右美托咪啶持续输注对心脏手术患者麻醉效果和血流动力学的影响

黑巧红, 常　艳

(1. 陕西省西安高新医院有限公司 麻醉科, 陕西 西安, 710075; 2. 陕西省人民医院 麻醉科, 陕西 西安, 710068)



右美托咪啶持续输注对心脏手术患者麻醉效果和血流动力学的影响

黑巧红1, 常艳2

(1. 陕西省西安高新医院有限公司 麻醉科, 陕西 西安, 710075; 2. 陕西省人民医院 麻醉科, 陕西 西安, 710068)

摘要:目的探讨右美托咪啶持续输注对心脏手术患者麻醉效果和血流动力学的影响。方法全麻下心脏手术患者55例随机分为2组，右美托咪啶组(n=27)静脉输注右美托咪啶，对照组(n=28)注射等剂量生理盐水。2组麻醉诱导和麻醉维持方法相同。观察输注右美托咪啶前即刻(T1)、输注右美托咪啶后5 min(T2)、后10 min(T3)、麻醉诱导后3 min(T4)、气管插管即刻(T5)、插管后5 min(T6)和10 min(T7)时收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)和脑电双频指数(BIS)变化，并对比2组气管导管移除时间、导管拔除时RAMSAY镇静评分、ICU停留时间和不良反应。结果T2、T3时右美托咪啶组DBP、MAP与T1比较无显著差异(P>0.05), HR呈下降趋势，但差异无统计学意义(P>0.05); T6、T7时右美托咪啶组SBP与T5时相比，差异无统计学意义(P>0.05)。对照组T6、T7时SBP值较T5时显著升高(P<0.05或P<0.01)。插管期间，除T5时SBP和HR外，2组各时间点差异无统计学意义(P>0.05)。与T1时比较，右美托咪啶组BIS值在T2、T3时显著下降(P<0.01), 对照组变化差异无统计学意义(P>0.05)。麻醉诱导期间，2组BIS值较T3时均显著下降(P<0.01)。气管导管拔除时RAMSAY镇静评分，右美托咪啶组显著高于对照组(P<0.05)；部分患者出现心动过缓、低血压等不良反应，但2组差异无统计学意义(P>0.05)。结论右美托咪啶持续输注用于心脏手术，能稳定患者围术期血流动力学，一定程度抑制气管插管等手术操作引起的应激反应。

关键词:心脏瓣膜置换术; 冠状动脉旁路移植手术; 右美托咪啶; 血流动力学; 脑电双频指数

心脏外科手术患者常伴有不同程度的心功能障碍和血流动力学异常, 同时手术应激和体外循环等因素均可引起血流动力学不稳定，导致缺血再灌注损伤甚至器官衰竭。此外，麻醉诱导期间因患者交感神经兴奋潜在增加心肌缺血、心率失常等发生风险[1]。因此维持围手术麻醉期间血流动力学稳定，降低患者机体应激反应意义重大。右美托咪啶是一种新型高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，通过刺激中枢神经突出及突出后肾上腺能受体发挥镇静剂抑制交感神经反应作用[2], 作为麻醉辅助用药，其具有较好的镇痛、镇静、心功能保护作用。本研究通过观察右美托咪啶持续输注对心脏手术患者围术期间血流动力学的影响，旨在为右美托咪啶临床应用提供参考。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2012年9月—2014年9月陕西省西安高新医院择期行全麻下心脏手术患者55例为研究对象，其中男26例，女29例；年龄28～74岁，平均(46.3±13.5)岁；体质量50.0～95.2 kg, 平均(65.8±7.9) kg。美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ级31例, Ⅱ级24例；纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅱ级44例，Ⅲ级11例；体外循环下心脏瓣膜置换术39例，冠状动脉旁路移植手术16例。排除标准: ① 射血分数(EF)<40%、左主干狭窄>50%或左束支传导阻滞; ② 心动过缓、明显节段性室壁运动异常或中度以上心脏瓣膜病变; ③ 严重肝肾功能障碍或凝血功能异常。采用数字随机表法将患者分为右美托咪啶组(n=27)和对照组(n=28), 2组患者性别、年龄等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。患者均签署知情同意书。

