长期口服不同剂量阿托伐他汀的颈动脉重度狭窄患者CAS后颈动脉再狭窄对比观察

秦世杰，谈晓牧，耿小坤，徐芳，赵明哲，朱倩(石家庄市第一医院，石家庄 0500；首都医科大学附属北京潞河医院；河北医科大学第四医院)



长期口服不同剂量阿托伐他汀的颈动脉重度狭窄患者CAS后颈动脉再狭窄对比观察

秦世杰1，谈晓牧2，耿小坤2，徐芳3，赵明哲1，朱倩1(1石家庄市第一医院，石家庄 050011；2首都医科大学附属北京潞河医院；3河北医科大学第四医院)

摘要：目的比较长期口服不同剂量阿托伐他汀的颈动脉重度狭窄患者颈动脉支架置入术(CAS)后颈动脉再狭窄情况。方法384例颈动脉颅外段重度狭窄CAS术后患者，院外长期口服阿托伐他汀10 mg、1次/晚193例(A组)，20 mg、1次/晚108例(B组)，40 mg、1次/晚83例(C组)。比较三组颈动脉再狭窄率，血清谷氨酰转肽酶(GGT)及肌酸激酶(CK)水平。结果A、B、C组颈动脉再狭窄率分别为13.99%(27/193)、12.04%(13/108)、3.61%(3/83)，A、B组与C组比较，P均<0.05。A、B、C组血清GGT水平分别为(58.36±18.91)、(60.79±18.94)、(60.36±19.36)U/L，血清CK水平分别为(135.38±34.65)、(136.19±33.75)、(139.38±24.53)U/L，三组血清GGT、CK水平比较，P均>0.05。结论长期口服40 mg阿托伐他汀的颈动脉重度狭窄患者CAS术后颈动脉再狭窄发生率低，且安全性好。

关键词：颈动脉狭窄；支架置入术；阿托伐他汀；血管再狭窄

颈动脉支架置入术(CAS)和颈动脉内膜剥切术(CEA)是治疗颈动脉重度狭窄的常用方法。CAS低创、安全，逐渐成为首选方案，尤其适用于不能耐受CEA手术风险的患者。但有文献[1,2]报道CAS术后再狭窄发生率远远高于CEA。因而进一步分析CAS术后支架内再狭窄的危险因素以及研究相关的有效应对策略成为临床急需解决的课题。他汀类药物能够部分减轻支架内再狭窄，但目前关于其应用剂量与防治CAS术后再狭窄有效性关系的研究尚不多见。他汀类药物中以阿托伐他汀应用最为广泛，因此本研究比较了长期口服不同剂量阿托伐他汀的颈动脉重度狭窄患者CAS术后颈动脉再狭窄情况，以期为降低CAS术后支架内再狭窄发生率能够提供依据。

1资料与方法

1.1临床资料按照NASCET法计算狭窄率，以狭窄率≥70%为重度狭窄。选取2011年1月～2013年12月石家庄市第一医院收治的384例部分颈动脉颅外段重度狭窄CAS术后患者，其中男280例、女104例，年龄41～76(59.86±8.29)岁。入选患者均长期在我院门诊定期复查随访，长期坚持服用阿托伐他汀，病历资料完整，并经过电话联系确认能够短时间内到访入组课题。按支架径比狭窄段远端血管内径>1 mm的标准选择Precise支架(Cordis,美国)规格，均在Angioguard保护装置(Cordis,美国)下，行球囊狭窄预扩张后植入支架,复查造影观察狭窄段动脉扩张情况，必要时行球囊后扩张，术后残余狭窄均<30%，所有患者共放置支架399枚(15例为双侧)。所有患者电话回访后1个月内在门诊完成颈动脉彩色多普勒超声检查，超声检查距患者CAS时间为3～39个月。

1.2分组方法所有患者CAS术后应用低分子肝素5 000 U皮下注射,1次/d，共5 d。术前3 d开始口服阿司匹林300 mg+氯吡格雷75 mg，1次/d，3个月后改为口服阿司匹林100 mg或氯吡格雷75 mg，1次/d。住院期间口服阿托伐他汀10～80 mg，1次/晚，住院时间5～7(5.28±1.04)d；服用剂量>40 mg、1次/晚的患者在门诊复诊过程中改为40 mg、1次/晚；服用剂量<40 mg、1次/晚的患者均持续维持了住院期间服用方法。所有患者中院外长期口服阿托伐他汀10 mg、1次/晚193例(A组)，20 mg、1次/晚108例(B组)，40 mg、1次/晚83例(C组)。所有患者抗血小板药物及阿托伐他汀用药均进行记录和指导，高血压、糖尿病等危险因素控制均在相应专科接受指导。

