重症感染患者程序化血糖控制的效果评价

钟海利++陈虎+唐祯++刘芬

摘要：目的 评价ICU重症感染患者血糖程序化控制方案的治疗效果。方法 根据美国耶鲁纽黑文医院的《ICU成人患者胰岛素泵入方案》进行改进，与护理人员一起，对感染性休克尤其是合并糖尿病患者进行胰岛素程序化给药，细致的血糖监护，比较监护前后的血糖波动值。结果 血糖值在7.8～10mmol/L波动，程序化调整胰岛素泵入方案可有效降低血糖值（P<0.05），并可减小血糖波动幅度。结论 程序化血糖控制方案可有效、稳定的维护血糖，对ICU重症感染患者的治疗有着重要意义。

关键词：重症患者；血糖控制；程序化给药；效果评价

入住ICU的重症患者常常由于机体处于高度应激状态，糖类代谢紊乱尤为明显，以出现高血糖最为常见。而调节血糖对感染的控制及病情的预后转归可产生明显影响。国际《拯救脓毒症运动指南》[1]指出血糖控制的重要性，并推荐血糖需进行程序化控制。本文就其中入住ICU的脓毒症休克患者的血糖进行程序化控制药学监护，并评价控制效果。

1 病历资料

患者，女，63岁，于2015年8月11日出现高热、寒战起病。外院给予抗感染，多巴胺升压等治疗，无好转。8月19日因“病情加重，少尿，肾结石并积水”入院。入科查体：T36.6℃，P125次/min，R25次/min，BP125/59mmHg，双肺呼吸粗，右下肺可闻及少量湿性啰音，肾区叩击痛阳性。血常规示：WBC 40.13×109/L；N% 95.6%；PLT 56×109/L；血生化：肌酐402.7μmol/L；尿素氮21.0mmol/L；尿酸730μmol/L；葡萄糖12.15mmol/L；尿常规：白细胞镜检2+；CT提示：两下肺少许感染灶，双侧胸腔少量积液。入科诊断：①感染性休克；②急性肾衰竭；③肾结石（左）；④肾积水（左）；⑤肺部感染；⑥2型糖尿病；⑦高血压病；⑧胆囊结石；⑨脾大；⑩脂肪肝。

入院后予重症监护，留置鼻饲管、导尿管，进行心电、指脉氧、动态血压、血糖等监测。药物治疗方面予亚胺培南西司他丁抗感染，胰岛素静脉泵入降血糖，奥美拉唑预防应激性溃疡，苯磺酸氨氯地平片降压，异甘草酸镁护肝，地高辛强心，辅酶Q10氯化钠注射液营养心肌，胸腺肽a1增强免疫、营养支持治疗等。治疗4d后患者病情稳定，8月24日转当地医院继续治疗。

患者诊断感染性休克合并糖尿病，严格的血糖范围对其感染控制及其关键，治疗监护中临床药师采用了程序化血糖控制流程。

2 程序化血糖控制治疗方法

按操作流程：①测得初始血糖值，确定图1对应范围（列）；②计算初始剂量与维持剂量：初始量计算：血糖值×18/100，以最接近0.5U的值作为初始剂量输注，再按此剂量每小时泵入维持；③监测血糖值，求得每小时血糖下降值表1对应范围（行）；④根据“说明”确定是否改变速度或停用；⑤速度调整参照标记“▲”-增速、“★、★★”-减速；⑥参照表1，根据现有速度对应行调整。

图1

【1】停用胰岛素，1h后复测BG。当BG>7.8时，以原有速度的50%胰岛素维持。

【2】停用胰岛素，1h后复测BG。当BG>7.8时，按照★★降低胰岛素给药速度。

患者入院后均行抗感染治疗、电解质平衡、肝肾功能、血糖控制等方面均进行了药物治疗监护。本次药物治疗监护开始时，患者血糖为17.3 mmol/L。根据2014年版《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南》[2]中推荐，伴有高血糖（连续两次血糖>10mmol/L）的严重脓毒症患者，应控制血糖≤10mmol/L，建议采用规范化（程序化）血糖管理方案，并建议每1～2h监测一次血糖。

用SPSS16.0软件对相关数据进行t检验，P<0.05为差异显著有统计学意义。

3 程序化血糖控制结果

对患者血糖进行程序化管理后，其血糖值有效的在目标范围内波动，血糖值显著降低（t=4.904，P<0.05），并可减小血糖波动幅度，见表2。

4 讨论

国外一项大样本量的调查研究[3]表明，耶鲁纽黑文医院的《ICU成人患者胰岛素泵人方案》不仅可以有效维护ICU成人住院患者的血糖，还可以减少重症患者出现低血糖的风险。程序化胰岛素给药较平稳控制血糖，同时也存在值得注意的几个方面：

4.1不适用于糖尿病酮症酸中毒（DKA）或血糖高渗状态（HHS）患者：因为此类患者可能需要更高的胰岛素初始剂量。

4.2使用前需纠正体液、酸碱、电解质、二价离子状态。

4.3通常需禁食，对进食患者可考虑给予门冬胰岛素覆盖餐时造成的血糖波动；对静脉给予葡萄糖的患者，可按4～6g葡萄糖：1U胰岛素临时加用；肠内或肠外营养（TPN，PPN，管饲）突然停止，胰岛素给药速度应减50%。

4.4推荐每小时监测血糖值，一旦血糖稳定（连续3次血糖值在目标范围内），可改为每2h监测一次，如果在12～24h内稳定，可每4h监测一次。以下情况需每小时监测血糖：血糖值超出目标范围、胰岛素输注速度改变、临床病情明显变化、初始或间断使用类固醇激素、使用升压药、TPN/PPN/管饲、透析、CVVH或CAVH。

4.5使用血管收缩药物仍然低血压的患者，毛细血糖值（如扎手指）可能不准确，这种情况下使用静脉或动脉血进行监测血糖更好

总体来看，程序化血糖控制方案不仅可以有效的将血糖降低到指南推荐范围内，还可以减小血糖的波动幅度，防范低血糖的同时，使血糖维护更加稳定，促进重症感染的控制。

参考文献：

[1] R.P.Dellinger， Mitchell M.Levy，Andrew Rhodes， et al. Surviving Sepsis Campaign： International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock， 2012[J].Intensive Care Med，2013，39：165-228.

[2] 中华医学会重症医学分会.中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）[J].中华内科杂志，2015，54（6）： 557-581.

[3] Michael R. Marvin， Silvio E. Inzucchi， Brian J. Besterman. Computerization of the Yale Insulin Infusion Protocol and Potential Insights into Causes of Hypoglycemia with Intravenous Insulin[J]. DIABETES TECHNOLOGY & THERAPEUTICS， 2013， 15（3）：246-252.