空心螺钉治疗脊髓灰质炎后遗症股骨颈骨折的体会

隋明家　刘长城　李赋勇　袁钢　魏凯　佟全民

【摘要】 目的 探讨空心螺钉治疗脊髓灰质炎后遗症股骨颈骨折的方法和手术要点。方法 9例脊髓灰质炎后遗症股骨颈骨折患者， 行空心螺钉内固定治疗， 分析结果。结果 9例患者均获得1～5年随访， 无股骨头坏死和骨折不愈合， 所有患者基本恢复到伤前步行状态。结论 脊髓灰质炎后遗症股骨颈骨折大部分是低能损伤， 伴有不同程度的废用性骨质疏松， 股骨颈发育异常， 股骨颈短细。初次治疗选用空心螺钉内固定是最佳的治疗方法， 骨折愈合良好。术后负重和功能锻炼至关重要。

【关键词】 脊髓灰质炎后遗症；股骨颈骨折； 股骨颈发育异常； 空心螺钉； 闭合复位内固定

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.11.031

本院收治的9例脊髓灰质炎后遗症侧股骨颈骨折患者， 均为青壮年患者， 均行闭合复位， 空心螺钉内固定治疗， 临床疗效较为满意， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 2001年1月～ 2014年6月本院收治的9例脊髓灰质炎后遗症侧股骨颈骨折患者， 男8例 ， 女1例；年龄31～45岁。骨折类型：Garden 2型3例， Garden 3型4例， Garden 4型2例， 1例合并大粗隆骨折 。伤侧髋关节外展肌力2～4级， 屈髋肌力3～4级。伤前8例无辅助下能跛行， 1例需要步行器辅助下跛行。均为新鲜骨折， 无合并伤， 无严重内科并发症。手术时机伤后24 h内， 最长96 h。

1. 2 手术方法 采用全身麻醉或腰麻， 位于骨科牵引床上， 患肢外展20°， 屈伸中立位和内旋20°牵引闭合复位， C型臂X线机正侧位透视复位情况， 复位满意后消毒， 铺巾。徒手旋入3枚定位导针， 依据正侧位透视情况调整定位导针的倾斜角度和前倾角， 位置理想后， 用空心钻钻孔， 依次旋入3枚空心螺钉。本组患者年轻， 常规行关节内血肿抽吸减压。

1. 3 术后处理 术后第2天可坐起， 穿矫正鞋， 并进行患肢肌肉等长收缩锻炼， 稳定骨折术后2周可扶拐下地， 患肢不负重活动。术后12周逐步进行负重功能锻炼， 待骨折愈合后直至弃拐行走。

2 结果

9例术后均获得随访1～5年。骨折全部愈合， 愈合时间24 ～48周， 平均愈合时间36周。无股骨头坏死和骨折不愈合， 无内固定松动、退出及断裂， 无螺钉切割股骨头。所有患者基本恢复到伤前步行状态。

3 讨论

3. 1 脊髓灰质炎后遗症股骨颈骨折的特点 ①患者除了肌力不平衡， 还伴有骨盆倾斜、股骨颈短细、颈干角偏小、股骨干也短细， 伴有不同程度的骨量减少， 骨质疏松。②患者骨质强度相对较低， 大部分是低能损伤， 轻微外力导致骨折、摔伤， 甚至扭伤都能发生骨折， 一般骨折后粉碎不严重， 后内侧有足够的支撑。③脊髓灰质炎后遗症股骨颈骨折患者以青壮年为主， 有的还能就业， 社会活动范围相对比患此病的老年人多。④应关注骨质疏松情况， 骨质疏松症的患者成骨能力低下， 骨折愈合慢， 同时疏松的骨质对内固定物的把持力低， 内固定物容易拔出， 难以达到牢固内固定的目的[1]。

