手术优先模式与传统正畸正颌模式治疗成人骨性Ⅲ类错畸形患者颌骨稳定性比较

李雪燕，袁小平(1四川医科大学口颌面修复重建和再生实验室，四川泸州 646000；2四川医科大学附属口腔医院)



李雪燕1，2，袁小平1，2(1四川医科大学口颌面修复重建和再生实验室，四川泸州 646000；2四川医科大学附属口腔医院)

摘要：目的比较手术优先模式(SFA)与传统正畸正颌模式(OFA)矫治成人骨性Ⅲ类错畸形患者的颌骨稳定性。方法计算机检索Cochrane Central Register of Controlled Trials、Cochrane Library、EMBASE、PubMed、OVID、CBM、CNKI、VIP、万方数据库，全面查找研究SFA与OFA矫治成人骨性Ⅲ类错畸形的随机和非随机对照试验，筛选合格研究，采用RevMan5.2软件对颌骨稳定性和有效性相关指标进行Meta分析或定性描述。结果最终纳入7篇外文文献，均为非随机对照试验，共292例患者。SFA组与OFA组简化术前正畸准备的ΔPog(x)、ΔPog(y)、拔牙病例的术后正畸时间、不拔牙病例的总疗程比较，P均<0.05。定性描述显示，SFA组与OFA组ΔA(y) 、横向改变比较差异无统计学意义，两组ΔB(y)比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论SFA与OFA治疗成人骨性Ⅲ类错畸形患者上颌骨的稳定性和上下颌骨横向改变相似。对于复杂病例，SFA较OFA的下颌骨有明显的水平向前和垂直向上复发。SFA可缩短不拔牙病例的总疗程。

关键词：手术优先模式；传统正畸正颌模式；骨性Ⅲ类错

1资料与方法

1.1文献检索策略计算机检索Cochrane Central Register of Controlled Trials、Cochrane Library、EMBASE、PubMed、OVID、CBM、CNKI、VIP、万方数据库，检索时限均为建库至2015年9月，对《American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics》、《Journal of Oral and Maxillofacial Surgery》及国内外相关会议、摘要进行手工检索。英文检索词：skeletal class Ⅲ、prognathism、sugery first、minimal orthodontic preparation。中文检索词：骨性Ⅲ类、下颌前突、手术优先、手术第一、最少正畸预备。

1.3文献排除标准①研究类型：重复报告，个案病例报告，小样本研究，档案不完整、数据不完整的文献；②干预措施：曾进行过正畸或颌面手术治疗，除正畸正颌联合治疗外还采用手术辅助扩弓、促进牙齿移动等其他治疗方法，仅采用手术治疗，未进行两种治疗模式比较的文献。

1.4资料提取由2位评价员严格按照纳入、排除标准筛选文献，提取资料，制成评价表，并交叉核对，确认结果一致性，通过第3位评价员解决分歧。提取的内容包括作者、出版年限、研究地点、研究对象的基本特征、样本量、结局指标等。

1.5质量评价随机对照试验采用Cochrane协作网推荐的偏倚风险评估工具，将文献分为低中高偏倚风险3级[4]。非随机对照试验参考中国循证医学杂志的《非随机对照临床试验质量评价标准与记分表》，从分组方法、盲法、失访和退出、研究基线、诊断标准、混杂因素控制6个方面进行评价[5]。

1.6统计学方法采用Cochrane 协作网提供的RevMan5.2软件进行统计分析。该系统评价研究指标均为计量资料，以加权均数差(WMD)或标准化均数差(SMD)作为效应量，并计算其95%CI。采用χ2检验进行异质性检验，其值为0～40%表示异质性不重要，可直接合并；30%～60%表示存在中度异质，可考虑合并；75%～100%表示存在很大异质性，不能直接合并，通过亚组分析或敏感性分析排除干扰因素或异常的研究结果，再进行Meta分析。合并结果P<0.05为差异有统计学意义。对异质性过大不能进行合并或研究方法不一致的资料采用定性描述。采用漏斗图评价发表性偏倚。

2结果

最终纳入7篇文献[6～12]，共292例患者。所有文献为非随机对照试验，质量为B级(中等质量)，基线一致性好，无失访，均未采用随机方法分组，3篇文献[6,7,10]对结局测量采用了盲法，3篇文献[8,11,12]对混杂因素控制不充分。

