儿童闭合性肾损伤89例临床分析

解　静，彭　强，刘　铭

(西南医科大学附属医院小儿外科, 四川 泸州　646000)



儿童闭合性肾损伤89例临床分析

解静，彭强，刘铭

(西南医科大学附属医院小儿外科, 四川 泸州646000)

[摘要]目的：探讨儿童闭合性肾损伤的临床诊断和治疗。方法：回顾性总结我院89例儿童闭合性肾损伤的临床诊疗资料，分析其受伤病因、临床表现、治疗方法、并发症及预后。结果：89例儿童闭合性损伤患者中，单纯肾损伤62例，联合伤27例。肉眼血尿51例(57.30%)，镜下血尿22例(24.72%)，无血尿16例(17.98%)。CT检查89例均诊断不同程度的肾损伤。保守治疗81例，手术治疗8例。行肾包膜修补术1例，肾动脉栓塞术4例，渗尿血肿引流术2例，肾脏切除术1例。结论：儿童肾损伤经影像学检查均可及时、准确诊断，CT优于B超，增强CT检查是诊断的金标准。大部分闭合性肾损伤患儿可通过保守治疗治愈，少数肾破裂伴活动性大出血致失血性休克患者可行介入栓塞治疗。

[关键词]儿童；闭合性肾损伤；诊断；治疗

近年来，儿童腹部闭合性损伤中肾损伤的发病率逐年上升。准确诊断、治疗肾损伤对肾功能的维持和恢复极其重要。本文选取2009年3月至2015年3月就诊于西南医科大学附属医院小儿外科闭合性肾损伤患儿89例，结合其临床资料进行总结分析。

1资料与方法

1.1一般资料本组89例儿童闭合性损伤患者，其中：男58例，女31例；年龄5～14岁，平均8岁。按损伤原因分类：车祸伤46例，坠落伤23例，摔伤20例；按部位分类：左侧52例，右侧32例，双侧5例。单纯肾损伤62例，联合伤27例(伴脑外伤者5例，伴胸外伤者11例，伴腹腔其他脏器损伤者如肝挫裂伤、脾挫裂伤、肠穿孔等21例，伴骨折者5例)。89例中：合并输尿管损伤1例，合并膀胱尿道损伤1例；按美国创伤协会(American Association for the Surgery of Trauma，AAST)标准对肾外伤分级：Ⅰ级肾挫伤40例，Ⅱ级肾挫裂伤17例，Ⅲ级肾实质裂伤22例，Ⅳ级实质严重挫裂伤9例，Ⅴ级肾脏严重粉碎或肾蒂撕裂伤1例；伤后就诊时间2 h至5 d；住院天数6～30 d，平均住院14 d。全组患者最后均治愈出院，无死亡病例。

1.2临床表现全组病例中，均有不同程度的失血改变，重度贫血13例(占14.61%)，中度贫血35例(占39.33%)，轻度贫血41例(占46.07%)，其中失血性休克11例，均表现为不同程度的急性失血貌、急性痛苦病容，部分伴恶心、呕吐。全组患者体格检查均有患处皮肤擦伤或破损，但无腹壁开放性创口；伤侧腰背疼痛、饱满伴叩痛；腰部包块11例(占12.36%)，腹膜刺激症状21例(占23.60%)；其中1例合并肠穿孔和1例骨盆骨折和腹膜后巨大血肿有全腹膜炎体征。尿检：肉眼血尿51例(占57.30%)，镜下血尿22例(占24.72%)，无血尿16例(占17.98%)。

1.3诊断与治疗根据患者病史及临床表现可初步判断为腹部闭合性损伤。诊断方法：⑴询问病史，特别是受伤部位；⑵详细的体格检查；⑶实验室检查，包括红细胞、血红蛋白计数、红细胞压积、肉眼血尿、镜下血尿；⑷按不同病情选择不同的影像学检查手段。所有患者均在入院后4 h内明确诊断，其中：85例行B超检查，提示肾损伤者79例，肾未见明显异常者6例；CT检查89例，均诊断为不同程度的肾损伤；21例患儿行静脉肾盂造影(intravenous phelogram，IVP)检查，造影剂外溢6例。根据病情，81例采取保守治疗，8例采取手术治疗。

2结果

儿童闭合性肾损伤的治疗方式详见表1。

表1　儿童闭合性肾损伤的治疗方式

81例行保守治疗：患者绝对卧床，监护生命体征，以止血、抗休克等措施，预防性抗生素，留置尿管，观察红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积等指标的变化，观察有无血尿及局部情况变化。8例手术治疗：根据病情行肾修补手术1例，行肾动脉栓塞术4例，行渗尿血肿引流术2例，行肾脏切除术1例。4例行肾动脉栓塞术患儿均因损伤达Ⅳ级、Ⅴ级，且合并严重的失血性休克、持续性大出血，无法通过保守治疗控制，因而选择介入治疗，术后出血均得到控制。1例肾修补患儿为合并肠穿孔者，行开腹手术，术中同时修补肾包膜。1例行肾切除术患儿为术前诊断为Ⅳ级损伤，并合并肾血管损害，局部血肿形成，术后出现顽固性高血压，经B超、血管造影等检查提示肾缺血坏死萎缩，最后手术切除。1例尿外渗合并高热、感染者，引流后恢复，1例患儿保守治疗后肾周血肿机化压迫肾脏，行血肿清除。

