75例宫颈上皮内瘤变Ⅲ级的临床分析

商　晶　黄秀敏

(厦门大学附属中山医院妇产科，福建　厦门　361004)



75例宫颈上皮内瘤变Ⅲ级的临床分析

商晶黄秀敏

(厦门大学附属中山医院妇产科，福建厦门361004)

〔摘要〕目的探讨液基细胞学(TCT)、人乳头瘤病毒(HPV)及阴道镜检查在宫颈上皮内瘤变Ⅲ级(CIN Ⅲ)诊断中的意义及宫颈锥切术在CIN Ⅲ诊断及治疗中的价值。方法选取2012年1月至2015年 6月该院收治的75例因CIN Ⅲ行全子宫切除术的患者，回顾性分析其TCT、HPV、阴道镜活检、宫颈锥切术及全子宫切除术后病理结果。结果75例患者中HPV阳性者71例(94.67%)。阴道镜病理结果为CINⅡ及CIN Ⅲ的74例患者中，TCT结果：正常或炎症(NILM)14例，非典型鳞状细胞(ASC)13例，磷状上皮低度病变(LSIL)7例，宫颈癌(HISL)40例。61例阴道镜活检病理为CIN Ⅲ的患者中，锥切术后病理为炎症5例，CINⅠ4例，CINⅡ5例，CIN Ⅲ 42例，宫颈浸润癌IA1期5例。符合率为68.85%。全子宫切除标本中，24例存在残留，残留率为32%。病变无残留者51例(68%)。病变残留组及无残留组比较，年龄、孕次、首次手术方式及病变级别无统计学差异。结论HPV、TCT联合阴道镜检查，宫颈锥切术在CIN Ⅲ的诊断中，具有重要的意义。对于CIN Ⅲ的治疗，与全子宫切除术相比，宫颈锥切术更微创，是CIN Ⅲ首选的治疗方法，避免了过度治疗。

〔关键词〕宫颈上皮内瘤变Ⅲ级；液基细胞学；人乳头瘤病毒；宫颈锥切术；全子宫切除术

子宫颈上皮内瘤变(CIN)是与宫颈浸润癌密切相关的一组子宫颈病变。高级别CIN具有癌变潜能，被视为癌前病变。近年来，CIN及宫颈癌的发病率逐年增加,且患者年龄趋于年轻化。本文将我院收治的因CINⅢ行全子宫切除术的患者的临床资料进行回顾性分析，皆在探讨液基细胞学(TCT)、人乳头瘤病毒(HPV)及阴道镜检查在CINⅢ诊断中的意义及宫颈锥切术在CINⅢ诊断、治疗中的价值。

1资料与方法

1.1一般资料选取2012年1月至2015 年6月我院收治的75例因CINⅢ行全子宫切除术的患者，皆已完成生育要求，无随访条件，强烈意愿切除子宫，中位年龄43.66岁。主要临床症状为白带多、接触性出血、不规则阴道流血或下腹坠胀不适等。

1.2治疗方法

1.2.1宫颈液基细胞学诊断标准采用国际癌症协会2006年制订的TBS分级系统。

1.2.2阴道镜检查阴道镜下评估宫颈病变及确定宫颈锥切术的手术范围。在醋白区、碘不着色区等可疑病变区域行多点活检，如阴道镜下未发现可疑病变者，于转化区的 3、6、9、12 点行多点活检，病理检查均由本院病理科完成。

1.2.3宫颈锥切术本组病例采取两种锥切方法：(1)冷刀宫颈锥切术(CKC)：45例患者采用CKC，用碘液标记移行区范围，根据病变范围决定宫颈锥切的手术范围和深度。范围在宫颈病灶外0.3～0.5 cm，锥体高约2.0～2.5 cm，宫颈12点做标记。(2)宫颈LEEP刀术(LEEP)：30例患者采用LEEP术，用碘液标记移行区范围，根据病变范围决定宫颈手术范围和深度，距宫颈碘不着色范围外0.3~0.5 cm处进电极，切除深度1～2 cm。切除标本皆送病理检查。

