多模式磁共振在指导小范围急性脑卒中静脉溶栓治疗中的应用价值

温阿明，王培军，杨学东，张志良，马　戈，赵国礼，叶喜林，邱　岳



多模式磁共振在指导小范围急性脑卒中静脉溶栓治疗中的应用价值

温阿明，王培军，杨学东，张志良，马戈，赵国礼，叶喜林，邱岳

［摘要］目的用多模式磁共振探讨影响急性脑梗死静脉溶栓治疗预后的解剖学因素。方法回顾性分析169例接受rtPA静脉溶栓治疗的急性小范围脑梗死患者的影像学资料。以美国国立卫生研究院率中评分量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)进行入院评分，以90 d时的改良Rankin量表(mRS)评分作为疗效指标，分析比较不同部位、不同干预间隔(OTT)(＜270 min、≥270 min)情况下急性小范围脑梗死的愈后。结果(1)不同发病部位小范围梗死发病前NIHSS评分差异无统计学意义(P＞0．05)。不同发病部位3个月后mRS评分差异有统计学意义(P＜0．05)，发病部位位于端脑及基底节区的患者显著疗效比例高于另外2组。(2)OTT对小范围梗死的预后影响比较差异无统计学意义(P＞0．05)。结论不同发病部位的小范围脑梗死愈后不同。不同干预间隔对小范围梗死的预后没有显著影响。

［关键词］急脑性梗死;磁共振成像;血栓溶解疗法

［作者单位］200065上海，同济大学附属同济医院放射科(温阿明、王培军);解放军第四一一医院放射科(杨学东、张志良、马戈、赵国礼、叶喜林、邱岳)

目前，对于急性脑梗死使用最广泛、最有前景的治疗方法是在超急性期进行溶栓治疗，关键在于时间窗的选择。国内近年来发现许多超时间窗患者溶栓治疗效果同样明显，本研究探讨如何依靠影像学检查为超时间窗患者提供个体化的治疗。

1　对象与方法

1．1研究对象回顾性分析2012年1月至2014年1月期间169例给予了rtPA静脉溶栓治疗急性小范围脑梗死患者(梗死体积150～14 130 mm3)，男101例，女68例，年龄32～95岁，其中大脑皮层及皮层下68例，基底节区56例，脑干32例，小脑14例。入院溶栓前NIHSS评分1～38分，发病至溶栓治疗干预间隔80～780 min。

1．2治疗方法符合入选标准者静脉给予注射用阿替普酶(爱通立)rtPA(德国勃林格殷格翰公司生产)0．9 mg/kg，将总剂量的10%静脉推注，持续1 min;再将剩余的90%加入液体，以输液泵静脉滴注，持续1 h以上。口服阿司匹林100 mg/d。

1．3疗效评价临床用脑卒中量表评估病情严重程度。用美国国立卫生院脑卒中量表(NIHSS)和改良Rankin量表(mRS)分别观察治疗前的神经功能缺损评分(NIHSS评分)与90 d的功能恢复评分(mRS评分)。记录不良反应及并发症。

1．4影像学检查磁共振成像检测采用西门子MAGETOM AVANTO 1．5T超导磁共振扫描仪，配有syngo MR MAGNEO MR系统操作软件，梯度场40 mT/m，切换率200 mT·m－1·ms－1。采用多模式MRI，除常规T1WI、T2WI、GRE、FLAIR序列外，加用DWI、PWE和MRA。

1．5统计学处理应用SPSS 20．0软件进行统计学分析，组间计数资料用χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2　结果

2．1一般情况169例患者90 d时预后良好者96例，占56．8%。预后欠佳者46例，占27．2%。预后不良者27例，占16．0%。各发病部位组干预间隔(OTT)分布情况见表1。不同梗死部位在灌注成像(PWI)阳性表现中分布情况见表2。溶栓后发生脑出血2例，其中1例为症状性脑出血。

