肺部超声在指导急性左心衰竭患者呋塞米使用中的价值

姚玉龙,许开亮,叶明荣,雷　鸣



·临床医学·

肺部超声在指导急性左心衰竭患者呋塞米使用中的价值

姚玉龙,许开亮,叶明荣,雷鸣

[摘要]目的：探讨肺部超声在指导急性左心衰竭患者呋塞米使用中的价值。方法：70例急性左心衰竭的患者随机分为2组。对照组34例经验性使用呋塞米，观察组36例给予肺部超声指导下使用呋塞米。比较2组患者所需利尿剂总量、最大日尿量和治疗后B型尿钠肽下降程度。结果：观察组患者所需呋塞米的总量少于对照组(P<0.01)，2组患者最大日尿量和治疗后B型尿钠肽下降程度差异均有统计学意义(P<0.01)。结论：肺部超声能评估急性左心衰竭患者的治疗效果，并可以指导急性左心衰的治疗，降低呋塞米的使用总量。

[关键词]心力衰竭；超声；B型尿钠肽；呋塞米

急性左心衰竭(acute left heart failure，ALHF)是各种原因导致患者左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，从而引起急性肺淤血、肺水肿，典型表现为急性呼吸困难、发绀、咳粉红色泡沫痰，重者可发生心源性休克、昏迷而死亡[1]。临床上ALHF的治疗主要为氧疗、容量管理、利尿、血管扩张、强心等治疗，其中利尿剂的使用往往凭临床经验而缺乏标准化。肺部超声中彗星尾征(ultrasound lung comets，ULCs)是肺间质含水量增多的超声表现，本研究探讨将ULCs应用在指导利尿药物呋塞米使用中的价值。现作报道。

1资料与方法

1.1一般资料我院重症医学科2011-2013 年收治70例ALHF患者，入选标准依照中华医学会心脏病分会2010年制定的急性心力衰竭诊断和治疗指南，包括入院时均有呼吸困难不能平卧，口唇发绀，双肺听诊干湿性啰音，纽约心功能分级Ⅲ～Ⅳ级，B型尿钠肽(BNP)>400 pg/mL。排除标准:(1)低血压倾向,血压<100/60 mmHg；(2)肾功能不全；(3)急性心肌梗死；(4)呋塞米过敏者。70例分为观察组即肺部超声指导呋塞米用药组36例，对照组即经验性使用呋塞米组34例；2组患者性别、年龄、疾病构成、平均动脉压(MAP)、心功能分级差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

1.2仪器与方法BNP检测采用雅培i1000型分析仪，化学发光法检测，参考值10～100 pg/mL。检验操作由本院检验科专职医生进行。超声检查：使用西门子S2000型彩色多普勒超声仪,探头频率为3 MHz。肺部超声检查方法：将两侧肺分为12个区[2],以胸骨角平面及人体中轴平面将胸部分为上下左右 4个区,再以腋前线和腋后线为界将每一个区分为前、中、后3个区。按照 12个区顺序扫查,每一个区为一个评分单位，每个区内ULCs超过3个评1分，若探查区域内出现胸腔积液则亦评1分。

表1　2组患者一般资料比较

*示χ2值

1.3治疗方法所有ALHF患者者入院后卧床休息、吸氧,常规应用洋地黄、血管扩张剂、血管紧张素转换酶抑制剂等治疗。利尿剂药物采用呋塞米注射液静脉注射(上海禾丰药业，规格每支20 mg)。观察组：0～2分，呋塞米20 mg 每12 h 1次；3～5分，20 mg 每8 h 1次；6～9分，20 mg 每6 h 1次；10～12分，20 mg 每4 h 1次；每日评估肺部超声，根据ULCs的评分，使用呋塞米注射液。对照组：初始剂量20 mg，每6 h 1次，每天医生根据肺部啰音和全身水肿情况调整呋塞米的使用剂量。所有患者治疗均由重症监护病房(ICU)专科医生进行。

1.4观察指标记录患者利尿剂总量，最大日尿量，入院第 1、2、3、5、8天的BNP值以及入住 ICU 时间。

1.5统计学方法采用t(或t′)检验和χ2检验。

2结果

观察组患者所需呋塞米的总量明显少于对照组(P<0.01)，而最大日尿量则显著多于对照组(P<0.01)(见表2)。2组患者入院第1天BNP差异无统计学意义(P>0.05)，观察组自治疗第2天起BNP的下降程度均明显高于对照组(P<0.01)(见表3)。

表2　2组患者所需呋塞米总量和最大日尿量比较±s)

Δ示t′值

表3　2组患者入院不同时间BNP的变化比较；pg/mL)

3讨论

ALHF的患者左心房增大和左心室充盈压升高可造成肺充血及肺间质水肿，发病原因已被临床证实为肺组织内液体含量过多所致。既往评估肺组织液体含量的检查多为X线片和CT，2009 年美国心脏病学会和美国心脏学会即指出胸部X线检查不推荐作为心力衰竭的确诊手段，因其对肺组织内液体量变化的监测并不敏感，且胸部X线检查显示阴性者也并不能排除存在较高肺毛细管楔压的情况[3]。胸部CT检查准确性高且可重复应用，但因ALHF患者病情不允许反复搬动至放射科检查，且CT价格昂贵不适用于ALHF的常规监测。而ULCs则提供了一个床旁、快速、有效的检测肺水肿的方法。