81例患者行保守治疗后病情稳定，1～4周后血尿完全消失，平均住院时间14 d。8例手术患者手术顺利，术后恢复尚可，临床治愈出院。出院患者中获得随访85例，随访时间为1个月至6年。有4例介入栓塞治疗患者复查肾扫描均提示患肾失功和萎缩。1例保守治疗的Ⅳ级患者1年后随访发现单纯性肾萎缩。其余患儿复查尿常规、肾功、CT均恢复良好。

3讨论

3.1肾损伤的原因肾损伤发生率在儿童腹部外伤中约为8%～10%，在儿童泌尿系统损伤中占了较大比例。儿童肾损伤多为闭合性损伤，大多与直接暴力有关，如上腹、腰部或肾区受到外力的撞击、腰侧部受到车祸等挤压或间接暴力(如坠落伤)所致。肾脏解剖位置隐蔽而深在，周围有脏器和肌肉的保护一般不易受伤，但儿童的肾脏较成人体积相对较大，周围缺乏脂肪组织，且腰部肌肉不够发达，肾实质较脆弱，肾包膜发育不全，肾周脂肪囊发育欠佳，第11、第12肋骨骨化不全，故其保护和缓冲作用不如成人，使得儿童肾损伤的发生率大于成人。本组89例患者年龄范围在5～14岁，该年龄组儿童活动度大，外伤风险更高。

3.2肾损伤的诊断肾损伤诊断按照AAST标准分级[1]：肾挫伤或包膜下血肿为Ⅰ级；肾周围血肿局限在腹膜后或肾皮质裂伤<1.0 cm，无尿外渗为Ⅱ级；肾皮质裂伤>1.0 cm，无尿外渗为Ⅲ级；肾实质裂伤超过皮髓交界处，并进入集合系统，肾段动静脉损伤为Ⅳ级；肾碎裂伤、肾蒂撕裂、肾动脉血栓形成为Ⅴ级。

儿童闭合性肾损伤的诊断并非难事，但如何尽早准确地判断肾损伤的程度和范围显得极其重要。明确的外伤史，而贫血、血尿、腰腹部包块及血肿的存在为泌尿系统的检查提供了依据，再通过B超、IVP、CT等检查确诊肾损伤的范围及程度。特别需要强调的是排除其他合并性损伤的干扰，红细胞、血红蛋白、红细胞压积下降的程度往往与肾损伤的程度一致，可作为肾损伤临床诊断的重要依据，还可作为治疗方法选择及治疗效果评估的重要参考指标。血尿与肾损伤程度并不一致，而与肾损伤部位有关[2]。B超检查具有普及、无创、价廉等优点，且能行腹部脏器检查，及早发现其他脏器损伤。但B超检查亦有一定局限性，对肾损伤程度的判断存在一定误诊率[3]。本组85例病例行泌尿系B超检查，其中79例诊断肾损伤，诊断符合率92.94%。IVP适用于病情稳定的患者，但准确性较差，对轻度肾损伤、肾挫伤的意义不大[4]。肾扫描可在随访中帮助准确了解肾功恢复情况。CT检查拥有无创、迅速、准确的特点，尤其是对于肾周血肿和尿外渗的检查准确性较高[5]，同时还可诊断血管损伤及腹腔内脏的损伤，若患儿病情危重，CT可作为首选检查方法[6]。CT检查不仅能提高闭合性肾损伤的检出率和准确性，同时对临床分级能够准确定位，通过增强延迟和三维重建技术提高CT对肾损伤分级诊断地准确率，以及区分肾损伤与周围器官损伤，为临床医生了解病情和解决的方案提供可靠依据。本组89例患者，全部行肾CT检查，均发现不同程度肾损伤，诊断符合率100%。

3.3肾损伤的治疗治疗原则是在保障患者生命的前提下，最大限度地保存肾功能，减少并发症、后遗症，但在Ⅲ～Ⅳ级肾损伤的治疗存在较多争议。大多数肾损伤的组织血运并未完全破坏，且修复能力强，经保守治疗后有望自行愈合。Jacobs等[7]研究认为，Ⅲ级以下的肾损伤应首先保守治疗。Aragona等[8]研究认为，Ⅲ～Ⅳ级闭合性肾损伤的患者若血流动力学稳定，保守治疗可更好地保存肾功能。Smoliar等[9]研究表明肾损伤分期为Ⅰ～Ⅳ级保守治疗的成功率为98.2%。也有研究[10]表明，小儿肾损伤无论损伤等级都应选择保守治疗，当出现危及生命的肾出血时，才选择手术治疗。McGuire等[11]认为，高分级的肾损伤可通过保守治疗获得成功，但Ⅴ级仍需要手术治疗。部分学者认为早期的手术探查可能加重肾损伤的程度，尤其在打开后腹膜清理血肿时可能会造成血压的不稳定，可导致被迫行肾切除的后果[12]。部分学者则认为早期手术修复破裂的肾脏、清除血肿、引流尿液等可降低继发性出血及感染等并发症出现。