2．2不同梗死部位分型在各NIHSS评分组中的分布情况各发病部位组中，NIHSS评分＜13占比均高于另外2组，即多数小范围梗死患者入院症状较轻，但不同部位小范围梗死发病前NIHSS评分差异无统计学意义(P＞0．05)，见表3。

2．3各梗死部位组梗死后90 d mRS评分结果比较

显示发病部位位于端脑及基底节区的患者显著疗效比例高于另外2组，对不同部位小范围梗死发病90 d后mRS评分进行单因素分析，结果显示，不同发病部位90 d后mRS评分差异有统计学意义(P＜0．05)，见表4。

表1　各梗死部位发病后干预间隔分布情况(例)

表2　不同梗死部位PW I表现对比情况［例(%)］

表3　不同梗死部位入院NIHSS评分比较［例(%)］

2．4干预间隔对梗死后90 d mRS评分影响单因素分析表明，对于小范围病灶，不同干预间隔对90 d mRS评分的影响差异无统计学意义(P＞0．05)，见表5。

表5　不同干预间隔愈后比较［例(%)］

3　讨论

3．1磁共振检查的优势

MR弥散加权成像(DWI)和MR灌注成像是磁共振脑功能成像中最重要的两个序列，超急性脑梗死时，由于细胞膜Na+-K+-ATP泵功能异常，水分子弥散运动受限，梗死区DWI出现高信号。Warach等［1］在人脑发病后2h即可在DWI上发现直径4 mm的梗死灶，本组资料入院DWI序列总阳性率95%，其中有5例患者80 min以内即在DWI序列中有阳性显示。但超早期脑梗死，DWI并不能明确显示病变的范围，特别是大范围脑梗死早期也可表现为散在点状梗死灶。而PWI是通过静脉团注对比剂，通过连续快速扫描，观察脑组织脑局部血流量(rCBF)、血容量(rCBV)和血液平均通过时间(MTT)，进而分析脑组织的营养代谢状态。

急性脑梗死与健侧相比表现为局部CBF及CBV均下降，MTT较健侧延长;其中MTT敏感性较高。一般认为PWI的异常代表病变血流动力学的紊乱，而DWI的异常高信号代表梗死核心，如果PWI异常，DWI始终正常，则为短暂性脑缺血发作。当两者体积不匹配即为缺血半暗带;如果PWI和DWI均异常，且SPWI＞SDWI，则表明存在缺血半暗带;如果PWI和DWI均异常，且SPWI=SDWI，则表明已发生脑梗死。缺血半暗带较明显时，及时溶栓治疗改善组织缺血，患者预后将明显改善;否则易引发颅内出血，为了区别治疗时间窗，所以通常又把缺血半暗带作为溶栓治疗的组织时间窗。

涂雪松［2］认为治疗时间窗有时和组织时间窗并不一致。也就是说如治疗时间窗＞4．5 h，但经影像学确定，组织时间窗还存在，仍然可以进行血管再通治疗。Tong等对急性脑梗死患者进行PWI和DWI 与NIHSS评分相关性的研究，证实PWI和DWI用于脑梗死患者的诊断和预后评价是可靠的［3］。本组资料入院PWI总阳性率75．7%。DWI总阳性率94．5%，但PWIDWI阳性本身不能作为评价预后的指标(P＞0．05)。此外，MRI检查加用GRE序列，可以发现少量出血灶，及时排除有出血倾向的患者，可提高溶栓治疗的安全性。

3．2影响溶栓疗效的因素

由于脑梗死的病因是多方面的，国外在这方面的研究比较多，但并无一致性结论。美国国立神经疾病与卒中研究所试验结果显示，年龄、NIHSS评分与起病平均动脉压、糖尿病史与发病病灶占位效应与预后显著相关［4］，另有研究则表明，年龄、发病时血糖水平、NIHSS评分和有无房颤可作为溶栓治疗的预测因素［5］。笔者的研究表明，梗死范围、干预间隔时间、发病部位是影响预后的独立预测因素。