2.1 Meta分析结果

2.1.1颌骨稳定性分析2篇文献[7,9]对ΔA(x)进行了比较，各研究间异质性较小(P=0.29，I2=11%)，采用固定效应模型，合并WMD为-0.32, 95%CI为-0.89～0.26，差异无统计学意义(Z=1.08，P=0.28)。2篇文献[6,7]对ΔB(x)进行了比较，各研究间无异质性(P=0.39，I2=0%)，采用固定效应模型，合并WMD为0.65, 95%CI为-0.06～1.36，差异无统计学意义(Z=1.78，P=0.07)。5篇文献[6～10]对ΔPog(x)进行了比较，以简化术前正畸准备和完全不进行术前正畸准备分组进行亚组分析，采用固定效应模型，简化术前正畸准备组各研究间无异质性(P=0.95，I2=0%)，合并WMD为2.10, 95%CI为1.48～2.72，差异有统计学意义(Z=6.63，P<0.01)，SFA组较OFA组Pog点的矢状向前复发量大；完全不进行术前正畸准备组各研究间无异质性(P=0.57，I2=0%)，合并WMD为0.63, 95%CI为-0.13～1.39，差异无统计学意义(Z=1.63，P=0.10)，SFA组与OFA组Pog点的复发量相似。3篇文献[7,8,10]对ΔPog(y)进行了比较，各研究间无异质性(P=0.78，I2=0%)，采用固定效应模型，合并WMD为1.71,95%CI为1.25～2.16，差异有统计学意义(Z=7.3，P<0.01)，即SFA组较OFA组的垂直向上复发量大。1篇文献[7]对ΔA(y)、ΔB(y)进行了比较，作定性描述，SFA组与OFA组ΔA(y)比较差异无统计学意义，两组ΔB(y)比较，P<0.05。1篇文献[12]对横向改变进行了比较，作定性描述，SFA组与OFA组治疗前后上颌尖牙、下颌磨牙的颊向倾斜变化，下颌尖牙、上颌磨牙的舌向倾斜变化比较，差异均无统计学意义，两种模式的横向变化相似。

2.1.2治疗时间有效性分析4篇文献[8～11]对术后正畸时间进行了比较，以拔牙组和不拔牙组进行亚组分析，采用固定效应模型，不拔牙组各研究间异质性较小(P=0.27，I2=17%)，合并WMD为39.61, 95%CI为-17.69～96.91，差异无统计学意义(Z=1.35，P=0.18)，不拔牙组SFA与OFA的术后正畸时间相似；拔牙组各研究间无异质性(P=0.68，I2=0%)，合并WMD为378.94, 95%CI为324.96～432.91，差异有统计学意义(Z=13.76，P<0.01)，拔牙组SFA比OFA的术后正畸时间长。5篇文献[7～11]对总疗程进行了比较，各研究异质性较大(P=0.15，I2=69%)，采用随机效应模型，不拔牙组(P=0.08，I2=61%)合并WMD为-231.70, 95%CI为-331.60～-132.24，差异有统计学意义(Z=4.57，P<0.01)；拔牙组(P=0.13，I2=57%)合并WMD为-61.05, 95%CI为-271.43～149.33，差异无统计学意义(Z=0.57，P=0.57)。

2.2发表性偏倚因最终纳入的文献较少，各个权重相差不大，未进行漏斗图分析。

3讨论

有学者指出SFA术后复发的时间在6个月内[13]，本研究随访时间足够。本系统评价分析得出，SFA组与OFA组上颌骨的稳定性和上下颌骨横向改变相似。完全不进行术前正畸准备组SFA与OFA下颌骨的矢状向稳定性相似，简化术前正畸准备组OFA较SFA的下颌骨矢状向的稳定性较好，分析原因主要为简化术前正畸准备组病例难度大，通常伴有严重的咬合干扰，需要在术前进行调整，而完全不进行术前正畸准备组病例较简单排齐佳，术后咬合稳定。提示难度大的病例尽管术前进行了简化正畸，术后咬合仍不稳定，术后复发明显，需慎重选择病例。SFA组与OFA组ΔB(y)、ΔPog(y) 比较差异有统计学意义，即SFA组B点、Pog点的垂直向上复发明显。

SFA术后咬合不稳定的因素主要来自横向和垂直向不调。骨性Ⅲ类患者上牙弓通常表现为尖形牙弓，上颌尖牙间宽度缩窄常导致正颌术后颌骨位置恢复正常时的咬合干扰。OFA建议术前扩大上颌牙弓的宽度，以减少术后的咬合干扰。大多数骨性Ⅲ类病例伴有后牙反合，成人患者腭中缝和上颌骨侧向骨缝的阻力较大，对其施以较大的矫形力扩弓应慎重，可能引起牙龈萎缩和骨开裂等并发症[14]。术前应该区分横向不调的原因，若为牙性因素可在术后正畸中解决，若为骨性因素可采用上颌多段截骨术在术中解决。上颌第二磨牙过度萌出，需在术前通过种植钉等对其压低或在术中通过LefortⅠ型截骨术对上颌骨后部进行压低[2]。Joh等[10]认为，早接触会导致下颌骨向前移动和逆时针旋转以避开早接触点，增加了上下颌骨后牙区垂直向的咬合调整。Lee等[15]研究发现，SFA病例术后咬合垂直距离增加组B点的位置在术后难以预测，增加越多，预测难度越大。