1.2方法

患者术前禁食8 h, 术前30 min给予吗啡0.1 mg/kg, 戊乙奎醚0.02 mg/kg, 肌肉注射。入室后面罩吸氧，常规心电、无创血压、脉搏血氧饱和度和脑电双频指数(BIS)，经左桡动脉穿刺直接动脉内测压，同时开放正中静脉。右美托咪啶组使用微量注射泵静脉输注右美托咪啶(负荷剂量0.5 μg/kg)，即前10 min内以3 μg/(kg·h)速率泵注，之后调整至0.4 μg/(kg·h)，对照组注射等剂量生理盐水。

麻醉诱导顺序：咪达唑仑0.04 mg/kg, 舒芬太尼0.6～1 μg/kg, 依托咪酯0.15～0.3 mg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg, 4 min后气管插管，连接麻醉机行机械通气，维持呼气末二氧化碳分压 30～35 mmHg, 潮气量8～10 Ml/kg, 呼吸频率10～12次/min。麻醉维持: 2组均采用丙泊酚复合瑞芬太尼连续输注静脉麻醉，术中根据BIS和血流动力学指标变化调节输注速度。右美托咪啶术中输注速率维持不变，至麻醉结束拔除气管导管后停药，此外术毕前10 min给予盐酸曲马朵2 mg/kg预防术后痛觉过敏。

1.3观察指标

采用多功能监护仪监测患者收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)和心率(HR)变化，BIS监护仪监测BIS。各观测时间点设立：输注右美托咪啶前即刻(T1)、输注右美托咪啶后5 min(T2)、10 min(T3)、麻醉诱导后3 min(T4)、气管插管即刻(T5)、插管后5 min(T6)和10 min(T7)。此外，对比2组术中和术后指标，包括气管导管移除时间、导管拔除时RAMSAY镇静评分、ICU停留时间和不良反应。

1.4统计学处理

2结果

2.12组血流动力学比较

2组在T1时血流动力学指标差异无统计学意义(P>0.05)。与T1时比较，右美托咪啶组SBP在T2时短暂上升(P>0.05)之后呈现下降趋势；于气管插管时(T5)相比，气管插管后(T6～T7)时差异无统计学意义(P>0.05)。对照组T6、T7时SBP值较T5时显著升高，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。T2、T3时右美托咪啶组DBP、MAP与T1比较无显著差异(P>0.05)，HR呈下降趋势，但差异无统计学意义(P>0.05)。此外，除T5时SBP和HR外，2组插管期间各时间点差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　2组SBP、DBP、MAP和HR比较

与T5时比较, *P<0.05, **P<0.01; 与对照组相比, ##P<0.01。

2.22组BIS值比较

2组T1时BIS值差异无统计学意义(P>0.05)。与T1时比较，右美托咪啶组在T2、T3时显著下降(P<0.01)，对照组变化差异无统计学意义(P>0.05)。麻醉诱导期间, 2组BIS值较T3时均显著下降(P<0.01), 且随着麻醉的加深，BIS值呈现下降趋势。除T5时，2组在气管插管后各时间点BIS值差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2　2组BIS值变化±s)

与T1时比较, **P<0.01; 与T3时比较, ##P<0.01; 与对照组比较, △△P<0.01。

2.32组术中和术后指标比较

2组气管导管移除时间、ICU停留时间差异无统计学意义(P>0.05)。右美托咪啶组气管导管拔除时RAMSAY镇静评分显著高于对照组(P<0.05)。不良反应方面，部分患者出现心动过缓、低血压等不良反应，但2组差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3　2组术中和术后指标比较±s)[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