3．2．1梗死范围梗死范围是最重要的影响因素，梗死体积越大，病情越重，预后越差。关于小范围脑梗死目前尚无统一定义，国内比较一致的看法是:梗死灶直径3 cm以下为小范围脑梗死，本研究以梗死灶直径3 cm以下(或梗死灶体积≤14 130 mm3)累及1个解剖部位的小血管闭塞为小面积梗死。TOAST按病因进行分型后发现心源性栓塞型和大动脉粥样硬化卒中则栓塞范围大，损害重，而小动脉闭塞型卒中多由于高血压、糖尿病等造成的小动脉深穿支病变所致，梗死缺血组织少，占位效应轻，一般愈后较好。

有研究表明，小范围梗死患者内源性红细胞生成素调动正常，甚至比正常水平提高，患者神经功能缺损轻，预后良好［6］。而大范围脑梗死水肿占位效应明显，且缺血缺氧严重，缺血区脑血管通透性增强，再灌流后易发生梗死后出血，一般预后差。本组研究结果分析其主要原因是大范围脑梗死组织缺血程度重，神经细胞死亡多，功能损害严重。

3．2．2干预间隔时间OTT是影响溶栓疗效的另一关键因素。一般认为治疗的时间窗是在发病后3～4．5 h以内，毕竟溶栓治疗的目的是及时挽救缺血半暗带中的脑组织，随着OTT的延长，溶栓疗效逐渐下降。美国食品药品管理局将rtPA静脉溶栓时间窗定为3 h，而NINDS溶栓研究的结果也证实，即使在3 h之内也是越早疗效越好［7］。

据Dharmasaroja等［8］的统计，如果以NIHSS评分减少4分作为有效的评判标准，则在时间窗内进行静脉溶栓，溶栓24 h后的有效率为42．9%。鉴于缺血半暗带与发病时间的密切关系，时间窗目前仍是溶栓入选的主要条件;为了排除个体差异，可充分利用多模式MRI技术，综合应用灌注及弥散加权成像更加准确地筛选适宜溶栓的患者［9］。

本组病例显示溶栓治疗时间也是一个显著的危险因素，随着OTT延长，良好愈后比例明显下降;但它对大范围梗死的影响更明显，本组病例分别通过单因素分析方法分析OTT对小范围及大范围梗死预后的影响，结果显示:对于小范围病灶，不同OTT(＜270 min、≥270 min)对90 d后mRS评分的影响差异无统计学意义。而对于大范围病灶，不同OTT 对90 d后MRS评分的影响差异有统计学意义，也证实了静脉溶栓药物很难到达动脉分支末稍，因而对小血管再通影响不及大血管。

3．2．3脑梗死的部位不同发病部位与病情及愈后关系密切，NIHSS评分及90 d MRS评分在评价病情及愈后的作用已得到公认。罗祖明等［10］比较各种预测愈后的指标后发现，入院时NIHSS评分可以更好地预测患者的愈后。Muir等［11］发现NIHSS评分在预测预后方面有理想的特异性、灵敏度和准确率，并将13分作为卒中患者的预测界值。

本研究发现溶栓不同发病部位90 d MRS评分差异有显著性(P＜0．05)，发病部位位于端脑及基底节区的患者显著疗效比例高于另外2组，说明脑梗死的部位也是影响再通及预后的重要因素。美国神经放射学杂志(AJNR)总结近年文献报道发现，大脑中动脉闭塞再通率明显高于颈内动脉闭塞，且M1 ＞M2＞M3段，而基底动脉闭塞再通率较低，平均只有63%［12］。也说明栓塞位于供血血管末段者由于侧枝血管不丰富，给药后局部药物浓度低，因而血管不易于再通。此外当梗死位于脑干时，尤其是延髓内为生命中枢，作为神经纤维交汇区，同样范围的梗死区对延髓造成的损害远大于端脑，常常梗死范围小，但影响范围大，症状重。当小脑梗死时，血流动力学改变可引起盗血，影响脑干供血，当病灶范围较大时，组织水肿、压迫第四脑室，造成梗阻性脑积水，易发生脑疝而导致死亡。再者小脑与脑干均为后循环供血，同时发病比例较高，一旦同时发病愈后也更差。

