百草枯中毒患者预后相关因素分析

陶言言，吴晓飞，伍德生，王方莉



·临床医学·

百草枯中毒患者预后相关因素分析

陶言言，吴晓飞，伍德生，王方莉

[摘要]目的：探讨百草枯(PQ)中毒患者预后影响因素。方法：将89例急性PQ中毒患者根据疾病转归情况分为生存组(48例)和病死组(41例)，分析2组患者性别、年龄、血PQ浓度、白细胞计数、血尿素氮、肌酐、丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、肌酸激酶同工酶、血钾等指标与预后的关系。结果：病死组的血PQ浓度、白细胞计数、血肌酐、血尿素氮、丙氨酸氨基转移酶、肌酸激酶同工酶、天门冬氨酸氨基转移酶均高于生存组，血钾低于生存组(P<0.05～P<0.01)。结论：血PQ浓度是影响预后的关键，白细胞计数、血肌酐、血尿素氮、丙氨酸氨基转移酶、肌酸激酶同工酶、天门冬氨酸氨基转移酶、血钾均是PQ中毒预后的影响因素。

[关键词]农药/中毒；百草枯；预后因素

百草枯(paraquat，PQ)为砒啶类除草剂，又名对草快、克芜踪，对人畜有较强毒性，中毒后病死率极高，近两年国内研究报道急性PQ中毒病死率在30.2%～82.46%[1-2]。同时PQ作为高效低残留除草剂使用广泛，其中毒比例逐年上升，近年已成为农药中毒死亡绝对数第一位的农药[3]。准确判断PQ中毒患者的预后对于病情发展的估计及治疗方案的确定具有重要意义，不但能指导早期轻症中毒患者的干预治疗，又可以防止难以避免死亡的重度中毒患者的过度医疗。本研究通过对急性PQ中毒患者的多种实验室检测指标及临床指标进行分析，以探讨PQ中毒患者预后的主要影响因素，为患者早期预后评估提供参考。现作报道。

1资料与方法

1.1一般资料选取2013年5月至2015年1月我科收治的急性PQ中毒患者89例，男39例，女50例；年龄16～73岁。均为口服浓度为20%百草枯溶液中毒，服药量5～200 mL。其中存活组48例，男22例，女26例，年龄(36.78±11.53)岁；病死组41例，男17例，女24例，年龄(38.65±12.39)岁；2组患者性别和年龄均具有可比性。入选标准：(1)有明确的急性PQ中毒临床诊断，主要依据服毒史、临床表现及血液毒物检测结果，并符合《现代急性中毒诊断治疗学》中的诊断标准；(2)患者于服毒后12 h内就诊，且就诊前未接受血液净化治疗；(3)排除合并其他药物中毒者；(4)既往无严重心、肝、肾及肺部疾病史。

1.2治疗方法(1)一般治疗：常规洗胃、导泻，补液、利尿以及应用保肝药、营养心肌药物等治疗措施。(2)血液灌流术对急性PQ中毒患者疗效肯定[4-5]，无血液灌流禁忌者征得患者家属同意后立即行HA230型树脂血液灌流器(珠海健帆生物科技股份有限公司)进行床旁单泵全血灌流治疗，48 h内行次血液灌流3次。(3)降低体内炎性反应：立即给予甲泼尼龙500 mg/d冲击治疗，连用3 d后减量为40 mg/d，1周内停药，配合乌司他丁、血必净应用。(4)抗氧自由基：维生素C、维生素E、依达拉奉、还原性谷胱甘肽应用。(5)应用PQ肺组织竞争性拮抗药物：普萘洛尔。(6)患者出现呼吸困难时，当动脉血气分析氧分压<40 mmHg时给予吸氧，发生严重低氧血症的患者给予呼吸机辅助通气治疗。出现严重肾损害联合血液透析治疗。所有治愈出院患者均随访3个月。

1.3观测指标患者入院立即采血行血PQ含量检测，并记录白细胞计数、血尿素氮、肌酐、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、肌酸激酶同工酶、血钾等指标。

1.4统计学方法采用t(或t′)检验。

2结果

存活组与病死组患者的血PQ含量、白细胞计数、肌酐、ALT、AST血尿素氮和肌酸激酶同工酶均低于病死组(P<0.05～P<0.01)，而存活组患者血钾明显高于病死组(P<0.01)(见表1)。

表1　死亡组与存活组患者各项指标比较

*示t值

3讨论

PQ系高效低残留除草剂，农业应用广泛，中毒病例逐年增多。临床上绝大多数为口服中毒患者，口服吸收快，致死量小，治疗无特效药物。大量口服后患者可在24 h内出现肺水肿，随后出现急性呼吸窘迫综合征及肺纤维化，导致呼吸衰竭死亡[6]，因此病死率极高。文献[7]报道PQ中毒死亡率达47.79%，甚至有报道[8]口服PQ剂量>20 mg/kg时死亡率可达100%。本研究89例急性PQ中毒患者中，存活48例，病死41例，病死率达46.07%。其中28例死于呼吸衰竭，13例死于多器官功能衰竭。