3讨论

右美托咪啶通过与不同部位α2肾上腺素能受体不同亚型发挥作用，且产生效应也有所差别: ① 与中枢神经系统蓝斑核内α2A受体结合后产生镇静、催眠作用，且镇静同时减少脑血流、降低颅内压，呼吸影响小; ② 作用与脊髓后角α2A受体，抑制神经元放电，减弱疼痛信号传递; ③ 作用于中枢及外周突触前膜α2A受体，抑制去甲肾上腺素释放，稳定血流动力学[3-4]; ④ 右美托咪啶通过与α2C受体亚型结合发挥抗焦虑作用[5]。此外，由于右美托咪啶激活血管平滑肌α2B受体会导致血压一过性增高，BUT等[6]建议心血管手术中右美托咪啶首次负荷剂量应<1 μg/kg。也有研究[7]提示，右美托咪啶对血流动力学的影响与用药剂量和给药速度相关，小剂量维持下的镇静遗忘效果与高剂量相似。本研究考虑到患者耐受性和心功能贮备低下，右美托咪啶首次负荷剂量为0.5 μg/kg, 之后调整至0.4 μg/kg, 结果显示，右美托咪啶组抑制应激状态下异常的血压及心率、稳定血流动力学作用较好。麻醉诱导后(T4), 2组MAP和HR均下降，考虑为麻醉药物对患者血压及心率影响有关。但气管插管过程中，右美托咪啶组MAP和HR波动较对照组小，与相关研究[8-9]结论近似。本研究还观察到，输注右美托咪啶后患者SBP短暂上升，可能解释为右美托咪啶引起的血管平滑肌收缩有关，但当血流中浓度达到一定值后，右美托咪啶抑制中枢神经作用增强，导致SBP下降[10]。

BIS通过测量大脑皮质兴奋或抑制状态，来反映麻醉药物对麻醉意识深度的影响。本研究中，右美托咪啶组BIS值在T2、T3时与T1时比较下降显著，患者此时被语言或刺激唤醒，且未见呼吸抑制。麻醉诱导后, 2组BIS值进一步下降。除T5时差异显著外, 2组气管插管后各时间点差异无统计学意义。另一方面，本研究中，气管导管拔管时，右美托咪啶组RAMSAY镇静评分显著高于对照组，提示右美托咪啶能潜在降低术后躁动发生风险，与相关研究[11]报道一致。其他研究[12-14]还显示，右美托咪对术后谵妄具有较好的预防作用，且能减少术后血管活性药物的应用。

综上所述，右美托咪啶持续输注用于心脏手术，患者围术期间血流动力学稳定，不良反应小，同时右美托咪啶能一定程度抑制气管插管等手术操作引起的应激反应，对心肌保护具有积极意义。后续研究可以结合心肌损伤相关因子变化，进一步探讨右美托咪啶对心肌的保护作用。

参考文献

[1]Turer A T, Hill J A. Pathogenesis of myocardial ischemia-reperfusion injury and rationale for therapy[J]. Am J Cardiol, 2010, 106(3): 360-368.

[2]Mantz J, Josserand J, Hamada S. Dexmedetomidine: new insights[J]. Eur J Anaesthesiol, 2011, 28(1): 3-6.

[3]顾健腾, 陈剑鸿, 夏培元. α2 肾上腺素能受体激动药及其麻醉效应的研究进展[J]. 中国药房, 2012, 23(25): 2380-2382.

[4]Bell M T, Puskas F, Smith P D, et al. Attenuation of spinal cord ischemia-reperfusion injury by specific α-2a receptor activation with dexmedetomidine[J]. J Vasc Surg, 2012, 56(5): 1398-1402.

[5]Kohli U, Muszkat M, Sofowora G G, et al. Effects of variation in the human alpha2A- and alpha2C-adrenoceptor genes on cognitive tasks and pain perception[J]. Eur J Pain. , 2010, 14(2): 154-159.

[6]But A K, Ozgul U, Erdil F, et al. The effects of pre-operative dexmedetomidine infusion on hemodynamics in patients with pulmonary hypertension undergoing mitral valve replacement surgery[J]. Acta Anaesthesiol Scand, 2006, 50(10): 1207-1212.

[7]李彦文, 欧阳文, 汪赛赢, 等. 不同剂量右旋美托咪啶的镇静效应[J]. 临床麻醉学杂志, 2010, 26(7): 580-582.

[8]方仲蓉, 赵晓琴, 王古岩, 等. 右美托咪啶对冠状动脉旁路移植术患者麻醉诱导期 BIS 和血流动力学的影响[J]. 中国微创外科杂志, 2011, 11(2): 113-118.

