可植入接触镜植入术中不同虹膜周边切除术式对角膜内皮细胞的影响

肖紫云　张茂菊　李拓



·临床研究·

可植入接触镜植入术中不同虹膜周边切除术式对角膜内皮细胞的影响

肖紫云张茂菊李拓

【摘要】目的观察在可植入接触镜(ICL)植入术时采用不同的虹膜周边切除方式对角膜内皮的影响。方法按虹膜周边切除方式不同将于我院行ICL植入术的病例分为术前激光虹膜周边切除组与术中虹膜周边切除组。角膜内皮镜下观察2组不同时间点角膜内皮情况，并进行统计学分析。结果术前激光虹膜周边切除组行激光术后1周、ICL植入术后1周及1个月时，角膜内皮细胞密度与六边形细胞百分比较术前下降，最大细胞面积与平均细胞面积较术前升高，具有统计学意义；术后3个月时，角膜内皮的各项变化均不具有统计学意义；术中虹膜周边切除组在术后1周、1个月及3个月时，角膜内皮的各项变化均不具有统计学意义；在术后1周时，术中虹膜周边切除组角膜内皮细胞膜密度与六边形细胞百分比较术前激光周边虹膜切除组高，最大细胞面积与平均细胞面积较术前激光周边虹膜切除组小，具有统计学意义。结论术前激光周边虹膜切除后行ICL植入，在早期对角膜内皮细胞有一定的影响，3个月后基本恢复；ICL植入术中行虹膜周边切除对角膜内皮的影响不具有统计学意义。(中国眼耳鼻喉科杂志，2016，16：92-95)

【关键词】可植入接触镜；激光，虹膜周边切除；角膜内皮

可植入接触镜(implantable contact lens, ICL)及散光型ICL(Toric ICL, TICL)植入是目前已经公认的一种矫正屈光不正的有效方法。越来越多的临床研究报道，其在高度近视尤其是超高度近视、角膜厚度偏薄的高度近视、屈光参差、高度散光等患者的治疗中取得了理想的效果，是一种安全、有效、微创的屈光不正矫正方法[1-3]。在目前ICL植入中，需常规选择术前激光虹膜周边切除或术中行虹膜周边切除，以避免瞳孔阻滞的发生。本文分析采用2种不同虹膜周边切除方式进行ICL植入对角膜内皮产生的影响。

1资料与方法

1.1资料将2013年12月～2014年12月于我院行ICL及TICL的病例资料进行统计，共44例(84眼)，其中女性25例(48眼)、男性19例(36眼)；年龄18～46岁，平均26.5岁。术前屈光度(散光晶状体折合为等效球镜)为-6.5～-17.5 D,平均-11.4 D，术前屈光状态稳定1年以上。术前角膜内皮细胞计数均在2 500个/mm2以上，前房深度>2.8 mm。术前超声生物显微镜(ultrasound biomicroscopy，UBM)确认房角均为开角，无周边浅前房。三面镜下检查眼底，变性区予以视网膜局部光凝，并排除其他眼部疾病。ICL或TICL为瑞士STAAR公司生产的V4植入式胶原镜。术前激光周边虹膜切除组21例(42眼)，术中虹膜周边切除组23例(42眼)，2组一般情况及术前资料经统计学分析显示差异无统计学意义。

1.2方法将完善术前检查的患者分2组：术前激光周边虹膜切除组和术中周边虹膜切除组。术前检查、准备、手术操作及术后检查、随访均为同一人完成。具体操作方法如下。

术前激光周边虹膜切除组：①术前7～10 d，行10:30和1:30的中周边部激光虹膜周切。采用蔡司532倍频激光治疗仪，调整激光参数：功率100～120 mW，光斑直径200 μm，曝光时间0.2～0.3 s，360°环形光凝一处目标位置。联合蔡司Nd∶YAG激光器，能量设置4.5～5.0 mJ，脉冲1～2个，射击8～10次，形成大小为0.8～1.0 mm的周切孔。同法行另一处的虹膜周边切除。②激光打孔术后予以普拉洛芬滴眼液、左氧氟沙星滴眼液滴眼，并予以卡替洛尔滴眼液滴眼3 d。③ICL或TICL术前2 h常规结膜囊冲洗，术前30 min行复方托比卡胺滴眼液散瞳至8 mm；行TICL植入患者，术前在裂隙灯下于0°及180°方位及需要旋转度数的方位行角膜缘浅划痕标记。④术中采用颞侧3点或9点3.2 mm透明角膜隧道切口及6点或12点透明角膜辅助切口，用玻璃酸钠维持前房，ICL专用推注器将ICL注入前房，置ICL于虹膜后、晶状体前，维持基本水平位。对TICL植入者，将晶状体周边的菱形标志与术前角膜缘标志对齐。清除前房玻璃酸钠，用卡巴胆碱缩瞳，涂眼膏包眼，术毕。⑤术后予以普拉洛芬滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼4次/d。⑥术后行眼部常规检查及角膜内皮镜检查。

