浅谈六经辨治社区获得性肺炎

萨仁　冯丽娜

【摘 要】 社区获得性肺炎为威胁人类健康的常见病，西医治疗副作用大，易耐药，中医药的治疗和预防一直得到我们的关注，本篇论文对社区获得性肺炎的六经辨证及治疗进行了相关探讨。

【关键词】 社区获得性肺炎；六经辨治；中医药治疗

【中图分类号】R563.1+ 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）06-0171-02

社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，社区获得性肺炎是威胁人类健康的重要的最常见的感染性疾病。近年来病原发生了变化，病原学的变异和大气污染，更增加了防治的复杂性。西医治疗副作用大，易耐药，结合中医治疗能够发挥中医特色，与西医形成互补，取得较好临床疗效，但中医脏腑辨证有时面对复杂多变的证情时出现辨证难的问题，现结合伤寒论六经辨证及临床经验总结肺炎辨治如下。

1 太阳阳明经证

伤寒论：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身体疼痛，不汗出而烦躁，头痛者……大青龙汤主之。”文中脉浮紧，发热恶寒，身体疼痛，不汗出，头痛为太阳伤寒证，应与麻黄汤治疗，但此文一开始描述为太阳中风，故上述证情为太阳伤寒证和太阳中风证的合证。故方中麻黄、桂枝、甘草、杏仁解表发汗，加入生姜温胃止呕、大枣补益津血，烦躁为内热炽盛所致为石膏证，即为阳明经证。大青龙汤方由麻黄、桂枝、甘草、杏仁、生姜、大枣、石膏组成。此方可视为麻黄汤加生姜、大枣、石膏。麻黄汤为发汗剂，石膏为清热良药，大青龙汤发汗解表和清里热两法并重，针对太阳阳明合并的证情使用能取得良好疗效。肺炎患者见咳嗽，痰或白或黄，发热恶寒，身痛头痛，口渴喜饮，烦热烦躁，舌红，苔腻色白或黄，脉浮紧者多用。且现代药理学研究表明，大青龙汤具有解热、抑菌、提高巨噬细胞的吞噬功能[1]。并且在很多临床实践中大青龙汤治疗肺炎得到了满意疗效[2]。

2 阳明经证

伤寒论：“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”白虎汤加人参汤由知母、石膏、甘草、粳米、人参等组成。根据条文分析为太阳病误治后出现的大汗、大热、大渴、大脉的阳明经证。文中大烦为为烦热、烦躁、烦渴，也就是阳明病，温病内热炽盛的表现，故用石膏除内热，由于大汗出，津液耗损，见渴不解，给予人参、知母、粳米补益脾胃，补充津液。肺炎患者见咳嗽，痰黄质黏，不易咳出，高热多汗，口干口渴喜饮，舌红，舌苔黄燥，脉洪大者多用。现代研究表明白虎加人参可治疗下呼吸道多重耐药菌感染患者的发热，能减轻感染引起的炎症反应[3]。临床上常用其治疗恶性疾病发热、急性感染性疾病（如肺炎，流行性乙型脑炎，流行型出血热等）[4]。

3 少阳阳明经证

伤寒论：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”小柴胡汤治疗外感表证入里或外感直中少阳所致证情。文中身有微热、寒热往来为典型的少阳病的发热特点，即发热多恶寒少、甚至无恶寒，在发热的过程中出现时恶寒时恶热的表现。胸胁苦满为柴胡的药证。嘿嘿不欲饮食为胃虚不纳所致，为人参的药证。心烦口渴为内热、上热所致，方中使用黄芩泄热。喜呕为胃寒痰阻所致，方中使用生姜、半夏温中止呕。白虎汤为白虎人参汤减人参而成，即少了胃虚成痞的人参证。为治疗阳明经证的热、渴、汗的典型方剂。小柴胡汤与白虎汤合用，即和解少阳，又清除里热。肺炎患者多见咳嗽痰黄黏，寒热往来，口干口苦，心烦喜呕，高热多汗，口渴多饮，舌红，苔黄腻者多用。临床已有大量研究数据证明，见小柴胡汤证的肺炎，准确使用小柴胡汤能取得较好的疗效[5]。近年研究认为，小柴胡汤抗炎作用是通过抑制花生四烯酸的连锁反应。机制是小柴胡汤作用于巨嗜细胞，在直接抑制花生四烯酸游离的同时还诱导脂皮质素或脂皮质素类物质，从而抑制磷脂酶A2的活性，抑制前列腺素，白三烯的产生而发挥抗炎作用 [6]。使用白虎汤治疗肺炎已经从多方面得到了现代循证医学的支持[7]。