1.2.4全子宫切除术全部患者皆因无随诊条件、无生育要求或伴有子宫附件疾患，坚决要求行子宫切除术，遂在宫颈锥切术后3个月内行筋膜外全子宫切除术。

1.3统计学方法应用 SPSS18.0软件进行t检验、χ2检验。

2结果

2.1本组患者TCT及HPV结果75例患者中HPV阳性者71例(94.67%)。阴道镜病理结果为CINⅡ及CIN Ⅲ的74例患者中，TCT结果：正常或炎症(NILM)14例(CINⅡ5例，CINⅢ9例)，非典型鳞状细胞(ASC)13例(CINⅡ3例，CINⅢ10例)，鳞状上皮细胞癌(LSIL)7例(CINⅡ2例，CINⅢ5例)，宫颈癌(HISL)40例(CINⅡ3例，CINⅢ37例)。

2.2术前阴道镜活检病理结果、宫颈锥切术后病理结果和全子宫切除术后病理结果比较1例阴道镜下活检病理结果为CINⅠ的患者，锥切术后病理为CINⅢ，全子宫切除标本无残留。13例CINⅡ者锥切术后病理皆为CINⅢ，全子宫切除标本中，4例存在残留(CINⅠ2例，CINⅡ1例，CINⅢ1例)。61例阴道镜活检病理为CIN Ⅲ的患者中，锥切术后病理为炎症5例，CINⅠ4例，CIN Ⅱ5例，CIN Ⅲ 42例，宫颈浸润癌IA1期 5例。符合率为68.85%，5例病理升级，升级率为8.20%。14例病理降级，其中炎症5例，CINⅠ4例，CIN Ⅱ5例，降级率为22.95%。锥切术后切缘阳性者3例。全子宫切除标本中，20例存在残留(CINⅠ9例，CINⅡ3例，CINⅢ8例)。全部75例全子宫切除标本中，24例存在残留，残留率为32%。

2.3子宫全切术后病理提示病灶残留组与无残留组的对比75例患者子宫全切术后病理提示病变无残留者51例(68%)，残留者24例(32%)。两组患者年龄〔(43.06±7.41)岁，(44.92±6.06)岁〕差异无统计学意义(P>0.05)。孕次〔(5.35±2.35)次，(5.00±2.38)次〕差异无统计学意义(P>0.05)。病变残留组与无残留组相比，锥切方式及病变级别差异无统计学意义 (P>0.05)。见表1。

表1　残留组与无残留组锥切方式及病变级别的对比〔n(%)〕

3讨论

CIN分为3级，宫颈鳞状上皮内高度病变包括CINⅡ和CINⅢ。目前分级系统统一将原位癌归为CINⅢ，而原位癌是HISL前病变中的最严重程度。近来文献报道大约14%CIN Ⅲ可进展为浸润癌〔1〕，故及时诊断及正确处理CINⅢ是早期防治宫颈浸润癌的关键。

HISL的发生是长时间渐进的复杂过程，依次经过宫颈不典型增生、宫颈原位癌、早期浸润癌和浸润癌等过程。有研究指出，早期手术治疗，宫颈癌患者5年治愈率可达80%～90%〔2〕。故通过有效的辅助检查手段，可以早期发现、早期治疗、早期预防。

宫颈脱落细胞学检查是最早的宫颈病变筛查手段。TCT检查是采用液基薄层细胞检测系统检测宫颈细胞并进行TBS细胞学分类诊断。TCT检查的基本原理是判断细胞有无异型性，是细胞水平的诊断，受取材及诊断者的主观性影响大，存在有效细胞数目过少、细胞重叠炎症背景杂乱等缺点，容易漏诊。本研究表明TCT作为筛查方法存在灵敏度低、漏诊率高的缺点。TCT涂片只能作为CIN的初筛，它不能作为最后诊断的依据。

