不同术式治疗混合痔比较

赵也春　吴根良

[摘 要] 目的：比较选择性痔上黏膜切除术（TST）与吻合器上黏膜环切术（PPH）2种不同术式治疗混合痔疗效。方法：按照纳入标准在2014年—2015年收治混合痔患者中抽取80例，TST术式和PPH术式各抽取40例，比较2组手术指标、疗效、并发症及手术前后肛门直肠动力学指标。结果：2组手术时间、术中出血量、术后3d VAS评分、住院时间比较差异显著。2组治疗总有效率比较差异无统计学意义。TST组术后出血、水肿及肛门坠胀发生率分别为0.0%、2.5%、5.0%，显著低于PPH组的12.5%、17.5%、20.0%（P<0.05）。2组术前肛管静息压、直肠静息压、直肠耐受量均高于正常值，术后均下降，组内术前术后比较差异有统计学意义，但2组间比较差异无统计学意义。结论：TST与PPH治疗混合痔疗效接近，均改善了肛门功能，TST具有创伤小、术后恢复快、并发症少优势。

[关键词] 选择性痔上黏膜切除术；吻合器上黏膜环切术；混合痔；肛肠动力学

中图分类号：R657.1 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2016）02-104-02

DOI：10.11876/mimt201602040

目前临床治疗混合痔常见术式为吻合器上黏膜环切术（PPH），PPH术后疼痛轻、恢复快[1-2]，但可能引发吻合口出血、肛门坠胀等并发症[3]。选择性痔上黏膜切除术（TST）以PPH术为基础，不仅能达到PPH治疗效果，而且能有效减少吻合口出血等并发症。为验证TST术疗效，对本院2014年1月—2015年4月收治的混合痔患者进行病例对照分析。

1 资料与方法

2014年1月—2015年4月收治混合痔患者中抽取80例，TST术式和PPH术式各抽40例，纳入者均按照痔临床诊治指南（2006版）[4]确诊，临床病例资料完整。TST组Ⅲ度24例，IV度16例。PPH组Ⅲ度22例，IV度18例，2组性别、年龄、病程、疾病严重程度差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。

比较2组以下指标：1）手术指标：平均手术时间、术中出血量、VAS评分及住院时间。2）临床疗效：治愈为便血等临床症状消失，痔消失；好转为便血等临床症状明显缓解，痔明显缩小；无效为临床症状不变或加重。总有效率=临床治愈率+好转率。3）并发症：出血、吻合口狭窄、水肿、肛门坠胀等。4）肛门直肠动力学指标：手术前1d、术后6个月后通过肛压测量仪测定肛管静息压、直肠感知阈值及直肠耐受量。

应用SPSS19.0统计软件分析数据，计数资料（n，%）表示，χ2检验，计量资料（x±s）表示，t检验，P<0.05為差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标

TST组手术时间、术中出血量、术后3d VAS评分及住院时间均明显少于PPH组，差异有统计学意义（P<0.01）。

2.2 疗效及并发症

TST组、PPH组治疗总有效率均为100.0%（P>0.05）。TST组术后出血、水肿及肛门坠胀发生率均明显低于PPH组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 肛门动力学

2组术前肛管静息压、直肠静息压、直肠耐受量均高于正常值，术后均下降，组内术前术后比较差异有统计学意义，但2组间比较差异无统计学意义（见表3）。

3 讨论

混合痔发病与肛垫下移密切相关，肛垫在人体中主要功能为肛管闭合及排便节制[5]，肛垫下移后会引发出血、肛门疼痛等症状[6]。手术重点在于消除临床症状、纠正病理生理性改变外，应尽可能保护肛门功能状态[7-8]。

传统外剥内扎术虽能有效清除痔疮，疗效明确，但创伤大，多数患者术后不同程度疼痛，且易引发肛管狭窄等系列并发症[9]，且外剥内扎术可能损伤机体肛垫组织结构，影响肛门功能。痔上黏膜环形切除术主要是通过环形切除内痔以上直肠黏膜及黏膜下层组织达到治疗目的[10]。PPH术经吻合器将直肠下端肠壁黏膜及黏膜下层组织切除的同时上提脱垂肛垫，以促进肛垫正常解剖位置恢复，将痔核供血动脉分支切断以达到根治混合痔目的[11]。但PPH术后尿潴留、大便困难并发症发生率仍较高。TST是在PPH基础上改进而来，继承了PPH术“悬吊”作用、“断流”作用[12-13]，根据患者病情选择相应吻合器，对齿状线上2cm左右宽度直肠黏膜及黏膜下层组织选择性切除，同时吻合断端，不仅保留肛垫正常解剖结构，保持肛门功能，而且能有效预防或减少肛门狭窄等并发症发生。

