糖尿病患者维生素D的膳食摄入状况调查

林　兵，马小陶，王亚非，石　劢(中日友好医院营养科，北京　100029)



糖尿病患者维生素D的膳食摄入状况调查

林兵，马小陶，王亚非，石劢
(中日友好医院营养科，北京100029)

摘要:目的:了解我国糖尿病患者群体维生素D的膳食摄入状况，为维生素D缺乏的防治提供依据。方法:收集2014年8月—2014年11月的糖尿病住院患者和门诊患者，收集患者年龄、性别、身高、体重、伴有基础疾病等基本资料，按年龄分成人组(26～64周岁)和老年人组(＞65周岁)。采用24h膳食回顾法调查就诊前一天的膳食情况，参考美国农业部发布的食物成分表，计算出膳食总能量和维生素D的摄入量。同时采用简化食物频率法调查过去1个月内患者高维生素D食物的进食频率，同时调查含维生素D膳食补充剂或功能性食品的摄入。结果:糖尿病患者机体维生素D的缺乏普遍存在，且更加严重，成人组和老年人组血清维生素D水平分别为40.9±11.4、36.2±15.5nmol/L。由于营养治疗限制了富维生素D食物的应用，糖尿病患者维生素D的总摄入(271.7±91.3、332.6±111.3U)明显低于同龄正常人每日推荐量(400、600U)，这对糖尿病维生素D缺乏的防治提出了挑战。结论:糖尿病患者维生素D摄入明显不足，体内维生素D普遍缺乏，为防治维生素D缺乏，除户外活动动外可能需要膳食补充剂或强化食品额外补充。

关键词:糖尿病;维生素D;膳食摄入

近年来，维生素D因与骨骼肌肉系统、免疫系统、代谢系统疾病、癌症等相关而倍受关注，大量的人群资料表明，维生素D缺乏在现今全球仍是普遍的难题［1］。糖尿病患者常规需接受医学营养治疗以控制血糖，防治各种并发症，其营养治疗原则是低热卡低脂肪膳食模式，各种营养素摄入较正常人少，富维生素D食物的摄入更加被严格限制，因此面临维生素D缺乏的形势更加严峻［2］。本研究通过运用膳食回顾法和简化食物频率法，调查糖尿病患者维生素D摄入情况，同时分析富维生素D食物的摄入频率，为糖尿病患者维生素D缺乏的防治提供依据。

1　对象和方法

1.1对象

选取中日友好医院2014年8月—2014年11月(秋冬季)住院患者和门诊患者，纳入标准: (1)临床诊断为糖尿病; (2)进行糖尿病医学营养治疗，控制总热量，三餐规律; (3)能配合完成24h膳食回顾和食物频率调查者。排除标准: (1)除膳食补充剂外，应用维生素D进行医学治疗; (2)伴有严重肝、肾、肠等功能疾病影响膳食摄入者; (3)服用抗惊厥药、华法林、糖皮质激素类药物等不能完成调查者。

1.2方法

(1)临床资料收集:入院后搜集患者的基本资料，包括年龄、性别、身高、体重、吸烟史、饮酒史、各种疾病史(是否存在冠状动脉粥样硬化性心脏病、肺感染、脑卒中、高血压、糖尿病)等。(2) 24h膳食回顾:采用24h膳食回顾问卷进行调查，详细记录患者前一天的进食情况，住院患者在入院当天完成调查，以避免误差。由于《中国食物营养成分表》均没有食物维生素D含量，维生素D摄入量计算采用美国农业部营养素标准数据库中的维生素D含量表［3］。(3)食物频率调查:采用自制简化食物频率量表进行调查，食物种类为维生素D含量大于10U/100g的食物，包括鱼类、蘑菇类、蛋类、动物内脏类、肉类及鱼肝油、强化食品等含维生素D补充剂的摄入频率，以次/每周表示，以进食量大于25g (生重)为有效次数。

1.3统计学处理

统计分析采用SPSS 19.0统计软件，定量资料用均数±标准差表示，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果与分析

2.1一般情况

由于维生素D的推荐摄入量分为成人(26～64周岁)和老年人(大于65周岁)，因此，本研究采用同样的分组以与推荐标准进行比较。总共完成调查55例，合格48例，年龄26～80岁，平均年龄57.6岁，其中成人组27例、老年人组21例;男性28例、女性20例;糖化血红蛋白和血清维生素D的水平见表1。