1.3 观察方法 比较三组颈动脉再狭窄率。颈动脉狭窄超声判断标准参考文献[2]，以颈内动脉狭窄处收缩期峰流速/颈总动脉收缩期峰流速≥2.0为再狭窄(狭窄≥50%)。观察三组患者严重并发症发生情况，比较三组血清谷氨酰转肽酶(GGT)及肌酸激酶(CK)水平。

2结果

A组男138例、女55例，年龄(59.77±8.05)岁，BMI(24.96±2.79)kg/m2，高血压病122例，糖尿病52例，冠心病71例，吸烟79例，继续吸烟13例，小卒中史88例，HDL-C(1.08±0.28)μmol/L，LDL-C(2.89±0.75)μmol/L，h-CRP(10.73±23.06)mg/L，Hcy(20.61±15.62)μmol/L；B组男81例、女27例，年龄(60.00±8.68)岁，BMI(24.21±2.39)kg/m2，高血压病75例，糖尿病23例，冠心病28例，吸烟46例，继续吸烟7例，小卒中史88例，HDL-C(1.07±0.32)μmol/L，LDL-C(2.93±0.79)μmol/L，h-CRP(10.73±23.06)mg/L，Hcy(18.95±11.48)μmol/L；C组男61例、女22例，年龄(59.90±8.42)岁，BMI(24.21±2.39)kg/m2，高血压46例，糖尿病19例，冠心病32例，吸烟33例，继续吸烟3例，小卒中史36例，HDL-C(1.11±0.31)μmol/L，LDL-C(3.00±0.93)μmol/L，h-CRP(11.37±22.07)mg/L，Hcy(20.14±13.86)μmol/L；三组比较，P均>0.05。

随访发现，所有患者中43例发生了颈动脉再狭窄，A、B、C组颈动脉再狭窄率分别为13.99%(27/193)、12.04%(13/108)、3.61%(3/83)，A、B组与C组比较，P均<0.05。所有患者中334例检测了血清GGT、CK，采血时间距患者CAS时间为3～37个月，其中A组169例、B组90例、C组75例。三组血清GGT、CK水平比较差异无统计学意义，结果见表1。未发现血清CK水平达到或超过正常值上限5倍和(或)GGT达到或超过正常值上限3倍患者。

表1　三组血清GGT、CK水平比较

3讨论

近年，缺血性卒中发病率逐渐攀升，颈动脉重度狭窄患者是缺血性卒中的高危人群，伴有更高的发病率。CAS常用于治疗颈动脉重度狭窄，但CAS术后再狭窄发生率高。目前在临床上，他汀类药物已广泛用于治疗动脉粥样硬化性疾病[3,4]。已有文献[5～7]报道证实，他汀类药物能够部分减轻冠状动脉支架置入术后再狭窄的发生。在脑血管病及其他动脉疾病领域，近年也有类似结论的文献[8～11]报道。同时有研究[12,13]表明，他汀类药物用药剂量与急性动脉粥样硬化性心血管疾病及急性缺血性卒中获益程度有关。一项国外研究[14]表明，在随访36个月的冠心病患者中，服用高剂量他汀类药物的患者支架植入术后再狭窄率显著低于低剂量患者。

本研究结果显示，院外长期口服不同剂量阿托伐他汀治疗组颈动脉再狭窄率比较差异有统计学意义，在进一步的两两比较中可见，A组与B组比较差异无统计学意义，A、B组与C组比较差异有统计学意义。该结果表明较大剂量的阿托伐他汀在预防CAS术后颈动脉再狭窄方面具有更为显著的保护性作用，推测这并不是单纯依靠他汀类药物的降脂作用，而是依赖于其作用的多样性，如抗氧化、稳定斑块等。考虑到中国人群的耐受性，40 mg的阿托伐他汀几乎是临床中应用的最大剂量，白种人群中应用的80 mg剂量在国内应用较少。应用更大剂量的阿托伐他汀是否具有更好的预防支架后再狭窄的作用，患者能否从中更加受益，支架术后所需服用较大剂量他汀的时间，是否需要根据血脂水平减量等，需要进一步研究来探讨。

