关节镜检清理术治疗膝骨关节炎的近期疗效分析

袁　毅，李素莲，舒从科，徐　平，汪国友，曾胜强，关钛元，沈骅睿，扶世杰

(西南医科大学附属中医医院骨科，四川 泸州　646000)



关节镜检清理术治疗膝骨关节炎的近期疗效分析

袁毅，李素莲，舒从科，徐平，汪国友，曾胜强，关钛元，沈骅睿，扶世杰

(西南医科大学附属中医医院骨科，四川 泸州646000)

[摘要]目的：探讨关节镜治疗膝骨关节炎(KOA)的临床疗效。方法：对82例Kellgren-Lawrence分级Ⅲ级及以下的KOA患者采用回顾性分析。观察组行镜检冲洗清理术并辅以理疗及药物治疗，对照组仅行理疗及药物治疗。采用膝关节Lysholm评分进行疗效评价。结果：43例患者行镜检冲洗清理术并辅以理疗及药物治疗；39例患者只行理疗及药物治疗。全部患者均获随访，随访时间24个月。至术后24个月时，观察组患者膝关节Lysholm评分由术前的40.7±8.7分增加到术后的74.9±4.3分；对照组由术前的41.5±9.2分增加到术后的71.1±4.4分。2组疗效比较有极显著性差异(P<0.01)。结论：对于Kellgren-Lawrence分级Ⅲ级及以下的KOA患者，关节镜手术结合理疗及药物治疗在术后近期疗效优于单纯保守治疗。

[关键词]关节镜；膝；骨性关节炎

骨关节炎是成人最常见的关节病，其发病率随着年龄增长而增加，内在和外在的危险因素均可促使其发展[1]。膝骨关节炎(knee osteoarthritis, KOA)是一种中老年人常见的疾病，65岁以上老年人发病率超过1/3[2]。以膝关节反复发作的疼痛、关节变形及不同程度功能障碍为特点，临床上多采用非药物治疗作为基本治疗手段，辅以药物治疗以控制症状、改善病情，病变严重及明显功能障碍者考虑手术治疗[3-4]。关节镜技术既有诊断意义又具备治疗价值，因而在骨科手术中扮演着重要的角色[5]。关节镜下膝关节冲洗清理术主要适用于存在关节软骨脱落碎片、半月板撕裂、关节内游离体导致关节交锁且膝关节韧带功能正常的轻中度KOA患者[3]。因关节镜手术具有创伤小、术后康复快、并发症少等优点，已成为治疗KOA的常用方法。近年来，我院积极开展关节镜检冲洗清理术，结合理疗、药物治疗KOA获得满意的疗效。现对我院部分KOA患者的临床资料进行分析，比较采用关节镜手术结合理疗、药物治疗与保守治疗的疗效，报告如下。

1资料与方法

1.1诊断标准采用1995年美国风湿病学会KOA诊断标准[6]。应用Kellgren-Lawrence放射学诊断标准[7]，将骨关节炎分为5级：正常为0级；关节间隙可疑变窄，可能有骨赘为Ⅰ级；有明显骨赘，关节间隙可疑变窄为Ⅱ级；中等量骨赘，关节间隙变窄较明显，有硬化性改变为Ⅲ级；大量骨赘，关节间隙明显变窄，严重硬化性病变及明显畸形为Ⅳ级。治疗前后均采用Lysholm评分评价患者疼痛、肿胀、跛行、使用支撑物、交锁、失稳度、攀爬楼梯、下蹲等8项指标，总分100分。

1.2一般资料收集2008年1月至2011年12月在我院就诊的KOA患者资料。纳入标准：符合KOA诊断标准。排除标准：双膝骨关节炎者，患骨肿瘤者，患感染性关节炎者，有同侧膝关节镜手术史者，内翻或外翻畸形超过5°者，Kellgren-Lawrence X线分级0级或Ⅳ级者，3个月内曾有行关节腔内注射史者，合并严重基础疾病者。最后纳入研究的病例共82例。观察组(关节镜组)43例，其中：男16例，女27例；平均年龄60.3±6.9岁；体质量指数28.7±2.51；病程47.3±22.9个月；内外翻畸形2.2±3.6°，屈曲畸形5.0±2.3°；13例有髌股关节疼痛；Kellgren-Lawrence分级Ⅰ级13例，Ⅱ级19例，Ⅲ级11例；Lysholm评分40.7±8.7分。对照组39例，其中：男10例，女29例；平均年龄58.8±6.9岁；体质量指数28.4±2.80；病程44.0±19.4个月；内外翻畸形2.2±3.3°，屈曲畸形5.1±2.2°；14例有髌股关节疼痛；Kellgren-Lawrence分级Ⅰ级14例，Ⅱ级15例，Ⅲ级10例；Lysholm评分41.5±9.2分。所有患者术前均摄X线膝关节负重位正侧位片及下肢全长位片，部分患者根据病情行MRI检查。本研究得到医院伦理委员会批准，所有患者被详细告知关节镜术及保守治疗的利弊，并由其志愿选择参加何种治疗方案。本研究手术和药物治疗均由同一组医师完成。2组患者术前年龄、性别、体质量、身高、体质量指数、病程长短、膝关节畸形、髌股关节疼痛、Kellgren-Lawrence分级、Lysholm评分等无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