表1　糖化血红蛋白和血清维生素D水平

2.2糖尿病患者维生素D摄入情况

接受糖尿病医学营养治疗的糖尿病患者，按年龄分组，分别统计其维生素D摄入水平、合并膳食补充剂的摄入水平和能量摄入水平，结果可以看出，糖尿病患者接受营养治疗，控制了能量摄入，且老年人控制更加严格。而维生素D摄入普遍不高，且老年人的摄入量低于成人组，但无统计学意义，老年人组额外服用维生素D的膳食补充剂多于成人组(3/21: 1/27)，由于维生素D的额外补充剂量通常较大(大于1 000U)，虽然人数少，但是显著提高了平均水平(表2)。

表2　维生素D摄入水平

2.3糖尿病患者富维生素D食物的摄入频率分析

从《食物成分表》中将富维生素D分为蘑菇类(400～600U/100g)、海鱼类(300～600U/100g)、蛋类(40～80U/100g)、动物肝脏类(30～80U/100g)、肉类(10～40U/100g)、普通奶制品(2～20 U/100g)，糖尿病患者虽然控制进食蛋类和肉类的总量，但进食频率尚可平均每天1～2次，而动物肝脏、鱼类偏少，平均每周不足1次，而奶制品的摄入基本达到了理想的数量和频次。

表3　富维生素D食物摄入频率分析(次/周)

3　讨论

正常人体的维生素D大部分靠紫外线照射后的代谢转换，约10%～20%的维生素D经口进食获得，维生素D的水平受到摄入、转化、代谢、季节、敏感性等众多因素的影响，包括，其中膳食摄入是其中关键因素之一。本研究主要从饮食较规律的糖尿病患者角度出发，了解其维生素D水平和膳食摄入情况。

同行研究通常将血清维生素D水平低于25nmol/L视为严重缺乏，低于50nmol/L为缺乏，50～74nmol/L为不足，大于75nmol/L为正常，根据报道，成人维生素D缺乏的比例从20%～80%不等［4，5］，而已有证据表明糖尿病患者血清维生素D水平低于正常人群［6］。从结果可以看出，糖尿病患者的维生素D水平普遍较低，与既往的报道相符，分析其原因可能有: (1)膳食摄入量少，糖尿病是一种血糖代谢异常疾病，其治疗首先要求严格控制饮食，包括限制饮食的总能量和许多高糖高脂的食物。(2)户外时间过少，糖尿病患者的运动建议一般是轻度和中度为主，尤其是有低血糖风险的群体更对户外活动避之不及，而已有的证据表明，户外活动时间与血清维生素D水平成正比，糖尿病患者的这一特点可能是引起低血清维生素D水平的主要原因之一。(3)季节因素，秋冬季有阳光的时间少，且天气寒冷，膳食摄入普遍降低，入选患者在这一时期血清维生素D水平低于春季和夏季。

由于近年来维生素D的生理作用相继被揭示和证明，其在防治骨质代谢、内分泌代谢、心血管系统、癌症等方面均有重要的生理意义，因此，我国最新版的《中国居民膳食营养素参考摄入量2013》里提高了维生素D的推荐摄入量，成人维生素D的每日推荐摄入量由200U增长为400U，老年人(＞65岁)由400U增长为600U，但仍被认为过于保守，美国内分泌协会的成人推荐摄入量为600U、老年人为800U，维生素D膳食摄入是维持机体所需必要途径之一。我国糖尿病医学营养治疗指南中指出，机体维生素D水平低不利于血糖控制，常规补充含维生素D的复合维生素有助于控制血糖减缓并发症，因此维生素D的膳食摄入不应低于正常人群。从上面的结果可以看出，糖尿病患者膳食摄入的维生素D量过低，明显低于我国的营养素膳食推荐摄入量，也低于我国人群的平均摄入量(320U)。通过膳食频率法分析，作为典型的内陆型城市膳食特点，维生素D含量最高的海鱼类和蘑菇类进食普遍偏少，而且由于糖尿病病患者的特殊性，大量补充富含维生素D的食物与糖尿病营养治疗相背，糖尿病患者通常主动或者被强制要求减少鱼肉类、动物内脏、油脂类等富维生素D的摄入，这加重了维生素D缺乏的状况。