术中周边虹膜切除组：除术前7 d不行激光虹膜周边切除术外，基本步骤与上述ICL或TICL植入相同。仅在完成ICL或TICL植入后，予以上方12点角巩膜缘行隧道切口，切除上方12点位置中周部部分虹膜组织，形成虹膜周切口，完成术中虹膜周边切除术。术毕处理同上。

1.3角膜内皮镜检查采用德国蔡司非接触角膜内皮镜进行角膜内皮测量。术前激光周边虹膜切除组在激光虹膜周边切除前1 d，激光术后1周即ICL植入术前、ICL植入术后1周、1个月及3个月，对角膜中央部分进行检测。检测2次，取平均值。检测指标：角膜中央区域细胞密度(cell density，CD)；最大细胞面积(maximum cell area，MAX)；最小细胞面积(minimum cell area，MIN)；平均细胞面积(average cell area，AVE)；变异系数(coefficient of variation，CV)；六边形细胞百分率；细胞面积标准差。术中虹膜周边切除组在ICL植入术前1 d、术后1周、1个月及3个月进行角膜内皮的上述测量。

1.4统计学处理采用SPSS13．0统计分析软件处理，配对t检验分析平均细胞密度、最大细胞面积、最小细胞面积、平均细胞面积的差异；变异系数、六边形细胞百分率和细胞面积标准差采用χ2检验。

2结果

2.1角膜内皮的影响术前激光虹膜周边组行激光术后1周、ICL植入术后1周及1个月时，角膜内皮细胞密度和六边形细胞百分率较术前均下降，最大细胞面积和平均细胞面积较术前升高，差异有统计学意义(P<0.05)；而最小细胞面积、变异系数及细胞面积标准差的变化差异无统计学意义。术后3个月时，角膜内皮的各项指标较术前均不具有统计学意义(表1)。术中虹膜周边切除组在术后1周、1个月及3个月时，角膜内皮的各项指标与术前均不具有统计学意义。在术后1周时，术中虹膜周边切除组角膜内皮细胞密度及六边形细胞百分率较术前激光周边虹膜切除组高，平均细胞面积较术前激光周边切除组降低，差异有统计学意义(P<0.05)；术后1个月及3个月时，2组比较差异没有统计学意义(表2)。

2.2术中及术后并发症激光虹膜周边切除组术中1眼因晶状体植入时安装位置欠正而发生ICL翻转，予以取出，于包装原液冲洗，再次植入。随访术后视力高于目标视力，无不良反应。所有病例均未发生术后顽固性高眼压。在目前随访中未发生并发性白内障，术后炫光、视物重影等不适，均达到患者术前的目标视力。

表1　术前激光虹膜周边切除组激光及手术治疗前、后角膜内皮的变化(n=42, ±s)

表2　术中虹膜周边切除组手术治疗前、后角膜内皮的变化(n=42, ±s)

3讨论

角膜内皮层是由单层的角膜内皮细胞相互镶嵌而形成的单细胞层，覆盖于角膜后弹力层，其内表面形成前房的前表面，作为角膜的内屏障防止房水向角膜基质浸入，从而维持良好的角膜透明性。正常人的角膜内皮细胞密度随着年龄的增长而降低。角膜内皮不可再生，发生损伤后只能依赖相邻细胞的移行、扩张维持角膜内皮层的完整。当外来的侵袭性因素，如外伤、疾病、手术、药物等均可对角膜内皮造成严重损伤而破坏角膜的功能。非接触的角膜内皮镜作为无创的现代检测方式可以直观地观察角膜内皮形态，计算角膜内皮细胞的密度、面积、变异度，尤其是角膜中央检测的可重复性高。本文通过检测中央角膜内皮情况观察ICL植入对其产生的影响。