当肺间质及肺泡内液体量增加,肺组织中气体和水的比例发生明显变化,气液体间的声阻抗差增大,超声在气体和水的界面上即产生强烈的混响,声束在体内来回往返,形成多次反射,表现为ULCs；若一个扫查切面内ULCs的数量超过3个，则提示扫查区域存在肺组织水肿，弥漫性ULCs是急性肺水肿的声像图特点之一[4]。PICANO等[5]证实ULCs与肺组织内液体含量关系密切，可作为一种简便的检查手段对患者肺水肿严重程度作出半定量的评价。随着肺水肿程度的加重，最终可形成胸腔积液，超声下表现为液性暗区，通常出现在体位的最低点，超声检查经侧胸或背部探查,其敏感性可达100%[6]。目前BNP测定是临床上常用评价左心功能的方法之一。BNP是一种激素类多肽，病理状态下主要来源于心室肌细胞，左心室收缩强度增加或容量负荷压力增大时，心肌细胞张力增大，BNP分泌增多。BNP在早期诊断心力衰竭中的价值已被肯定，在临床中已成为诊断心力衰竭的重要指标[7]。

通过上述研究，我们发现使用肺部超声评估ALHF的患者，根据每日ULCs的评分调整呋塞米的使用，相对于传统经验性使用呋塞米，可以较快改善患者的心力衰竭症状，并且降低呋塞米的使用总量，加快BNP下降速度，更加客观合理地治疗。但亦须说明的是肺部超声对于肺水肿的评估只是半定量的手段，目前难以根据ULCs评分准确知道呋塞米的用量，只能根据患者肺部超声下肺水肿的变化即ULCs的分值的变化调整呋塞米的使用，以达到治疗效果的最大化。笔者认为，在临床治疗中，ULCs结合患者的容量、血流动力学的变化作出综合的处理更有利于患者的治疗。

[参考文献]

[1]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性心力衰竭诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2010，38(3)：195.

[2]LICHTENSTEIN D,GOLDSTEIN I,MOURGEON E.Comparative diagnostic performancesof auscultation,chest radiography,and lung ultrsonography in acute respiratory distress syndrome[J].Anesthesiology,2004,100(1):122.

[3]HUNT SA,ABRAHAM WT,CHIN MH,etal．2009 focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults:a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines:developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation[J].Circulation,2009,119(14):e391.

[4]张丹,席修明.危重患者的肺部超声检查[J/CD].中华医学超声杂志(电子版),2006,3(1):58.

[5]PICANO E,FRASSI E,AGRICOLA E,etal．Ultrasound lung comets：aclinically useful sign of extravascular lung water[J].J Am Soc Echocardiogr,2006,19(3):356.

[6]YANG PC,LUH KT,CHANG DB,etal.Value of sonography in determining the nature of pleural effusion:analysis of 320 cases[J].Am J Roentgenol,1992,159(1):29.

[7]BOERRIGTER G,COSTELLO-BOERRIGTER LC,BURNER JC Jr．Natriuretic peptides in the diagnosis and management of chronic heart failure[J].Heart Fail Clin，2009，5(4)：501.

(本文编辑刘梦楠)

Application value of furosemide guided by lung ultrasound in the treatment of acute left heart failure

YAO Yu-long,XU Kai-liang,YE Ming-rong,LEI Ming

(IntensiveCareUnit,TheSeventhPeople′sHospitalofShanghai,Shanghai200137,China)

[Abstract]Objective:To investigate the application value of furosemide guided by lung ultrasound in the treatment of acute left heart failure.Methods:Seventy patients with acute left heart failure were randomly divided into the observation group(36 cases) and control group(34 cases).The control group were empirically treated with furosemide,the observation group were treated with furosemide guided by lung ultrasound.The total required diuretics,maximum daily urine amount and the decreasing degree of B-type natriuretic peptide after treatment between two group were compared.Results:The total required furosemide in observation group was less than that in control group(P<0.01).The differences of maximum daily urine amount and the decreasing degree of B-type natriuretic peptide after treatment in two groups were statistically significant(P<0.01).Conclusions:Lung ultrasound can evaluate the therapeutic effects of furosemide in patients with acute left heart failure,guide the treatment of acute left heart failure,and reduce the use amount of furosemide.

[Key words]heart failure;ultrasound;B-type natriuretic peptide;furosemide

[中图法分类号]R 541.6

[文献标志码]A

DOI:10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.02.007

[作者简介]姚玉龙(1985-)，男，主治医师.[通信作者] 雷鸣，硕士研究生导师，副主任医师，副教授.E-mail:leimming6891@163.com

[基金项目]上海市第七人民医院七院新星项目

[收稿日期]2014-12-01

[文章编号]1000-2200(2016)02-0161-03

[作者单位] 上海市第七人民医院 重症医学科，200137