3. 2 脊髓灰质炎后遗症股骨颈骨折的治疗方法 股骨颈骨折对骨科医师一直是一个巨大挑战， 至今在其治疗方法和结果等方面仍有许多未解决的问题。损伤后的结果与下列因素显著相关：损伤的程度（如骨折移位程度、粉碎程度和血运破坏与否）；骨折复位是否满意；骨折固定是否稳定[2]。非手术治疗并发症多， 在无移位的股骨颈骨折（Garden 2型）由于无断端的嵌插， 也没有内在稳定性， 如果不行内固定， 几乎所有的骨折将发生移位。手术治疗已经达成共识[3]。手术方法作者认为脊髓灰质炎后遗症股骨颈骨折以闭合复位空心螺钉内固定为主， 因为患者存在骨骼畸形， 肌力不平衡， 关节置换需要特殊的假体等原因， 所以有股骨头缺血性坏死和骨折不愈合等风险。

3. 3 脊髓灰质炎后遗症股骨颈骨折空心螺钉内固定的操作要点 ①由于患肢肌力弱， 容易复位， 首选闭合复位， 牵引力不宜过大 ， 复位时保存软组织合页， 保持血运。②要尽量达到解剖复位， 轻度的外翻是可以接受的， 如果股骨颈后部有较大的粉碎骨片， 容易导致骨折不稳定。而且由于关节囊或其他软组织瓣牵拉， 或由于股骨颈骨折端锐利的前缘或后缘可能戳入完整的关节囊， 手法复位不易将呈楔形或边缘呈锯齿的骨折块复位。必要时可考虑切开复位。③患者螺钉 不要过分追求品字形排列， 股骨颈细小空间有限， 宜徒手置钉， 不宜应用带有侧方钢板的螺钉固定， 很难保证螺钉全部在股骨颈内， 增加手术难度和时间。④患者也不易追求强斜位， 首先是股骨颈细小空间有限， 股骨颈中轴平面最大， 另外强斜会使螺钉钉尾位于小转子下方， 导致操作困难， 并且容易引起应力骨折， 梁捷予等[3]报道正常人股骨小粗隆水平前后径为27.63 mm，朱伦庆等[4]报道正常人股骨小粗隆处髓腔宽度为23.4 mm。⑤因为外侧皮质骨质疏松或者粉碎， 钉尾要加用垫圈， 以进一步控制围绕拉力螺钉的旋转应力。⑥器械准备充分， 因为股骨颈短小， 为使螺纹完全通过骨折线产生加压作用， 选用短螺纹的空心螺钉。钉尾位于软骨下骨3～5 mm。必要时使用价格昂贵的无头加压螺钉，以期待对骨折端的加压。

本组无股骨头坏死和骨折不愈合， 可能和患者多为青壮年， 低能量损伤， 骨折粉碎不严重， 有良好的后内侧支撑， 骨折例数少且Gaden 4型骨折仅占2例有关。

综上所述， 脊髓灰质炎后遗症股骨颈骨折大部分是低能损伤， 伴有不同程度的废用性骨质疏松， 股骨颈发育异常， 股骨颈短细。初次治疗选用空心螺钉内固定是最佳的治疗方法， 骨折愈合良好。术后负重和功能锻炼至关重要。

参考文献

[1] 陈述伟， 杨述华， 杨超， 等.老年人股骨转子周围骨折的特点及手术方法的选择.中国骨与关节损伤杂志， 2007， 22（4）：289-291.

[2] Terrys， Canale.坎贝尔骨科手术学.第10版. 卢世璧，王继芳，王岩，等，译.济南：山东科学技术出版社， 2003：2792-2793.

[3] 梁捷予， 李康华， 廖前德， 等.股骨上段解剖测量及其临床意义. 中南大学学报（医学版）， 2009， 34（8）：811-814.

[4] 朱伦庆， 戴进， 史冬泉， 等.国人活体股骨近端解剖学参数的测量及临床意义.山东医药， 2009，49（14）：3-4.

[收稿日期：2015-11-05]