3．2．4溶栓剂目前，溶栓剂均为纤溶酶原激活剂，是通过激活体内纤维蛋白溶解系统将血栓溶解。现有的最常用的溶栓剂主要有链激酶(SK)、尿激酶(UK)和rtPA。阿替普酶(rtPA)属于人t-PA溶栓突变体。它的主要特点是给药方便、抗PAI活性增强，且半衰期延长、对纤维蛋白的亲和力较高等［13］。

rtPA目前是急性脑梗死首选的治疗药物，rtPA具有特异性局部溶栓作用，能选择性地结合于纤维蛋白上，激活纤溶酶原转变为纤溶酶，促使纤维蛋白溶解、促使血管再通，挽救缺血半暗带，且对血循环中的纤溶酶原亲和力小，全身纤溶作用不明显。本组病例仅2例并发脑出血，一方面，MRI检查能较早发现小出血灶，另一方面也说明rtPA有较高的安全性。

综上所述，超早期溶栓治疗是挽救急性脑梗死缺血半暗带中的神经元最简便而有效的方法。但影响梗死患者预后的因素很多，仅以发病时间不超过4．5 h作为治疗标准是不够全面的，应当倡导“病理生理窗指导下的溶栓治疗”，依靠多模式MRI急诊快速评价，根据缺血的病理生理特点进行溶栓决策，实施个体化的溶栓治疗。对于年龄较大、血管基础病变较重的大范围梗死患者来说，可将溶解血栓、再通供血血管作为治疗目的，干预间隔越短，疗效越好;对于小范围梗死患者可合理放宽溶栓时间窗，可将稳定硬化瘢块、改善血液状态及微循环作为治疗重点，最大程度降低患者的病残率，提高患者生活质量。

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(本文编辑:彭润松)

App lication value ofmultimode MRI in guiding intravenous thrombolytic therapy of small scale ACI

Wen Aming，Wang Peijun，Yang Xuedong，Zhang Zhiliang，Ma Ge，Zhao Guoli，Ye Xilin，Qiu Yue
(Department of Radiology，Tongji Hospital，Affiliated to Tongji University，Shanghai200065，China)

［Abstract］Objective To investigate the anatomic factors affecting the prognosis of acute cerebral infarction(ACI)with intravenous thrombolytic therapy by usingmultimode MRI．MethodsPhotographic data of 169 ACI cases treated with rtPA intravenous thrombolytic therapy were retrospectively analyzed．With NIHSSused as the admission scores and mRSscores at day 90 as the curative effect index，analyses weremade on the prognosis of small scale ACIat different parts and different intervention intervals(DII)(＜270 min，≥270 min)．Results(1)Therewere no significant differences in the NIHSSscores of the patientswith small scale infarction at different affected sites(P＞0．05)．After3 months，statistical significance could be seen inmRSscores at different affected sites(P＞0．05)．The proportion of obvious efficacy for the patients with the affected sites at end-brain and basal ganglion region was obviously higher than that of the other 2 groups．(2)Statistical significance could neither be seen in the effect of DIIon the prognosis of small scale ACI(P＞0．05)．Conclusion Outcomes of different cerebral infarction were varied at differentaffected sites．Different intervention interval(DII:＜270 min，≥270 min)seemed to have no significant effect on the prognosis of the small area infarction．

［Key words］Acute cerebral infarction;Magnetic resonance imaging(MRI);Thrombolytic therapy

(收稿日期:2015－11－26)

［通信作者］王培军，电子信箱:tongjipjwang@vip．sina．com

［中图分类号］R445

［文献标识码］A［DOI］10．3969/j．issn．1009－0754．2016．01．013