HPV检测在用于筛查宫颈癌策略中，越来越受到人们的关注。目前世界上已公认持续性高危型HPV感染是导致宫颈癌发病的最主要因素，也是所有癌症中唯一明确的病因，全世界95%的HISL标本中都能发现HPV〔3〕。HPV检测可以提高筛查HISL前病变或HISL的敏感度，目前HPV检测已作为宫颈癌前病变及宫颈癌筛查的主要手段。

能直观鉴别宫颈病变部位的方法是阴道镜检查，在阴道镜直视下定位取活检，可提高HISL前病变及HISL诊断的准确性和敏感度，避免了盲目的取活检，阴道镜是发现HISL前病变的重要辅助方法。HPV16/18阳性、其他12种hrHPV阳性合并TCT结果在ASCUS以上者需行阴道镜检查。

但随着临床实践的积累，近来许多学者对阴道镜直视下活检诊断CIN的准确性提出了质疑〔4〕。CIN具有多病灶共存的特点，阴道镜活检范围和深度有其局限性。本研究分析病理降级的原因，可能与阴道镜下宫颈活检病理为局灶性，活检时就已将病灶去除有关。而病理级别上升的原因与宫颈病变的多灶性及多中心性有关。因此对于阴道镜下活检为高级别病变的患者，在进行进一步治疗前应进行宫颈诊断性锥切术以排除潜在的宫颈浸润癌存在，避免治疗的不足或过度治疗。本研究中，锥切术后病理切缘残留者3例，因病例数量少，无法进行统计学分析，但有研究认为，边缘状态就是锥切术后预测病变残留的金标准〔5〕，临床工作中需高度重视。

Kolstad等〔6〕对238例接受子宫切除患者进行5～25年的追踪，结果原位癌复发率为1.2%(3/238)，发展为浸润癌的患者为2.1%(5/238)，与单用锥切治疗相比较，差异亦无统计学意义。这表明在CINⅢ治疗效果上，宫颈锥切术与子宫切除术没有显著性差异。然而与全子宫切术相比，宫颈锥切术手术创伤小，术后恢复快，并发症少，花费低。若术后病理病变升级可进一步行手术治疗，且手术范围不受影响。这提示宫颈锥切术对于CINⅢ患者的治疗以及预后优于全子宫切除术。目前全子宫切除术已不再是CINⅢ治疗的主要手段。

4参考文献

1Mitchell MF,Tortolero-Luna G,Wright T,etal.Cervical human papill-omavirus infection and intraepithelial neoplasia:a review〔J〕.J Natl Cancer Inst Monogr,1996;21(1):17-25.

2孙帅，张福泉，胡克,等.宫颈癌术后调强放疗同期化疗临床分析〔J〕.中华放射肿瘤学杂志，2013;22(1):13-6.

3Park TC,Kim CJ,Koh YM,etal.Human papillomavirus genotyping by the DNA chip in the cervical neoplasin〔J〕．DNA Cell Biol，2004;23(2):119-25．

4吕卫国，沈源明，叶枫,等．阴道镜直视下活检诊断宫颈上皮内瘤变准确性的评价〔J〕.中华医学杂志,2006;86(5):303-5.

5Kalogirou D，Antoniou G，Karakitsos P，etal.Predictive factors used to justify hysterectomy after loop conization:increasing age and severity of disease〔J〕.Eur J Gynaecol Oncol，1997;18(2):113-6．

6Kolstad P,Klem V.Long-term followup of 1121 cases of carcinoma in situ〔J〕.Obstat Gynecol，1976;48(2):125-9.

〔2015-11-27修回〕

(编辑袁左鸣/滕欣航)

〔中图分类号〕R711.74

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)05-1167-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.05.066

通讯作者：黄秀敏(1969-)，女，主任医师，主要从事妇科恶性肿瘤及高危妊娠研究。

第一作者：商晶(1982-)，女，主治医师，主要从事妇科肿瘤研究。