交界性卵巢肿瘤保留生育功能手术的临床研究

杨菁，徐英，邢辉

(1. 武汉大学人民医院生殖医学中心，武汉　430000；2. 湖北省襄阳市中心医院妇产科，襄阳　441021)



交界性卵巢肿瘤保留生育功能手术的临床研究

杨菁1，徐英1，邢辉2*

(1. 武汉大学人民医院生殖医学中心，武汉430000；2. 湖北省襄阳市中心医院妇产科，襄阳441021)

【摘要】目的回顾性分析交界性卵巢肿瘤保留生育功能手术，比较腹腔镜手术与开腹手术对卵巢生育功能及疾病预后的影响。方法收集襄阳市中心医院2008年1月1日至2013年12月31日予保留生育功能手术治疗的交界性卵巢肿瘤患者52例，分为开腹组27例、腹腔镜组25例。比较两组患者手术前后月经及生育情况、术后复发情况。结果术后总妊娠率56.5%，腹腔镜组高于开腹组(70.8% vs. 40.9%，P<0.05)；总体复发率9.6%，两组差异无统计学意义(P>0.05)。但是与开腹手术组相比，腹腔镜组术中出血量少[(342.0±60.9) vs. (422.0±69.8) ml，P<0.05)]、手术时间短[(222.0±11.9)vs. (245.9±12.8) min，P<0.05]、术后胃肠道功能恢复快[(26.3±7.5)vs. (41.6±6.4) h，P<0.05]、合并感染少(8.0% vs. 29.6%，P<0.05)、住院时间短[(7.2±0.5)vs. (7.9±1.0) d，P<0.05]。结论在交界性卵巢肿瘤保留生育功能手术中，腹腔镜手术与传统开腹手术相比具有同样的有效性和安全性，但腹腔镜手术术中出血量及术后并发症少、住院时间短、术后患者恢复快，更重要的是能更好的保留交界性卵巢肿瘤患者的生育力。

【关键词】交界性卵巢肿瘤；保留生育功能手术；腹腔镜手术；生育力

(JReprodMed2016，25(4)：336-340)

交界性卵巢肿瘤是一类低度恶性潜能肿瘤，其上皮细胞增生活跃，细胞层次增加，核异型及核分裂象增加，常无细胞间质浸润，约占上皮性卵巢癌的10%～15%[1]。因其发病年龄早于卵巢癌，诊断时多处于早期病变，患者渴望保存生育力及生活质量，越来越多的患者在初次治疗时选择保留生育功能的分期手术。

腹腔镜手术因创伤小、康复快、并发症少等优点在妇科临床上的应用越来越多。传统观念认为，腹腔镜手术术中容易造成交界性卵巢肿瘤瘤体破裂，导致肿瘤腹腔播散，对预后不利。本文通过回顾性分析腹腔镜手术与传统开腹手术在需要保留生育功能的交界性卵巢肿瘤患者中的应用，比较其在疾病复发及保留生育力方面的优缺点。

资料与方法

一、研究对象

选择2008年1月1日至2013年12月31日就诊于襄阳市中心医院、术中及术后病理检验确诊并予保留生育功能手术治疗的交界性卵巢肿瘤患者52例，年龄15～40岁，其中开腹组27例、腹腔镜组25例。所有患者按FIGO2000标准进行手术-病理分期，并排除其他妇科肿瘤疾病及全身严重疾病，无盆、腹腔手术史，出院后具备随访条件。本研究经医院伦理委员会审查批准，所有患者均知情同意。