4 少阳阳明腑证

伤寒论：“太阳病，十余日，经过，及二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤，呕不止，心下急，其人郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之，则愈。”大柴胡汤方由柴胡、黄芩、芍药、半夏、生姜、枳实、大枣、大黄组成，可分解为小柴胡汤加小承气汤而成，故其病机为太阳病失治误治出现少阳、阳明腑证的二阳合病病证。文中呕不止为胸中痞满，痰涎壅盛所致，有证则使用生姜、半夏治疗。心下急为腹中拘急挛痛，有证据使用芍药、大黄、枳实。郁郁微烦为胸中烦闷燥热，有证据使用黄芩的机会。大枣补益太阳病二三下之所致之津血不足。文中柴胡证仍在者，为胁部满痛，为柴胡之药证。只要肺炎患者同时出现上述阳明和少阳的证情，就可使用大柴胡汤，而且临床疗效很好[8]。肺炎患者见咳嗽痰黄，寒热往来，口干口苦，心烦喜呕，腹胀便干，面红潮热，舌红，苔黄腻，脉弦者多用。

5 竹叶石膏汤证

伤寒论：“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐……，竹叶石膏汤主之。”指竹叶石膏汤治疗伤寒、温病、暑病之后，余热未清，气津两伤所致的上述症状。文中虚羸少气为虚弱短气之意，为脾胃虚弱，津液不足之象，方中使用了人参 、粳米、麦门冬等补益脾胃，补充津液。气逆欲吐为邪热未尽，热气上迫所致，为竹叶证、石膏证之类的热证；同时为痰瘀津结的半夏证。竹叶石膏汤临床常用于肺炎后期[9]，久病卧床的肺炎患者[10]，术后体弱的肺炎患者[11]，均取得了满意疗效。患者可见咳嗽，低热，痰少粘稠，精神萎靡，纳差乏力，恶心欲吐，口干咽燥，渴欲饮水，舌红，苔少，脉细者多用。

6 讨论

肺炎早、中期多累积三阳，辨证过程中，抓住太阳病、少阳病、阳明病的特点，辨证就变的简单了。阳明病可能成为肺炎的独立证型，但太阳病、少阳病却是不能的，多与阳明病合病才能构成完整的肺炎证型，如太阳阳明证、少阳阳明证、或三阳证即太阳少阳阳明证。这说明疾多达到里实证，才能达到肺炎程度，而太阳病、少阳病为表证或半表半里证，故不能实现完整的肺炎辨证。肺炎后期则气津两伤，余热未尽，故恰为伤寒论中竹叶石膏汤证。当然治疗过程中注意要辨证加药，如痰热不易咳出者瓜蒌皮、贝母、鱼腥草等清热化痰；咳嗽明显者可用杏仁、白前、前胡等止咳化痰；呼吸不利，胸痛者加赤芍、枳壳、丝瓜络理气活血，宽胸止痛；痰中带血加侧柏叶、白茅根凉血止血。抓住以上辨证思路，四诊合参，根据药证用药，在社区获得性非重症肺炎时定获得良好疗效。肺炎多累积三阳，多为阳性病变，体质异常或重症肺炎则病情凶险，可出现三阴病的证情，值得临床进一步讨论。

参考文献

[1]刘庆芳.大青龙汤药效研究与应用[J].河南大学学报，2006，（25）：4.

[2]王端权.大青龙汤治疗52例慢性支气管炎合并肺感染[J].河南中医，2000，20（5）：37.

[3]于国东，彭志允.白虎加人参汤治疗下呼吸道多重耐药菌感染临床观察[J].新中医，2012，44（5）：31-32.

[4]王娅，冯芳，孙丽丽，等.白虎汤配伍谱效关系研究[J].药学与临床研究，2010，18（3）：226-231.

[5]千贞子.小柴胡汤治疗肺炎的临床观察[J]. Chinese Medical Research&Clinical，2006，4（9）：70.

[6]雨谷荣，狄原辛夫.从药理和药化探讨小柴胡汤[J].国外医学中医中药分册，1990，l2（2）：13.

[7]赵海霞，徐向东.白虎汤的抗炎作用及其作用机理的研究[J]. 时珍国医药，2013，24（1）：60-62.

[8]陈云山.大柴胡汤治疗外感发热12例临床体会[J].中外医疗，2009，2：105.

[9]朱俊宽，熊伟.竹叶石膏汤加减治疗小儿肺炎 25例[J].光明中医，2010，25（9）：1628.

[10]王庚晨，王玉瑞.竹叶石膏汤治疗脑出血肺部感染[J].中国医学创新，2011，8（11）：145.

[11]周冉.竹叶石膏汤加减治疗外科术后肺部感染138例[J].四川中医，2004，22（7）：81.

（收稿日期：2016.01.12）