多种因素可影响急性PQ中毒患者预后，目前多数研究[2,9-10]表明，与PQ中毒患者预后密切相关的临床指标包括血PQ浓度、白细胞计数、肌酐、ALT。PQ中毒患者多因情绪激动或绝望服毒，多数患者无法精确回忆口服量，同时胃内容物多少及性质影响毒物吸收，以及发现中毒送至医院洗胃时间不同，因此单纯PQ服毒量不宜作为精确判断预后的因素，相比之下血中PQ浓度可准确反映吸收入血的PQ量，有研究[11-12]表明血PQ浓度可准确判断预后及预测死亡率，本研究亦发现病死组患者血PQ浓度显著高于生存组。研究[13]表明，PQ中毒后可以激活细胞因子，产生促炎介质，对组织细胞产生炎症反应性损伤，导致多器官损伤，在此过程中白细胞的作用不可或缺。本研究表明，病死组血白细胞计数明显较生存组高。张兴国等[14]研究发现，外周血白细胞计数对于PQ中毒患者病情发展及预后判断意义重大，可能机制为中性粒细胞产生氧自由基及线粒体内的脂质过氧化反应[15]，并刺激多种炎性介质表达，进一步趋化、聚集中性粒细胞、巨噬细胞等炎性细胞，从而释放更多炎性介质和因子，加重器官损害。李洁等[16]研究表明，早期出现多器官功能损害是急性PQ中毒患者预后不良的相关因素，本研究亦证实病死组肌酐、ALT、肌酸激酶同工酶均较存活组显著升高，提示早期出现肝功能、肾功能及心肌损害提示预后不良，死亡风险增加。本研究还发现病死组AST水平虽然较生存组高，但增高幅度较ALT低，可能因为在各种急性肝细胞损伤时，ALT较AST能更敏感地反映肝细胞损伤程度。

总之，急性PQ中毒病死率高，无特效解毒药物，预后较差而且受多重因素影响，当前尚无完全统一有效的治疗及判断预后标准，尽早血液灌流、大剂量激素抑制炎性反应、抗氧自由基等是治疗的有效措施[17]，早期发现脏器功能损害及白细胞计数显著升高提示患者预后不良，对早期评估病情及指导治疗具有重要意义。

[参考文献]

[1]周娟，李登.百草枯中毒患者急救效果及预后因素探究[J].中国卫生产业，2014,10(28):31.

[2]李岩，刘宝.53例急性百草枯中毒患者的临床分析[J].重庆医学，2014,43(15):1935.

[3]中国医师学会急诊医学分会.急性百草枯中毒诊治专家共识[J].中国急救医学,2013,33(6):484.

[4]王青海.血液灌流治疗百草枯中毒46例临床分析[J].中外健康文摘,2013,10(7):375．

[5]刘瑶,邱俏檬,卢中秋.常见急性中毒的血液灌流治疗[J].医学研究杂志，2011,40(7):151.

[6]XU XL,WANG W,SONG ZJ,etal.Imaging in detecting sites pulmonary fibrosis induced by paraquat[J].World J Emerg Med,2011,2(1):45.

[7]张宝兰,姚朗,欧艺．1991-2008年我国百草枯中毒文献分析[J].中国急救医学杂志,2010,30(2):139．

[8]陈亮.30例急性百草枯中毒临床分析与研究[J].当代医学,2014,20(29):46.

[9]王喆,魏芳,陈海燕,等.急性百草枯中毒患者的预后因素分析[J].天津医科大学学报,2014,20(5):392.

[10]杨绣云.百草枯中毒患者的预后因素分析[J].山西医药杂志,2015,44(2):179.

[11]GE W,WANG HL,SUN RP.Clinical characteristics of paraquat poisoning in 22 Chinese children[J].Indian J Pediatr,2014,81(7):670.

[12]SHI Y,BAI Y,ZOU Y,etal.The value of plasma paraquat concentration in predicting therapeutic effects of haemoperfusion in patients with acute paraquat poisoning[J].PLoS One,2012,7(7):e40911.

[13]刘明伟.百草枯中毒肺损伤与全身炎症反应[J].临床肺科杂志,2010,15(12):1779.

[14]张兴国,谷燕,刘尊齐,等.急性百草枯中毒患者外周血WBC计数CRP浓度变化及意义[J].河北医学,2010,16(11):1319.

[15]DINIS-OLIVEIRA RJ.P-glycoprotein induction:an antidotal pathway for paraquat-induced lung toxicity[J].Free Radical Biol Med,2006,41(8):1213.

[16]李洁,张国秀.急性百草枯中毒后早期并发症的特点及其与预后的相关性分析[J].中国现代药物应用,2014,8(17):69.

[17]张永磊,邱建清.急性百草枯中毒的治疗进展[J].临床急诊杂志,2015,16(1):78.

(本文编辑刘璐)

Analysis of the factor influencing the prognosis of patients with paraquat poisoning

TAO Yan-yan,WU Xiao-fei,WU De-sheng,WANG Fang-li

(DepartmentofEmergencyMedicine,TheFirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollege,BengbuAnhui233004,China)

[Abstract]Objective:To investigate the related factors influencing the prognosis of patients with paraquat(PQ) poisoning.Methods:Eighty-nine patients with acute PQ were divided into the survival group(48 cases) and death group(41 cases) according to the prognosis of disease.The relationship between gender,age,plasma PQ concentration,WBC count,BUN,Scr,ALT,AST,CKMB and K+ and the prognosis of PQ patients were analyzed.Results:The plasma PQ concentration,WBC count,Scr,BUN,ALT,CKMB and AST in death group were higher than those in survival group,but the plasma level of K+ in death group was lower than that in survival group(P<0.05 to P<0.01).Conclusions:Plasma PQ concentration is the key influencing prognosis factor in PQ patients,meanwhile,the WBC,Scr,ALT,CKMB,AST and plasma level of K+ affect also the prognosis of PQ patients.

[Key words]pesticide/poisoning;paraquat;prognostic factor

[中图法分类号]R 595.4

[文献标志码]A

DOI:10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.02.006

[作者简介]陶言言(1981-)，男，硕士，主治医师.

[基金项目]蚌埠医学院自然科学基金项目(Byky1359)

[收稿日期]2015-05-04

[文章编号]1000-2200(2016)02-0159-03

[作者单位] 蚌埠医学院第一附属医院 急诊内科，安徽 蚌埠 233004