]。有关文献报道，AS患者在开始出现症状的10年内，脊柱的运动功能大部分丧失[3]。本病首先侵犯骶髂关节，逐步累及腰椎、胸椎、颈椎，最终导致脊柱僵硬活动受限，临床主要表现为腰背部疼痛、僵硬、活动度受限、外周关节炎等[4]。随着治疗手段的不断改进，目前治疗目的不再是单纯的缓解症状，而是阻止疾病进展[5]。有报道称，在AS病程中组织结构轻度异常或者没有破坏的情况下，才能取得良好的临床治疗效果[6-7]。AS传统的治疗药物主要有非甾体抗炎药（NSAIDs）、改善病情抗风湿药（DMARDs）、糖皮质激素3种。临床中NSAIDs是主要药物，NSAIDs不仅能缓解症状，同时也能控制病情进展[8-9]；柳氮磺吡啶是目前唯一推荐的DMARDs，仅控制AS的外周症状；糖皮质激素是控制自身免疫炎症的传统药物，但在治疗AS时仅用于局部封闭治疗。临床中早期发现AS的症状和体征至关重要，早期干预是AS治疗的关键。现将AS的诊断思路和治疗综述如下。

1 AS的骶髂关节影像表现

1.1 X线表现 AS的病理学变化主要是非特异性滑膜炎和附着点炎，而骶髂关节是本病侵犯最早、最敏感的部位，影像学最早能发现这一部位需要行MRI检查。X线早期表现为骶髂关节软骨下出现骨硬化，关节间隙不规则、变宽；随着病情的发展，后期出现关节间隙模糊、糜烂、毛糙。一般情况下AS的X线典型表现出现在患者发病数月至数年后，所以临床中诊断AS不能仅靠X线，否则易导致AS的误诊，增加患者的残疾率。

1.2 CT表现 CT检查具有较高的密度和空间分辨率，而临床中使用的多层螺旋CT，分辨率更高，扫描层次更薄，能比X线检查更清楚地显示骶髂关节的病变，能评估较为复杂的骶髂关节面的改变[10]，对AS病变程度的分级、临床用药及疗效评价具有指导意义。关节改变过程是关节糜烂、增生、硬化，随着病情的发展，骶髂关节间隙变窄、融合。CT影像学检查能准确地发现解剖学改变，还能早期发现骶髂关节的关节下骨质病理生理学变化，故能早期发现骶髂关节的病变[11]，也是临床中AS病变分级的常用检查方法，但是CT对关节软骨、骨髓水肿的敏感性不如MRI。

1.3 MRI表现 MRI可直接显示软骨异常，AS早期累及骶髂关节前下滑膜部，一开始为滑膜的炎性反应，形成肉芽组织增生造成关节面破坏。MRI对骶髂关节的炎性改变更为敏感，能较早发现骨髓是否有水肿、软骨的病变程度，可作为早期诊断方法[12-13]。髂骨骨髓水肿后随着疾病病理发展出现软骨的炎性改变[14]，关节周围骨髓水肿在影像学表现为T1W1低信号、T2W1高信号区，所以2009年ASAS/类风湿关节炎临床试验疗效评估标准明确提出MRI诊断骶髂关节炎的标准仅包括骨髓呈水肿征象[15]。

MRI与DR、CT相比具有无辐射、多平面成像的优点，特别是对关节软骨的显影更为敏感，能够发现关节软骨发生形态学改变之前的迹象，所以临床中MRI用于早期诊断骶髂关节区是否存在炎性改变[16]，提高早期诊断的敏感性；但对骨皮质侵蚀、缺损、硬化及骶髂关节炎分级方面的敏感性较差，不如CT。X线片上重叠多，不易显示微小病变，不利于疾病的早期诊断。CT在显示诊断AS的细小改变如轻度的骨质硬化、模糊、侵蚀、不对称更加确定，更利于临床早期确诊。

2 AS误诊原因

AS发病隐匿，涉及多系统，诊断往往比较困难，有关研究显示误诊率达65%～76%[17]，主要与风湿性关节炎、痛风、腰椎间盘突出症等疾病相鉴别。AS病程较长，最终使得整个脊柱韧带完全骨化，形成骨桥导致脊椎关节强直，并且病情不能逆转，致残率极高，患者在生活和工作中痛苦较大，大多患者一经发现就已经到中晚期，所以对AS早确诊和正确的治疗至关重要。

2.1 对AS的概念认识不清 ①部分临床专科医师对AS的概念模糊，AS患者被误认为风湿性关节炎给予治疗[18]，部分患者出现腰背僵硬感，脊柱活动受限时仍不考虑AS，甚至头脑中没有AS这一概念[19]，患者出现晨僵、活动后缓解、休息后缓解的典型特征，而被误认为腰间盘突出症、腰肌劳损等劳损、损伤性疾病[20]，说明部分临床医师对AS的概念、临床表现等基本理论知识缺乏。②影像学医师不了解AS疾病的临床表现及诊断，只管做检查不重视问诊，对AS的警惕性不高是误诊的主要原因，部分患者骶髂关节面已经出现AS的病理改变，还误认为正常或骨质增生性改变。