本研究结果显示相比PPH，TST具有手术时间更短（与TST治疗荷包缝合密切相关，该缝合方式跨度短且缝合深浅要求低）、术中出血量更少（与肛门镜设计减少吻合口张力，使吻合口彻底闭合有关）、术后VAS评分更低特点（选择性切除范围感受神经少，且TST治疗对肛管皮肤及黏膜层无伤害，进而可显著减轻患者术后疼痛）。且TST能明显减少术后出血等并发症发生，与既往研究结果[14-15]基本一致。这与TST治疗肛门镜设计、切除组织标本量或吻合口距离等有关。观察混合痔患者术后肛门动力学影响的常见指标包括肛管静息压、直肠感觉阈值及直肠耐受量[16]。本研究显示2组术后肛管静息压、直肠静息压、直肠耐受量均下降至正常水平，但2种术式改善术前高压状态的效果接近。TST术具有创伤小、疼痛轻、术后恢复快、并发症少的优势。

参 考 文 献

[1] 韩娟.混合痔的手术治疗进展[J].南京中医药大学学报（自然科学版），2007，23（2）：135-136.

[2] Kim JS， Vashist YK， Thieltges S， et al. Stapled hemorrhoidopexy versus Milligan-Morgan hemorrhoidectomy in circumferential third-degree hemorrhoids： long-term results of a randomized controlled trial[J]. J Gastrointest Surg， 2013， 17（7）：1292-1298.

[3] 胡婕.三种术式（TST、PPH和外剥内扎术）治疗Ⅲ、Ⅳ度混合痔的对比研究[D].上海：上海中医药大学，2012.

[4] 中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组，中华中医药学会肛肠病专业委员会，中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会.痔临床诊治指南（2006版）[J]. 中华胃肠外科杂志，2006，9（5）：461-463.

[5] Stolfi VM， Sileri P， Micossi C， et al. Treatment of hemorrhoids in day surgery： stapled hemorrhoidopexy vs Milligan-Morgan hemorrhoidectomy[J]. J Gastrointest Surg， 2008， 12（5）：795-801.

[6] 张东铭.痔病[M].北京：人民卫生出版社，2004：9.

[7] Rowsell M，Bello M，Hemmingway DM. Circumferential mucosectomy versus conventional haemorrhoidectomy：randomised controlled trial[J].Lancet， 2004，355（9206）：779-781.

[8] 何立辉，周敬学，罗先文，等.吻合器痔上黏膜环切术加外痔切除术治疗重度混合痔的临床疗效[J].武汉大学学报 （医学版），2012，33（3）：426-429.

[9] 陳颜颜.环状混合痔分型与手术方式选择[D].北京：北京中医药大学，2013.

[10] 刘宁.TST手术治疗混合痔的临床研究[D].成都：成都中医药大学，2011.

[11] 于林冲.2900例混合痔的回顾性分析研究[D].广州：广州中医药大学，2015.

[12] Chen CW， Lai CW， Chang YJ， et al. Results of 666 consecutive patients treated with LigaSure hemorrhoidectomy for symptomatic prolapsed hemorrhoids with a minimum follow-up of 2 years[J]. Surgery， 2013， 153（2）：211-218.

[13] 戢敏，杜勇军，陈敏，等.TST术治疗混合痔的临床疗效观察[J].重庆医学，2013，42（8）：942-943.

[14] 何红艳，贺平，刘宁，等.选择性痔上黏膜切除术治疗混合痔60例随机单盲对照临床试验[J].中华胃肠外科杂志，2014，17（6）：586-588.

[15] 蒋应祥，张平，徐利，等.TST术治疗重症混合痔的体会（附120例病例报告）[C].//第十六届中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会学术会议论文集.2013：174-176.

[16] Elmér SE， Nygren JO， Lenander CE. A randomized trial of transanal hemorrhoidal dearterialization with anopexy compared with open hemorrhoidectomy in the treatment of hemorrhoids[J]. Dis Colon Rectum， 2013，56（4）：484-490.