较多研究[15,16]表明，40 mg阿托伐他汀在临床应用中具有良好的安全性。本研究所有入组患者均未发生严重不良事件，对部分患者随访血清GGT、CK水平进行了比较，组间差异无统计学意义。

综上可见，长期口服40 mg阿托伐他汀的颈动脉重度狭窄患者CAS术后颈动脉再狭窄发生率低，且安全性好。但本研究样本量偏小，为单中心、回顾性研究，患者入组缺乏随机性。

参考文献：

[1] Arquizan C, Trinquart L, Touboul PJ, et al. EVA-3S Investigations Restenosis in more frequent after carotid stenting than after endarterectomy: the EVA-3S study[J]. Stroke, 2011,42:1015-1020.

[2] Yan BP, Clark DJ, Jaff MR, et al. Carotid duplex ultrasound velocity measurements versus intravascular ultrasound in detecting carotid in-stent restenosis[J]. Circ Cardiovasc Interv, 2009,2(5):438-443.

[3] Ballantyne CM, Raichlen JS, Nicholls SJ, et al. Effect of rosuvastatin therapy on coronary artery stenoses assessed by quantitative coronary angiography: a study to evaluate the effect of rosuvastatin on intravascular ultrasound-derived coronary atheroma burden[J]. Circulation, 2008,117(19):2458-2466.

[4] 华扬,焦志欣,贾凌云,等.应用超声评估阿托伐他汀对颈动脉粥样硬化性狭窄病变的影响[J].中国脑血管病杂志,2013,10(11):583-588.

[5] Tsunoda R, Sakamoto T, Kojima S, et al. Recurrence of angina pectoris after percutaneous coronary intervention is reduced by statins in Japanese patients[J]. J Cardiol, 2011,58(3):208-215.

[6] Kamishirado H, Inoue T, Sakuma M, et al. Effects of statins on restenosis after coronary stent implantation[J]. Angiology, 2007,58(1):55-60.

[7] Nishikawa H, Miura S, Shimomura H, et al. Effect of statin on restenosis after radius stent implantation in patients with acute coronary syndrome[J]. J Atheroscler Thromb, 2005,12(6):302-326.

[8] Davies MG, Saad WA, Bismuth JX, et al. Outcomes of endoluminal reintervention for restenosis after percutaneous renal angioplasty and stenting[J]. J Vasc Surg, 2009,49(4):946-952.

[9] Mousa AY, AbuRahma AF, Bozzay J, et al. Anatomic and clinical predictors of reintervention after subclavian artery stenting[J]. J Vasc Surg, 2015,62(1):106-114.

[10] 贾凌云,华扬,杨洁,等.彩色多普勒超声评估阿托伐他汀钙对椎动脉支架置入后再狭窄的作用[J].中国脑血管病杂志,2010,7(9):449-453.

[11] 刘建峰,侯凯,张峰,等.他汀类药物对颈内动脉狭窄支架成形术后支架内再狭窄的影响[J].脑与神经疾病杂志,2014,22(1):43-46.

[12] Scheitz JF, Seiffge DJ, Tütüncü S, et al. Dose-Related Effects of Statins on Symptomatic Intracerebral Hemorrhage and Outcome After Thrombolysis for Ischemic Stroke[J]. Stroke, 2014,45(2):509-514.

[13] Gibson CM, Pride YB, Hochberg CP, et al. Effect of intensive statin therapy on clinical outcomes among patients undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome. PCI-PROVE IT: A PROVE IT-TIMI 22 ( Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy-Thrombolysis In Myocardial Infarction 22) Substudy[J]. J Am Coll Cardiol, 2009,54(24):2290-2295.

[14] Jeger RV, Brunner-La Rocca HP, Bertel O, et al. Stent thrombosis after coronary stent implantation: a protective effect of high-dose statin therapy[J]. Cardiology, 2013,126(2):115-121.

[15] 廖琦,常洪升,唐燕,等.强化降脂治疗对颈动脉粥样硬化斑块的疗效观察及安全性研究[J].卒中与神经疾病,2013,20(4):224-226.

[16]江云丽.强化他汀(阿托伐他汀)治疗对颈动脉粥样硬化的影响及用药安全性研究[J].当代医学,2015,21(18):132-133.

(收稿日期：2015-08-08)

中图分类号：R543.4

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2016)11-0044-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.11.016