本研究采用532 nm激光联合Nd∶YAG激光行术前虹膜周边打孔。首先选择低能量的532 nm激光予以虹膜打孔部位的预光凝，达到局部虹膜组织收缩、张力增加的效果，同时减少虹膜出血的机会；再采用Nd∶YAG行穿透性虹膜切开而形成周切口。然而，无论是532 nm激光还是Nd∶YAG激光，自引入眼科领域以来，均有对眼部损伤尤其是角膜内皮损伤的报道。本研究结果显示：在术前激光周边虹膜切除组中，行激光术后角膜内皮细胞密度、六边形细胞百分率均有下降，而最大细胞面积、平均细胞面积均上升，印证了激光对角膜内皮的影响。从原理上讲，532 nm激光治疗可能导致角膜内皮细胞丢失的机制是激光的局部辐射效应[4-7]，而Nd∶YAG激光属红外光，它作用于靶组织后产生电离效应，对邻近的角膜亦有损伤作用[8]。在术后3个月时，角膜内皮的各项指标与术前差异无统计学意义，与其他报道[9-11]的激光虹膜周切对角膜内皮的影响具有差异。Meyer和Martin从动物实验中证实：角膜内皮距激光焦点1.0 mm是安全距离的界限。而列入本研究的病例均为高度近视，属于深前房，深度均>2.8 mm，且通过UBM排除周边浅前房的病例。另外，行YAG激光前，予以532 nm激光预光凝，使局部虹膜组织收缩，加深前房深度，皆为角膜内皮免受永久损伤的因素。

ICL植入术属于微创手术。在该研究中，采用3.2 mm透明角膜隧道切口及辅助切口、术中前房操作等，均有损伤角膜内皮的危险因素；在术中虹膜周边切除组中，还有虹膜周边切除时对角膜内皮的影响。而通过术中虹膜周边切除组得知，在术前及术后1周、1个月及3个月时，所检测的各项角膜内皮的指标均没有明显差异，提示ICL植入术本身对角膜内皮的影响轻微。在术后1周时，术中虹膜周边切除组较术前激光周边虹膜切除组角膜的损伤显得更为轻微，提示术前激光对角膜内皮的损伤较术中行虹膜周边切除更为明显。而在术后3个月时，激光组与术前相关的指标无变化，提示激光对角膜内皮的影响没有发生一定量的细胞凋亡，通过为凋亡的细胞自身修复以及健康的角膜内皮细胞的修复及扩张、移行维持正常结构及功能。在国内文献[12]中也有行虹膜激光周边切除后，角膜内皮情况有一定修复的报道 。本研究随访时间较短，2种不同的手术方式对角膜内皮的影响情况有待进一步随访观察。

ICL植入术对患者为选择性手术，在追求更佳视觉质量的同时，减少眼球的创伤显得尤为重要。本文将行ICL的患者选择不同的虹膜周切方式进行比较，提示术前行激光周边虹膜切除对角膜内皮层短期的影响更为明显。虽然研究对象在术后3个月时所有指标的检测差异均无统计学意义，亦不能排除对角膜潜在的影响。况且，选择术中虹膜周边切除亦有增大术中前房积血、植入性散光的风险。因此应根据患者的具体情况，选择不同的手术方式，尽量降低手术的不良影响。

参 考 文 献

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(本文编辑诸静英)

Influence of different types of peripheral iris resection on corneal endothelial cells in implantable contact lens implantation

XIAOZi-yun,ZHANGMao-ju,LITuo.

DepartmentofOphthalmology,theCentralHospitalofEnshiAutonomousPrefecture,Enshi445000,China

【Abstract】ObjectiveTo observe the influence of different types of peripheral iris resection on corneal endothelial cells in implantable contact lens(ICL) implantation. MethodsConsidering different ways of the peripheral iris resection , patients who had undergone implantable contact lens implantation were divided into two groups: laser peripheral iris resection group and intraoperative peripheral iris resection group. The corneal endothelium was observed at different time points by non-contact specular microscopy. ResultsThe cell density and percentage of hexagonal endothelium of laser peripheral iris resection group declined , the maximum cell area and the average cell area increased at 1 week after the laser treatment,1 week and 1 month after operation,and the difference was statistically significant. However, there was no statistically significant difference at 3 months after ICL implantation. In the intraoperative peripheral iris resection group, there was no significant difference on any variations of corneal endothelium at all time points. At 1 week after operation, the cell density and percentage of hexagonal endothelium were higher, the maximum cell area and the average cell area were lower in iris resection group than those in laser peripheral iris resection group, with the difference being statistically significant. ConclusionsPreoperative laser peripheral iris resection in ICL implantation had a certain influence on corneal endothelial cells in short time. And the influence disappeared after 3 months. There was no influence of peripheral iris resection in ICL implantation on corneal endothelium. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16:92-95)

【Key words】Implantable contact lens; Laser; Peripheral iridotomy; Corneal endothelium

(收稿日期2015-03-04)

DOI:10.14166/j.issn.1671-2420.2016.02.007

通讯作者：李拓(Email: 13986840088@139.com)

Corresponding author：LI Tuo, Email: 13986840088@139.com

作者单位：湖北省恩施自治州中心医院眼科恩施445000