喉神经鞘瘤2例

暨南大学附属第一医院耳鼻咽喉科　广州　510632



·病例报告·

喉神经鞘瘤2例

李玉华梁娟李辉

暨南大学附属第一医院耳鼻咽喉科广州510632

资料患者1女性，40岁。因“渐进性声音嘶哑1年”于2009年5月13日收入院。当地电子喉镜下见右喉室0.3 cm新生物(图1)，镜下取活检，病理报告为喉黏膜炎合并喉囊肿。转入我院后，在全身麻醉支撑喉镜下行右喉室肿物摘除术。术后病理报告为喉神经鞘瘤。出院后2周，患者声音嘶哑无改善，活动后轻度呼吸困难。复查电子喉镜，见右喉室白色新生物，凸入声门区，体积较前增大，约1.0 cm×1.0 cm×1.0 cm，声门裂3/4被遮挡(图2)。考虑肿瘤复发再次入院，在全身麻醉下行气管切开术+喉裂开术完整切除瘤体。病理报告为喉神经鞘瘤，S-100阳性。顺利拔管后出院。术后多次返院复查。2015年7月电子喉镜检查见右侧喉黏膜光滑，肿物无复发，双侧声带活动及闭合良好(图3)。

图1.　术前第1次电子喉镜下照片，显示新生物

图2.　术前第2次电子喉镜，可见右喉室白色新生物

图3.　术后电子喉镜检查：右侧喉黏膜光滑

患者2女性，36岁。因“反复咽痛、声音嘶哑10年，加重2年”于2015年6月2日收入院。患者10年前感冒后出现咽痛、咳嗽、声音嘶哑，曾在多家医院诊断为“咽喉炎”，予抗炎、清咽等治疗，症状缓解。后上述症状在无明显诱因下发作多次，患者未经正规治疗，自行按慢性咽喉炎服药，治疗效果每况愈下。近2年来，患者声音嘶哑、咽痛频繁发作，程度加重，遂至我院求诊。电子喉镜检查显示：新生物基底部位于左侧声带，凸入喉腔，向上累及会厌喉面达杓会厌皱襞水平，向后延伸至左侧梨状窝，大小约3.0 cm×1.5 cm×1.6 cm，表面光滑，边界清楚。喉部CT及磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)：左侧声襞分叶状肿物，喉腔及左侧梨状窝狭窄，喉软骨未见破坏(图4～5)。随后在全身麻醉插管下行支撑喉镜肿物活检术。病理报告为神经鞘瘤。免疫组织化学：S-100(++)。经详细分析病情后，采取气管切开+喉裂开手术方式完整切除瘤体。患者术后恢复良好，顺利拔管出院。目前患者虽发声沙哑，但不影响日常交流，呼吸和饮食无障碍。电子喉镜见肿物切除彻底，左侧声带稍肥厚。

图4.　喉部MRI图像

图5.　喉部CT图像

讨论喉神经鞘瘤由神经鞘膜神经膜细胞(雪旺细胞)发展而来，大部分起源于喉上神经，少数为喉返神经，仅占喉部良性肿瘤的0.1%～1.5%[1]，临床罕见。本病好发于40～70岁人群，男、女发病率存在争议[2-3]，常见于声门上区，以室带、杓状会厌襞及杓状软骨多见[4]。本文报道发生于喉室、声带，极少见。

喉神经鞘瘤常表现为单发的圆形、椭圆形、息肉状或分叶状瘤体，有包膜，早期可无症状，且肿块生长缓慢，因而病史可长达数年到数十年。随着瘤体增大，最常出现声音嘶哑症状，还可出现咽异物感、咽喉疼痛、吞咽障碍、呼吸困难、喉喘鸣及急性喉梗阻等一种或多种非特异性症状[5]。接诊医师容易先入为主考虑咽喉炎、声带息肉等常见病，患者症状反复时，又未予重视，诊断难以明确。即便取活检诊断也存在一定困难，因肿块位于黏膜下，质地偏硬，组织钳体积小，能钳取的组织有限，反复操作有出血风险，故不主张盲目取活检。