笔者认为，针对Ⅰ级、Ⅱ级儿童闭合性肾损伤可直接行保守治疗，具体措施包括：患者绝对卧床2～4周，止血、抗休克、预防性抗生素、留置尿管，观察患者生命体征、腹部包块、血常规、血尿的变化情况。伤后4～6周肾脏才趋于愈合，此时复查B超、CT较为适宜，恢复后2～3月避免重体力劳动、竞技运动，定期随访，复查B超或CT。而对于Ⅲ～Ⅳ级闭合性肾损伤患儿可先予以保守治疗，并密切观察患儿的生命体征等，如发生生命体征不平稳，红细胞、血红蛋白、红细胞压积持续下降，血尿颜色持续加深，腰部肿块进行性增大，则需及时复查B超、CT。动态监测伤肾的情况，根据病情的变化而选择手术时机及手术方式。随着选择性肾动脉栓塞技术的发展，肾动脉造影和选择性栓塞已用于诊治各种原因所致的肾外伤出血，可明确出血的原因及部位，同时能完成其治疗，已成为闭合性肾损伤治疗的重要方法[13]，这也更利于保存肾组织及肾功能[14]。但笔者认为，当患者后腹膜血肿和腹膜后搏动性肿块持续增大、休克无法控制、肾动脉栓塞治疗无效或出现肾动脉血栓形成、严重的尿外渗或肾周感染等情况下可考虑行手术探查，但对手术的选择应慎重，同时做好切除患肾的准备。而对于Ⅴ级闭合性肾外伤，则更倾向于急诊手术探查或介入栓塞治疗。但需注意的是，儿童肾血管细小、肾血流分段性不突出和侧支血供差，临床上常难以达到血管超选栓塞，故对严重肾破裂伤的患者，栓塞后常会导致患肾完全失去功能和萎缩，须在术前慎重考虑其适应证并与家属及时有效沟通，避免出现医疗纠纷。

肾损伤并发症较多，且有些并发症可导致肾功能丧失，所以肾损伤后随访至关重要，特别是重度肾损伤，须每3月随访1次，直至完全治愈。绝大多数闭合性肾损伤患者经保守治疗，长期随访，肾损伤治愈，肾功能恢复。高血压为闭合性肾损伤的远期并发症之一。肾损伤后高血压的发生率较高，为1.5%～9%[15]，可能与肾创伤后血供不足，动静脉瘘、肾萎缩及动脉瘤相关，上述情况导致血液供应不足，肾脏血流灌注不足，引起高血压。肾损伤早期发现高血压，须及时处理，大多数肾损伤能治愈，肾功能亦可恢复。

总的来说，儿童肾损伤经影像学检查均可及时、准确诊断，CT优于B超，增强CT检查是诊断的金标准。大部分闭合性肾损伤患儿可通过保守治疗治愈，少数肾破裂伴活动性大出血致失血性休克患者可行介入栓塞治疗，但术后常导致患肾失功和萎缩，故该方式选择应慎重，应重视肾血管损伤对患肾带来的危害。

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Clinical Analysis of Pediatric Blunt Renal Trauma in 89 Cases

XIE Jing,PENG Qiang,LIU Ming

(Pediatric Surgery Department of Affiliated Hospital of Southwest Medical University,Sichuan Luzhou646000，China)

[Abstract]Objective:To explore the clinical diagnosis and treatment of pediatric blunt renal trauma.Methods:The clinical data were retrospectively summarized in 89 cases of Pediatric blunt renal trauma in our department,such as the etiologies,clinical features,treatments,complications and prognosis.Results:In the 89 cases pediatric blunt renal trauma, there were 62 cases pure renal trauma,27 cases multipl site trauma.There were gross hematuria(57.3%),microscopic hematuria(24.72%),no hematuria(17.98%).All the cases with different degree of renal trauma were diagnosed by CT examination. Among them,81 cases got conservative management. 8 cases got operative management,and there were 1 case of renal capsule repair operation,4 cases of renal artery embolization,2 cases of urine leakage hematoma drainage operation and 1 case of renal resection.Conclusion:Pediatric blunt renal trauma can be diagnosed accurately by imaging examination. CT is superior to ultrasound exam，Enhanced CT examination is the gold standard of diagnosis.Most pediatric blunt renal trauma can be cured by conservative management and a few of kidney rupture cases with active bleeding shock can be cured successfully by intervention embolization.

[Keywords]children;blunt renal trauma;diagnosis;treatment

(收稿日期：2015-07-27)

[中图分类号]R726.9

[文献标识码]A

DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2016.02.015

通信作者：彭强，pengqiangpq@sina.com

优先数字出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20160316.1313.002.html