国内外维生素D缺乏的防治策略有补充强化食品、延长阳光暴露和提高膳食摄入。关于膳食摄入是否是维生素D水平低的主要原因目前仍有争论，因为大部分学者认为只要有足够的阳光照射，在太阳直射下，每天露出小臂小腿30min，机体就能以7脱氢胆固醇为原料合成足够的维生素D，正常成人的合成量估计能达到3 000U，当然人体皮肤的合成功能具有个体差异且合成速率并不一致，受到血清维生素D水平的反馈调节［7］。但是在户外时间少、阳光不足、纬度较高以及秋冬季节时，通过皮肤合成的维生素D明显减少，难以达到机体所需的量，血清维生素D含量明显低于大部分学者建议的最佳水平75nmol/L。虽然目前许多营养医师同行都会建议严格控制饮食的糖尿病患者补充部分复合维生素，许多的研究结果也证明了其有效性，但是本研究的结果显示，目前糖尿病患者使用含维生素D的膳食补充剂的比例仍然较低(1周内服用过的比例为14.6%，7/48)，且只有3人规律服用(分别为250、1 200和1 600U)，由于缺乏类似大样本的调查，无法与其他人群比较。维生素D强化食品目前并没人得到普通人的认同，在国外，一份强化食品通常含100U的维生素D，已经开始逐渐推广［8］，在我国虽然有专家提出过类似倡议，但由于在食品安全的大环境下，推广颇为不利。因此，从另一方面来说，对糖尿病患者防治维生素D缺乏而言，除了保证膳食摄入之外，必要的户外活动时间是必要和迫切的，每天阳光照射时间应不少于0.5h，户外活动时间不少于1h。

4　结论

糖尿病患者接受营养治疗时，限制了总能量的摄入以及富维生素D食物的摄入，这可能是导致糖尿病患者维生素D缺乏的原因之一，需进一步的研究加以明确。与普通人群相比，糖尿病患者面临维生素D缺乏的问题更加严重，因此应鼓励患者进行户外活动，如果受客观条件限制缺少必要的户外活动时间，为了减轻维生素D的缺乏，膳食外补充维生素D是必要的，包括强化食品和膳食补充剂。

参考文献

［1］Hossein-nezhad A，Holick MF.Vitamin D for health: a global perspective［J］．Mayo Clin Proc，2013，88(7) :720-755．

［2］Lu L，et al.Plasma25－hydrnxyvitamin D concentration and metabolic syndrome among middle-aged and elderly Chinese individuals［J］．Diabetes Care，2009，32:1278-1283．

［3］USDA National Nutrient Database for Standard Reference ［DB/OL］．http: / /ndb.nal.usda.gov/，2014-11-01．

［4］卢冬喜，等.老年住院患者维生素D营养状况分析及相关研究［J］．中华内分泌代谢杂质，2013，29(3) :245-247．

［5］石劢，等．老年2型糖尿病患者生命质量的影响因素分析［J］．中国食物与营养，2015，21(9) :75-79．

［6］Kostoglou-Athanassiou I，et al.Vitamin D and glycemic control in diabetes mellitus type 2［J］．Ther Adv Endocrinol Metab，2013，4(4) :122-128．

［7］陈伟，等.《中国糖尿病医学营养治疗指南》的建立与解读［J］．中国医学科学院学报，2011，33(3) :253-256．

［8］Wacker M，et al.Sunlight and Vitamin D: A global perspective for health［J］．Dermatoendocrinol，2013，5(1) :51-108．

(责任编辑李婷婷)

Investigation on Dietary Vitamin D Intake in Diabetes Patients

LIN Bing，MA Xiao-tao，WANG Ya-fei，SHI Mai
(Department of Nutrition，China-Japan Friendship Hospital，Beijing 100029，China)

Abstract:【Objective】To study the dietary vitamin D intake in diabetes to provide the evidence for the prevention of vitamin D deficiency.【Method】Inpatients and outpatients of diabetes were selected from August 2014 to November 2014.Basic information including age，gender，height，weight and basic diseases were collected.24 h dietary review method was used to investigate dietary intake before the day，and the total dietary energy and vitamin D intake were calculated refering to USDA National Nutrient Database.At the same time，the simplified food frequency survey over the past month was used to survey the ingestion frequency of high vitamin D food and dietary supplements containing vitamin D or functional food intake.【Result】The vitamin D deficiency was common in diabetic patients，and even more serious.Because of the limits of the application of rich vitamin D food in diabetic nutrition therapy，the vitamin D intake was significantly lower than the average，which was a major challenge for the prevention of vitamin D deficiency in diabetes.【Conclusion】Vitamin D intake of diabetic patients was insufficient obviously and the body vitamin D level was lacked.To maintain the adequated vitamin D，dietary supplements or fortified food supplements might be needed besides the outdoor activities．

Keywords:diabetes mellitus; vitamin D; dietary intake

通讯作者:王亚非(1965—)，女，学士，主管技师，研究方向:糖尿病营养。

作者简介:林兵(1986—)，男，硕士，医师，研究方向:营养与慢性病。