二、研究方法

根据患者对手术方式的选择，分为腹腔镜组及开腹组，术前均行盆腔或者阴道超声、CA125、妇科检查。术中剥除的肿瘤组织均予快速冰冻病理切片检查。腹腔镜组25例，其中单侧附件切除18例、单侧附件切除+对侧卵巢肿瘤剥除术6例、双侧卵巢肿瘤剥除术1例。开腹组27例，其中单侧卵巢肿瘤剥除术3例、单侧附件切除17例、单侧附件切除+对侧卵巢肿瘤剥除术6例、双侧卵巢肿瘤剥除术1例。术中尽可能切除一切可见病灶，同时行盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫、大网膜切除术、腹膜多处活检、腹水细胞学检查。若肿瘤病理类型为粘液性，需同时探查胃肠道，并行阑尾切除；单侧患者行对侧卵巢活检。腹腔镜组手术剥离后的组织均予标本袋取出。术后对“Ⅲ期及以上、瘤体破裂、残留病灶”患者辅以顺铂为基础化疗。

三、观察指标

观察术中情况，如腹腔种植灶、瘤体破裂等，记录出血量、手术时间；术后观察患者恢复情况。出院后以门诊复查及电话随访方式继续观察，复查内容包括妇科检查、阴道彩超、CA125，跟踪随访了解患者月经、生育、复发情况。术后两年内，每3个月复查一次，术后3～5年每6个月一次，随访时间18～60个月(23.2±16.8)，若患者随访失联、死亡、随访期满视为随访结束。

四、统计学分析

结果

一、一般情况比较

本研究中患者共52例，术前月经不规律5例(9.6%)；未孕12例(23.1%)、已孕未产26例(50%)、已产14例(26.9%)；CA125>35 U/ml者20例(38.5%)；单侧患者38例(73.1%)、双侧14例(26.9%)。按FIGO2000标准进行手术-病理分期，Ⅰ期38例(73.1%)、>Ⅰ期14例(26.9%)；存在腹腔非浸润性种植6例(11.5%)，伴淋巴转移9例(17.3%)。病理类型有浆液性交界性卵巢肿瘤34例(65.4%)、粘液性交界性卵巢肿瘤17例(32.7%)、子宫内膜样交界性卵巢肿瘤1例(1.9%)。术后联合化疗21例(40.4%)。开腹组27例，平均年龄(27.4±5.0)岁；腹腔镜组25例，平均年龄(27.1±4.1)岁，两组年龄无统计学差异(P>0.05)。将两组患者的术前CA125、月经及生育情况、手术方式、组织学类型、FIGO分期、腹腔种植情况、淋巴结转移情况、化疗情况进行比较，差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)。

二、月经及生育情况比较

本研究虽然有52名患者纳入研究，但有生育要求的患者仅46名，总共26人妊娠(总妊娠率56.5%)，均为自然妊娠，腹腔镜组妊娠率高于开腹组(70.8%vs. 40.9%)，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者手术后月经情况进行比较，腹腔镜组月经情况好于开腹组，但差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

三、复发情况比较

随访时间18～60个月，总共有5名患者复发，总复发率为9.6%，腹腔镜组复发率为8.0%，开腹组复发率为11.1%，两组间的复发率差异无统计学意义(P>0.05)(表3)。随访期内未发现患者死亡。

表1　患者一般情况比较[(x-±s)，n(%)]

表2　保留生育功能手术术后患者生育情况比较[(x-±s)，n(%)]

注：与开腹组比较，*P<0.05

表3　保留生育功能手术术后复发的情况比较

注：复发病例中a为开腹组，b为腹腔镜组；手术方式中1为单侧肿瘤剥除术，2为单侧附件切除术，3为单侧附件+对侧肿瘤剥除术，4为双侧肿瘤剥除术；保守性手术即再次行保留生育功能手术；根治性手术即不保留子宫及双侧卵巢的肿瘤细胞减灭术。

四、术中情况及术后患者恢复情况比较

腹腔镜组手术中出血量、手术时间比开腹组少，两组差异有统计学意义(P<0.05)；手术后腹腔镜组胃肠道功能恢复快、合并感染少、住院时间短，两组差异有统计学意义(P<0.05)。但在手术中瘤体大小、破裂情况及手术后伤口愈合不良情况的比较中，两种差异均无统计学意义(P>0.05)(表4)。