喉神经鞘瘤在CT、MRI上有一定特异性，是首选检查方法[6]。常表现为膨胀性生长肿块，与周边组织界限清楚，无浸润，无软骨破坏，特征性表现为以低密度为主的圆形或椭圆形病变，内部混杂不规则高密度强化影，这与瘤内陈旧性出血及囊性变分布不一致有关[7]。本文病例1因最初活检结果为喉黏膜炎合并喉囊肿，局限了临床诊断思维，因而未做CT、MRI检查，致第1次手术方法考虑欠充分。另一方面，本病起病位置难以窥视。电子喉镜为本病不可缺少的检查方法，镜下表现为黏膜下肿块或遮盖一侧声带或无法观察，部分患者可表现为环杓关节假性固定，对此要引起重视，避免术前误诊及不当手术。

确诊喉神经鞘瘤最终需借助病理检查[8]，镜下可见部分神经膜细胞异变为长的梭形细胞，细胞核如栅栏状彼此平行，另一部分则异变为排列稀疏的网状细胞，细胞间含有较多的液体。两者按不同比例同时存在，前者为主称为AntoniA型，反之为AntoniB型。

喉神经鞘瘤对放疗不敏感，一经确诊，首选手术治疗，预后理想，少有恶性变[9-10]。术中务必做到完整切除肿瘤，否则可致复发，并且可因包膜破坏，加速肿瘤生长。这可能是病例1患者术后疾病快速发展的原因。手术径路总体分为内、外径路[11]，内径路主要指经支撑喉镜手术切除及CO2激光切除，具有术后无瘢痕，喉功能损伤风险低、愈合快等优点，但仅适用于声带或声门上区小的瘤体。要严格把握适应证，术后常规随访。外径路主要包括咽侧切开径路肿瘤切除术、喉裂开肿瘤切除术、颈侧径路肿瘤切除术等，可以提供清晰术野，有利于完整切除肿瘤，适用于瘤体大、内径路难以完整切除者及位于声门下区或颈外区的瘤体；缺点是留有颈部瘢痕，喉腔结构有一定程度破坏，住院时间长。

参 考 文 献

[1]Chiu CC，Chou SH，Wu CC，et al．Obstructive laryngeal schwannoma in a young female[J]．World J Surg Oncol，2015，13(24)：1-6．

[2]古庆家，李祥奎，何刚．头颈部神经鞘瘤的诊断和治疗(附34例报告)[J]． 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，24(18)：856-858．

[3]彭莉莉，李进让． 喉神经鞘瘤3例及文献复习[J]． 山东大学耳鼻喉眼学报，2012，26(6)：29-30．

[4]李文，张虹婷，张红英，等．杓状会厌皱襞多发性神经鞘瘤1例[J]．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2012，47(3)：250-251．

[5]Tse A，Anwar B．Laryngeal schwannoma: excision via a laryngofissure approach[J]．J Surg Case rep，2015，2015(6)：1-3．

[6]Stefanovic X，Gallet de Santerre O，Cartier C，et al．A rare benign laryngeal tumor[J]．Diagn Interv Imaging，2014，95(6)：617-619．

[7]王一，李姗姗，尹相媛，等．周围神经鞘瘤的CT和MRI分析[J]． 医学影像学杂志，2012，22(1)：71-74．

[8]王媚，钱林荣，吴春萍．喉杓间区神经鞘瘤1例[J]．中国耳鼻咽喉头颈外科，2011，18(12)：679-680．

[9]Baoxin W，Pin D，Bin S，et al．Laryngeal schwannoma excised under a microlaryngoscope without tracheotomy: a case report[J]．Exp Ther Med， 2014，7(4)：1020-1022．

[10]何端军，刘红强，郭万宏，等．支撑喉镜摘除喉部神经鞘膜瘤1例报告[J]．中华肿瘤防治杂志，2013，20(10):791-792．

[11]陈静静，华辉，孙彦，等．喉神经鞘瘤的诊断及手术方式选择[J]．临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011，25(12)：568-570．

(本文编辑杨美琴)

“第15届中国中西医结合学会耳鼻喉科分会全国年会”，“上海医师协会耳鼻喉科第二届专科医师定期考核大会”和“上海医师协会耳鼻喉科医师分会第二届年会”将于2016年召开，具体时间及会议地址待定。热忱欢迎广大耳鼻喉科同仁踊跃参会。

王璟

(收稿日期2015-08-05)

DOI:10.14166/j.issn.1671-2420.2016.02.017

通讯作者：李辉(Email: DL-LH1995@163.com)