Frost[16]发现了“局部加速现象”，SFA术后充分利用该现象可迅速进行正畸治疗[7]。Baek等[3]认为通过手术将上下颌骨移动到正确位置，术后正畸牙移动与口颌系统软组织作用力方向一致。术后几周，肌肉的活动、咬合力降低，减少了咬合对牙移动的闭锁力，加速术后正畸治疗。OFA在早期未改善上下颌骨的位置不调，术前去代偿正畸治疗周期长。Slavnic等[17]报道OFA总疗程平均为27.8个月，术前正畸治疗时间平均为16.7个月，术后正畸治疗时间平均为4.6月。本研究SFA组的术前正畸时间最长不超过6个月，缩短了术前正畸时间。对于不拔牙组，病例的难度通常较低，术后咬合干扰少，可以充分利用区域加速现象加速术后牙移动，SFA组与OFA 组的术后正畸时间相似，SFA组的总疗程较短。对于拔牙病例，SFA组在术前进行短于6个月的正畸治疗，术前或术中拔牙，关闭拔牙间隙等阶段主要在术后进行，OFA组在术前进行充分正畸治疗并关闭大部分拔牙间隙，因而SFA组的术后正畸时间长于OFA组，SFA组的总疗程与OFA组无差异。

参考文献：

[1] Luther F, Morris DO, Hart C. Orthodontic preparation for orthognathic surgery: How long does it take and why? A retrospective study[J].Br J Oral Maxillofac Surg, 2003,41(6):401-406.

[2] Nagasaka H, Sugawara J, Kawamura H, et al. "Surgery first" skeletal Class Ⅲ correction using the Skeletal Anchorage System[J]. J Clin Orthod, 2009,43(2):97-105.

[3] Baek SH, Ahn HW, Kwon YH, et al. Surgery-first approach in skeletal class Ⅲ malocclusion treated with 2-jaw surgery: evaluation of surgical movement and postoperative orthodontic treatment[J]. J Craniofac Surg, 2010,21(2):332-338.

[4] 刘鸣.系统评价、Meta-分析：设计与实施方法[M].北京:人民卫生出版社,2001:69-71.

[5] 刘建平.非随机研究的系统评价方法(一)[J].中国循证医学,2001,4(1):239-243.

[6] Kim CS, Lee SC, Kyung HM, et al. Stability of Mandibular setback surgery with and without presurgical orthodontics[J]. J Oral Maxillofac Surg, 2014,72(4):779-787.

[7] Liao YF, Chiu YT, Huang CS, et al.Presurgical orthodontics versus nopresurgical orthodontics: treatment outcome of surgical orthodontic correction for skeletal class Ⅲ openbite[J]. Plast Reconstr Surg, 2010,126(6):2074-2083.

[8] Kim JW, Lee NK, Yun PY, et al. Postsurgical stability after mandibular setback surgery with minimal orthodontic preparation following upper premolar extraction[J]. J Oral Maxillofac Surg, 2013,71(11):1968.e1-1968.e11.

[9] Park HM, Lee YK, Choi JY, et al.Maxillary incisor inclination of skeletal class Ⅲ patients treated with extraction of the upper first premolars and two-jaw surgery conventional orthognathic surgery vs surgery-first approach[J]. Angle Orthod, 2014,84(4):720-729.

[10] Joh B, Bayome M, Park JH, et al. Evaluation of minimal versus conventional presurgical orthodontics in skeletal class Ⅲ patients treated with two-jaw surgery[J]. J Oral Maxillofac Surg, 2013,71(10):1733-1741.

[11] Min BK, Choi JY, Baek SH. Comparison of treatment duration between conventional three-stage method and surgery-first approach in patients with skeletal class Ⅲ malocclusion[J]. J Craniofac Surg, 2014,25(5):1752-1756.

[12] Wang YC, Ko EW, Huang CS, et al. Comparison of transverse dimensional changes in surgical skeletal class patients with and without presurgical orthodontics[J]. J Oral Maxillofac Surg, 2010,68(8):1807-1812.

[13] Kim YK, Yun PY, Moon SW, et al. Influence of the changes in arch width on postsurgical relapse after mandibular setback surgery with minimal orthodontics[J]. J Oral Maxillofac Surg, 2014,72(9):1820-1831.

[14] Carmen M, Marcella P, Giuseppe C, et al.Periodontal evaluation in patients undergoing maxillary expansion[J]. J Craniofac Surg, 2000,11(5):491-494.

[15] Lee J, Kim YI, Hwang DS, et al. Effect of occlusal vertical dimension changes on postsurgical skeletal changes in a surgery first approach for skeletal class Ⅲ deformities [J]. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2014,146(5):612-619.

[16] Frost HM. The regional acceleratory phenomenon:a review[J]. Henry Ford Hosp Med J, 1983,31(1):3-9.

[17] Slavnic S, Marcusson A. Duration of orthodontic treatment in conjunctionwith orthognathic surgery[J]. Swed Dent J, 2010,34(3):159-166.

(收稿日期：2015-11-26)

中图分类号：R783

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2016)11-0058-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.11.022

通信作者：袁小平(E-mail： 903002979@qq.com)

基金项目：四川省卫生厅科研基金资助项目(130379)。