2.2 对AS外周关节及关节外的表现认识不清

许多AS患者出现踝关节痛，所以常按照风湿性关节炎或类风湿关节炎治疗，有关文献报道，AS患者外周关节受累占72.6%。关节外病理改变主要以肌腱或韧带附着点的无菌性炎症为首发症状，越年轻的患者表现越明显，这一比例约占29.9%，表现为不对称大关节疼痛、低热、多汗，容易被误诊为类风湿关节炎、关节结核等[21]。AS诊断标准中的临床指标主要是脊柱症状，脊柱强直，活动度受限，往往对AS的外周关节表现不够重视。AS是以中轴关节慢性炎症为主要表现的慢性、进展性风湿性疾病，临床中引起脊柱与骶骼关节强直；但关节外的组织病变也不少见，主要包括眼、心血管、肾、肺、神经、肌肉等。眼睛的表现主要是急性前葡萄膜炎。有关研究资料显示，AS肺部损伤多见于疾病晚期，可出现肺上叶纤维化，不同程度肺实质破坏，伴反复发作的肺炎或胸膜炎。AS的关节外表现主要累及的脏器就是肾脏，Mathur等[22]研究资料显示，AS患者的肾脏病变率可高达35%，并且同时可以发现慢性前列腺炎，Van den Bosch等[23]研究也证实了这一表现。另外骨矿盐丢失、贫血、发热也是常见的关节外表现。Momeni等[24]报道，AS患者脊柱压缩性骨折出现的机率高于股骨的骨质疏松，应该引起临床医生的重视。

3 AS的诊断

AS的病理标志主要是骶髂关节炎，是最早的病理表现之一，炎症可能自骨髓开始[25]，其中炎性滑膜中存在大量细胞因子，促进破骨细胞的分化和成熟，导致骨质遭受破坏[26-27]。AS主要症状是腰骶部、骶髂关节疼痛，弯腰时疼痛加重，具体疼痛部位定位模糊，开始可为单侧或间歇性，逐渐变为持续性，同时伴腰部僵硬和疼痛，夜间常痛醒。骶髂关节属于微动关节，炎症的早期体征不多，只有骶髂关节活动时出现疼痛，直腿抬高试验、“4”字试验、骨盆分离、挤压试验等阳性。AS诊断标准：发病年龄 < 45岁、腰背痛 > 3个月。中轴型脊柱关节炎（SpA）的标准：①炎性背痛；②关节炎；③起止点炎（跟腱）；④眼葡萄膜炎；⑤指（趾）炎；⑥银屑病；⑦克罗恩病，溃疡性结肠炎；⑧对NSAIDs反应良好；⑨SpA家族史；⑩HLA-B27阳性、CRP升高。AS的影像学表现：①MRI提示骶髂关节活动性（急性）炎症，高度提示与SpA相关的骶髂关节炎；②明确的骶髂关节炎影像学改变。

4 AS的药物治疗

4.1 NSAIDs NSAIDs作为临床一线药物，能够迅速改善患者晨僵和腰背疼痛，消除关节肿胀。NSAIDs机制是抑制COX活性来阻止前列腺素（PGs）合成产生抗炎作用。Wander等[28]对215例AS患者对照试验研究结果证实，坚持使用NSAIDs可延缓患者的脊柱影像学进展。由于NSAIDs副作用较大，所以患者难以坚持长期服药。Braun等[29]研究发现，NSAIDs药物服用2周后才能发挥最大疗效，所以评估NSAIDs是否有效应持续服用2周[30]。

4.2 肿瘤坏死因子抑制剂（TNFi） TNFi治疗AS主要包括依那西普、英夫利西单抗和阿达木单抗，使用TNFi治疗AS一定要符合AS的诊断标准，并且已经口服2种以上NSAIDs 4周临床无效。TNFi治疗AS的疗效需要用药12周后才能进行评估。其中柳氮磺吡啶使用比例为12%～57%，能够缓解AS患者外周关节症状。在国内沙利度胺价格低廉，并且可作为TNFi的替代药物使用。有关文献报道，长时间采用TNFi治疗AS可抑制新生骨形成，延缓AS患者影像学进展，起到保护效应[31-32]。

4.3 中医药 中医药对AS的治疗简单、方便、不良反应小，剂型多样化，有内服，有外用，同时取得了可靠的疗效。中药内服是治疗AS的主要方法，成药主要有片剂、丸剂、胶囊剂等，满足了不同患者的需求。娄多峰[33]常用成药丸剂治疗AS，以滋补肝肾，祛风除湿，活血通络，用于肾阴虚型AS等骨痹。焦树德[34]认为，AS肾虚督寒，治以补肾强督为主，所以创立了治疗AS最基本的方药——补肾强督治尪汤。中药外用治疗主要有中药穴位贴敷、熏蒸、熏洗疗法、中药灸法等。林昌松等[35]采用复方南星止痛膏治疗AS与吡罗昔康贴片外贴临床疗效相比，前者有效率可达90%。中医药对AS的治疗剂型较多，疗效肯定，副作用较少，多种药物联合治疗，内服加外用，疗效较满意。

5 小 结

AS早期发病多隐匿，年轻人较多见，以腰背部痛及外周关节起病，骶髂关节的MRI有助于早期诊断；但早期影像学改变没有专门的诊断金标

准，容易漏诊及误诊。因此出现腰背痛、肌腱附着点痛、臀部疼痛的患者，均应积极检查以明确诊断，争取早诊断、早治疗以减轻损害。

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收稿日期：2016-02-04；修回日期：2016-04-13