1.3治疗方法

1.3.1对照组采用规范化的物理治疗、中西医药物治疗。理疗包括红外线治疗、电疗、磁疗等；中医药治疗采用我院特色中药制剂内服、外敷、中药熏洗、针灸、推拿等；西医药物治疗包括非甾体抗炎药，盐酸氨基葡萄糖胶囊，关节腔注射透明质酸钠，每周1次，连续5次，如有关节积液则抽净后再注药，每半年视病情可重复注射。对患者行功能健康教育及生活指导[3]，让患者自觉减轻体质量，保护病变关节；减少或避免外伤、过度使用、不良姿势、受凉受潮等不利因素，尽量避免膝关节的过度屈曲；告知患者不可做下蹲站起的锻炼，不能以爬楼梯的方式锻炼，不能以半蹲的姿势做膝关节左右大幅度摇晃的动作，不能压腿，不能打太极拳等。

1.3.2观察组采用腰麻、硬膜外麻醉或气管插管全麻。应用气囊止血带，术区常规消毒铺巾，采用Jackson标准膝关节前内、外侧入路进行检查。软骨退变程度按Outerbrige分度记录。在术中根据需要辅以其他入路。术中清除增生滑膜组织、修整半月板、切除游离体、切除骨赘，大量等渗液冲洗。术毕放置血浆引流管，缝合切口。术后下肢弹力绷带包扎，膝部冰敷。术后，手术日行股四头肌等长收缩锻炼、踝泵训练；第1天开始进行直腿抬高、推髌骨训练；第2天视肿胀情况拔出血浆引流管，练习膝关节屈伸活动，并逐渐下地行走，功能锻炼后冰敷。术后常规抗炎治疗，配合理疗及中西医药物治疗。术后7 d抽出关节腔积液，注射透明质酸钠；每周1次，连续5次。半年后视病情可重复注射。术后14 d拆线出院，继续行功能锻炼，门诊定期复查。余同对照组。

1.4随访分别于治疗后3个月、6个月、12个月、18个月、24个月进行定期复查，检查患者膝关节疼痛、关节腔积液、关节活动度等情况，分别行Lysholm膝关节功能评分，根据Kellgren-Lawrence不同分级与术前评分进行比较。

1.5统计学方法采用SPSS19.0进行数据处理。计数资料比较采用χ2检验分析，计量资料比较采用t检验分析；术前、术后Lysholm评分比较采用t检验。

2结果

2.1术后疗效比较82例患者均获随访，随访时间2年。观察组术后切口均Ⅰ期愈合，无早期并发症发生。至末次随访，63例膝关节疼痛消失，13例偶有轻度疼痛，6例行走时膝部中度疼痛，经口服非甾体类抗炎药后疼痛可缓解。

2.22组Kellgren-LawrenceⅠ～Ⅲ级的Lysholm评分比较结果详见表1。

表1　2组Kellgren-LawrenceⅠ～Ⅲ级的Lysholm评分比较

注：1)与对照组比较P<0.01

Kellgren-LawrenceⅠ～Ⅲ级总病例，术后24月观察组疗效高于对照组(P<0.01)，随着病情进展，观察组与对照组Lysholm评分均逐渐降低。

3讨论

本研究结果显示采用关节镜冲洗清理术治疗KOA的疗效比较满意。从术后首次随访至术后2年，观察组采用关节镜技术结合中西医药治疗、物理治疗的综合治疗方案，较仅采用保守治疗的对照组获得更高的Lysholm评分。随着病程的进展，2组患者的Lysholm评分均逐渐降低，提示无论是手术治疗还是保守治疗均不能彻底治愈疾病，而只能缓解病情，延缓疾病的进展，使患者获得较满意的生活质量。