表4　患者术中情况及术后恢复情况比较[(x-±s)，n(%)]

注：与开腹组比较，*P<0.05

讨论

交界性卵巢肿瘤保留生育功能手术保留了子宫及至少一侧卵巢，虽然复发风险较根治性手术高，但对总体生存率的影响不大[1-3]。Alvarez等[4]报道保守性手术后复发率12%～58%，根治术仅5%，早期患者10年生存率90%，ⅠA期患者甚至高达98%～100%，晚期患者10年生存率60%～70%。术后肿瘤多在剩余卵巢组织处交界性复发，甚至可再次行保留生育功能手术[1，3，5]。

本研究中总妊娠率56.5%，腹腔镜组妊娠率明显高于开腹组。文献报道保留生育功能手术后妊娠率最低38%，最高可达100%[6]。妊娠率的高低与实际需要生育的人员有关。Vasconcelos等[7]报道的在不考虑患者病理类型及期别时妊娠率为55.7%。我院妊娠率接近于文献报道水平。交界性卵巢肿瘤腹腔镜手术相比于开腹手术最大的优点是减少了盆腔粘连，更好的保留生育力[1，3，4]。因此越来越多的妇科肿瘤专家们推荐在腹腔镜下行保留生育功能手术。

但是，传统观念认为腹腔镜手术增加瘤体破裂的几率，预后不利。随着腹腔镜技术的发展及手术者手术经验的丰富，手术造成的瘤体破裂降低了，标本袋的使用进一步降低瘤体剥离后的破裂及病灶残留，开腹手术本身亦无法避免瘤体破裂。本研究中腹腔镜组瘤体破裂率12%，开腹组11.1%，开腹组没有显著降低术中瘤体破裂。术中若发现肿瘤破裂，大量生理盐水冲洗可减少病灶播散[4，8]。目前专家们多认为腹腔镜手术与开腹手术对疾病治疗效果一样[3，9-11]，因此腹腔镜下行保留生育功能手术是安全可行的。

本研究中术后总复发率9.6%，腹腔镜组8.0%，开腹组复发率11.1%，两组之间无统计学差异，接近于国内报道的复发率10%～15%[8，11]。影响交界性卵巢肿瘤预后的因素包括年龄、FIGO分期、术前CA125水平、是否存在卵巢外浸润性种植、是否存在微乳头、术后是否有残留病灶[4，12-13]。复发率与具体手术方式也有关系。单侧病变患者行附件切除后复发率低于仅行肿瘤剥除术者，生育力无明显下降[1，8，14]。双侧患者行一侧附件切除+对侧肿瘤剥除与行双侧肿瘤剥除的安全性相似，但后者能保留更多的卵巢组织对卵巢功能的保留及术后怀孕有利[3，4，7]。随着医学的发展，保留生育功能手术已不仅仅限于早期患者，中、晚期患者中也越来越多[15-18]，但是复发率的高低与是否行腹腔镜手术无关，与保留生育功能手术本身有关。

本研究同时发现，腹腔镜组手术中出血量及手术时间均比开腹组少，术后胃肠道功能恢复时间及住院天数均短于开腹组。开腹组术后感染的情况多于腹腔镜组，手术后疤痕明显，更有甚者伤口护理效果差，愈合不良。腹腔镜手术对于卵巢良性肿瘤具有创伤小，术后康复快，腹部不显疤痕以及并发症少等优点[10]。这些优点在交界性卵巢肿瘤患者中同样得到体现。两组术后月经情况的差异无统计学意义，虽然有报道腹腔镜手术能更好地保留卵巢功能，但患者的卵巢功能情况还需通过性激素水平来进一步评估。