[9]王瑞雯, 高成杰, 王惠霞, 等. 右美托咪啶预注对瓣膜置换术患者麻醉诱导期血流动力学和脑电双频指数的影响[J]. 国际麻醉学与复苏杂志, 2013, 34(11): 970-973.

[10]Potts A L, Anderson B J, Holford N H G, et al. Dexmedetomidine hemodynamics in children after cardiac surgery[J]. Paediatr Anaesth, 2010, 20(5): 425-433.

[11]陈华永, 李丽, 张敬. 右旋美托咪啶对患者镇静效应和血流动力学的影响[J]. 中华神经医学杂志, 2015, 14(5): 516-519.

[12]李颖, 许卫江, 刘彬. 右美托咪啶在心脏术后兴奋型谵妄治疗中的应用价值[J]. 实用临床医药杂志, 2013, 17(13): 90-91.

[13]Tan J A, Ho K M. Use of dexmedetomidine as a sedative and analgesic agent in critically ill adult patients: a meta-analysis[J]. Intensive Care Med, 2010, 36(6): 926-939.

[14]高建瓴, 詹英, 杨建平, 等. 右美托咪啶辅助全身麻醉患者的镇静及全身麻醉药物的节俭作用[J]. 上海医学, 2010 (6): 525-527.

Influence of continuous infusion of dexmedetomidine on the anesthetic effect and hemodynamics of patients with cardiac surgery

HEI Qiaohong1, CHANG Yan2

(1.DepartmentofAnesthesiology,Xi′anGaoxinHospitalCo. ,Ltd,Xi′an,Shaanxi, 710075;2.DepartmentofAnesthesiology,ShaanxiProvincialPeople′sHospital,Xi′an,Shaanxi, 710068)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the influence of continuous infusion of dexmedetomidine on the anesthetic effect and hemodynamics of patients with cardiac surgery. MethodsFifty-five patients with cardiac surgery by general anesthesia were randomly divided into dexmedetomidine group (n=27) treated with intravenous infusion of dexmedetomidine and control group (n=28) treated with the same dose of normal saline. The methods of anesthesia induction and anesthesia maintenance were the same in two groups. The changes of systolic blood pressure (SBP), diastolic blood pressure (DBP), mean arterial pressure (MAP), heart rate (HR) and bispectral index (BIS) in two groups were observed immediately before infusion of dexmedetomidine (T1), 5 min (T2) and 10 min (T3) after infusion of dexmedetomidine, 3 min after anesthesia induction (T4), immediately after tracheal intubation (T5) as well as 5 min (T6) and 10 min (T7) after intubation, and time of tracheal tube to remove, RAMSAY sedation score on removal of the tube, length of stay in ICU and adverse reactions were compared. ResultsNo significant differences were observed in dexmedetomidine group in comparing DBP and MAP at T2 and T3 with that at T1 (P>0.05), and HR showed a downward trend, but there was no significant difference (P>0.05). No significant difference was presented in dexmed-etomidine group in comparing SBP at T6 and T7 with that at T5 (P>0.05). In control group, the SBP at T6 and T7 increased significantly than that at T5 (P<0.05 or P<0.01). Except for the SBP and HR at T5, there were no significant differences between two groups in the other indexes at each time point during intubation (P>0.05). In dexmedetomidine group, the BIS at T2 and T3 decreased significantly in comparison to that at T1 (P<0.01), whereas there was no significant difference in control group (P>0.05). The BIS in two groups decreased significantly during anesthesia induction than that at T3(P<0.01). RAMSAY sedation score on removal of the tube in dexmedetomidine group was significantly higher than that in control group (P<0.05). Some patients had adverse reactions such as bradycardia and hypotension, but there was no significant difference between two groups (P>0.05). ConclusionContinuous infusion of dexmedetomidine in cardiac surgery can stabilize the perioperative hemodynamics of patients and inhibit the stress reactions induced by surgical operations.

KEYWORDS:heart valve replacement; coronary artery bypass graft; dexmedetomidine; hemodynamics; bispectral index

中图分类号:R 246.2

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)05-014-04

DOI:10.7619/jcmp.201605005

通信作者:常艳, E-mail: 621065356@qq.com

基金项目:中国高校医学期刊临床专项资金(11523813)

收稿日期:2015-12-08