目前，KOA诊断主要依据影像学表现来确定，Kellgren-Lawrance X线分级以骨赘形成、骨硬化及关节间隙变窄程度作为判定标准。本研究根据X线分级作为患者病情程度的分组，并以此分组分别行术前、术后Lysholm评分。X线分级Ⅲ级病例经行保守治疗或关节镜治疗，术后2年Lysholm评分分别为74.7±4.6分和70.2±4.5分，具有显著性差异(P<0.05)。Kellgren-Lawrance X线分级是放射学诊断标准，其与KOA病变程度并不一致。X线表现骨赘增生明显，关节间隙较狭窄的患者临床表现可能轻微；相反，临床表现严重的患者影像学检查不一定严重。因此采用一种结合影像学检查与患者临床表现的综合评分标准来评定膝关节病程是必要的。

Moseley等[8]2002年将180例KOA患者随机分为接受关节镜手术组和安慰剂手术组进行研究，显示关节镜术后的效果并不好于安慰剂手术。这一结论发表后曾引起广泛争论。Kirkley等[9]2008年进行了一项单中心随机对照研究，将中重度KOA患者随机分为2组，实验组采用手术灌洗及关节镜清理术与理疗、药物治疗，对照组仅采用物理及药物治疗，术后2年随访结果显示WOMAC评分分别为874±624分和897±583分，P=0.22；生命质量SF-36简明健康调查评分分别为37.0±11.4分和37.2±10.6分，P=0.93。认为关节镜技术加理疗、药物治疗并不比单纯保守治疗获得更优的疗效。Figueroa等[10]对100例KOA患者行前瞻性研究，平均随访35月，多数有不稳定软骨或半月板损伤的病例在短期和中期随访中均具有优良的效果。表明对于关节镜治疗KOA的疗效报道不尽相同。因此，探索这一有争议的课题显得更具有临床意义。Kirkley等[9]将X线分级Ⅱ～Ⅳ级病例纳入前瞻性研究，这与众所周知的关节镜手术适应证并不一致。我们的回顾性研究中纳入的病例为I～Ⅲ级，显示结论的差异可能与纳入病例标准有一定关系。

KOA患者关节滑液中透明质酸的质量分数、分子量、黏弹性均低于正常。透明质酸可对软骨组织起保护、润滑、镇痛、改善内环境的作用，一般认为透明质酸能起到润滑剂的作用，但尚无长期研究证实其能显著持久地缓解症状，最终阻止病程。有一些证据表明具有更高分子量的透明质酸制剂可能对患者更有益，在关节镜半月板切除术和软骨疾病的患者膝关节清理术后常用，如术后注射玻璃酸钠[11]。

本文对KOA患者行近期疗效分析，Lysholm评分观察组显著高于对照组。因此，关节镜下冲洗清理术结合规范化药物治疗、理疗这种治疗方案更具有优势，近期效果显著，可最大程度地缓解疼痛、改善功能。对于轻中度KOA患者，关节镜技术结合规范化药物治疗、理疗应当被优先考虑。

本研究观察了关节镜对KOA近期临床疗效，中期、远期疗效尚需进一步随访观察。

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The Short-Term Effect of Arthroscopic Debridement in Treating Knee Osteoarthritis

YUAN Yi,LI Sulian,SHU Congke,XU Ping,WANG Guoyou,ZENG Shengqiang,GUAN Taiyuan,SHEN Huarui,FU Shijie

(The Orthopaedic，Affiliated Traditional Chinese Medicine Hospital of Southwest Medical University,Sichuan Luzhou646000，China)

[Abstract]Objective:To explore the clinical curative effect of arthroscopic debridement in treating knee osteoarthritis(KOA).Methods:82 cases of knee osteoarthritis Kellgren-Lawrence grade Ⅲ and below grade Ⅲ patients were studied by retrospective means.The experiment group were treated by microscopy for rinsing and cleanning,as well as physical therapy and drug therapy.The control group were treated by physical therapy and drug treatment.Knee Lysholm scale was adopted to evaluate the curative effect.Results:43 cases of patients were treated with microscopy for rinsing and cleanning, as well as physical therapy and drug therapy.39 patients were treated with physical therapy and drug therapy.All patients were followed up for 2 years.The knee joint Lysholm scale points of patients in experiment group increased from 40.7±8.7 preoperatively to 74.9±4.3 postoperatively,that in the control group increased from 41.5±9.2 preoperatively to 71.1± 4.4 postoperatively.The curative effects of experiment group and control group had significant statistical difference(P<0.01).Conclusion:In trearing the patients with knee osteoarthritis of Kellgren-Lawrence grade Ⅲ and below, the curative effect of arthroscopic surgery combined with physical therapy and drug therapy are better than conservative treatment alone in short-term effect.

[Keywords]arthroscopic debridement;knee;osteoarthritis

(收稿日期：2015-03-09)

[中图分类号]R686.1

[文献标识码]A

DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2016.02.009

通信作者：扶世杰，270483309@qq.com

优先数字出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20160311.2139.014.html