交界性卵巢肿瘤患者行保留生育功能手术后多可自然妊娠[12，18-19]，但术后不孕率仍有10%～35%[1，4]。不孕的原因复杂，除了手术影响外，术前也可能存在不孕因素，比如排卵障碍、输卵管或精子因素。年龄亦是影响妊娠的因素。据Frega等[12]报道，交界性卵巢肿瘤患者年龄<35岁，术后妊娠率42%，年龄35～40岁，术后妊娠率22%，年龄>40岁，妊娠率几乎为0。

本研究随访发现，某些术后未孕的患者考虑辅助生殖技术帮助怀孕。关于辅助生殖药物对交界性卵巢肿瘤患者是否安全的观念近年来在慢慢改变。之前认为其会增加患者的致癌率[3]。目前国外多认为交界性卵巢肿瘤患者使用IVF药物是安全的[20]。关于辅助生殖技术对疾病的影响国内研究不多。张少娣随访了7例交界性肿瘤患者，使用辅助生殖技术没有造成肿瘤复发增高[21]。作者认为，辅助生殖技术对交界性卵巢肿瘤的影响仍需进一步研究，如果术后不孕患者对生育期望高，可尝试辅助生殖技术，但需密切随访观察。

总之，与传统开腹手术相比，交界性卵巢肿瘤患者在腹腔镜下行保留生育功能手术是安全可行的，它不仅不会增加疾病复发的危险，还能更好的保留患者的生育力，术后并发症少，预后好。

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[编辑：侯丽]

Clinical analysis of fertility-sparing surgery for borderline ovarian tumors

YANGJing1，XUYing1，XINGHui2*

1.ReproductiveMedicineCenter，RenminHospitalofWuhanUniversity，Wuhan430000 2.DepartmentofObstetricsandGynecology，XiangyangCentralHospital，Xiangyang441021

【Abstract】

Objective： To retrospectively analyze the outcome of fertility-sparing surgery for borderline ovarian tumors，and compare ovarian function and disease prognosis between laparoscopy and laparotomy.

Methods： The data of 52 patients with borderline ovarian tumor treated in our hospital from January 1 2008 to December 31 2013 were collected and divided into two groups according to surgical approach. There were 25 patients in laparoscopic surgical group and 27 patients in laparotomy group. The menstruation and fertility status before and after surgery，as well as postoperative recurrence were compared between the two groups.

Results： Total postoperative pregnancy rate was 56.5%. The laparoscopic postoperative pregnancy rate was significantly higher than laparotomy group (70.8%vs. 40.9%，P<0.05). Total recurrence rate was 9.6%，and the difference between two group was not significant (P>0.05). However，the laparoscopic group had less intraoperative hemorrhage [(342.0±60.9) mlvs. (422.0±69.8) ml，P<0.05]，shorter operation time [(222.0±11.9) minvs. (245.0±12.8) min，P<0.05]，more rapid recovery of gastrointestinal function [(26.3±7.5) hoursvs. (41.6±6.4) hours，P<0.05]，less infection (8.0%vs. 29.6%，P<0.05)，shorter length of hospital stay [(7.2±0.5) daysvs. (7.9±1.0) days，P<0.05].

Conclusions： In the fertility-sparing surgery for borderline ovarian tumors，laparoscopic surgery and traditional laparotomy surgery have similar efficacy and safety. However，the laparoscopic surgery has less intraoperative hemorrhage and postoperative complications，shorter hospitalization time and quicker recovery. It is more important that the fertility of borderline ovarian cancer patients can be better preserved by laparoscopic surgery.

Key words：Borderline ovarian tumor；Fertility-sparing surgery；Laparoscopic surgery；Fertility

【作者简介】杨菁，女，湖北武汉人，博士，教授，生殖医学专业.(*通讯作者)

【基金项目】2013湖北省卫计委面上项目(JX6B105)；2015湖北省卫计委重点项目(WJ2015MA024)

【收稿日期】2015-10-29；【修回日期】2015-12-09

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.04.009