综合护理对预防老年髋部骨折术后下肢深静脉血栓的影响

张生延，徐瑞云，李柯蓁(窑街煤电公司总医院天矿分院，甘肃　兰州733211)



综合护理对预防老年髋部骨折术后下肢深静脉血栓的影响

张生延，徐瑞云，李柯蓁
(窑街煤电公司总医院天矿分院，甘肃兰州733211)

摘要：探讨踝泵运动联合足底静脉泵对预防老年髋部骨折术后下肢深静脉血栓形成的效果。将100例老年髋部骨折术后患者随机分为两组，一组观察组，一组对照组，每组50例，对照组术后给予常规抗凝药物治疗和护理，观察组在常规护理的基础上及早踝泵运动、加用足底静脉泵，观察两组患者术后下肢肿胀程度,术后彩超检查下肢深静脉血栓的发生率。围手术期间无肺栓塞发生，无死亡病例。观察组术后深静脉血栓的发生率为4%，显著低于对照组22%。对老年髋部骨折术后患者在常规护理的基础上及早踝泵运动、运用足底静脉泵可安全有效预防深静脉血栓，并且没有任何副作用，具有操作简便，疗效显著，值得在临床护理中推广应用。

关键词：老年人；髋部骨折；深静脉血栓；预防护理

随着社会的进步，人口结构向老龄化发展，髋部骨折是老年人常见的损伤，首选手术治疗。由于老年人血管弹性差、高血脂等疾病使血液处于高凝状态，加之手术创伤刺激、术中止血带使用、术后肢体活动受限及麻醉反应等，髋部术后易发生下肢深静脉血栓(Deep Venous Thrombosis,DVT)[1]。(DVT)又称血栓性深静脉炎，是指血液在静脉血管内凝结而阻塞官腔，造成静脉血液回流障碍的疾病，是髋部骨折患者严重的并发症之一[2]。血栓形成后，除少数能自行消融或局限于发生部位外，大部分会扩散至整个肢体的深静脉主干，若不能及时诊断和处理，多数会演变为血栓形成后遗症，长时间影响患者的生活质量；还有一些病人可能并发肺栓塞（PE），造成极为严重的后果。所以早期预防是防止术后发生DVT的关键。因此，如何防治DVT的发生，已成为医护人员关注的重点。近年来，我科在整体护理中实施“预防重于治疗”的理念，针对老年患者特点，在术后抗凝的同时，采用早期踝泵运动联合足底静脉泵，用于老年髋部骨折术后DVT的预防护理，效果满意。现护理报告如下。

1　临床资料

1.1一般资料

2009年1月-2012年6月共收住老年髋部骨折术后患者100例，男44例，女56例；年龄55～87岁，平均71岁。股骨粗隆间骨折68例，股骨颈骨折32例。主要选择各种内固定术（髓内固定、髓外固定、空心钉）和人工髋关节置换术。32例股骨颈骨折均行人工关节置换术，粗隆间骨折14例行人工关节置换，18例行钢板固定，36例行动力髋螺钉内固定。100例患者在伤前均有不同程度的内科疾病，主要有高血压、冠心病、糖尿病和慢性支气管炎、肺气肿等。随机分两组，分为实验组和对照组，各50例，性别、年龄、术前合并症比例、骨折类型、手术方式无显著差异。

1.2评价标准

观察两组患者术后患肢的肿胀程度、患肢腓肠肌是否挤压痛、双下肢深静脉彩超结果，以确诊是否发生DVT。将患肢的肿胀程度、患肢腓肠肌是否挤压痛、下肢深静脉彩超提示深静脉血栓作为髋部骨折术后下肢深静脉血栓形成的临床诊断标准。

1.3结果

围手术期间无肺栓塞发生，无死亡病例。术后观察组50例患者中有2例发生DVT，发生率为4%；对照组50例患者中有11例发生DVT，发生率为22%，2组DVT发生率比较差异有统计学意义（P= xxx）。对术后出现下肢深静脉血栓的患者，早发现，早治疗，经放置滤网、溶栓等治疗，大多可避免严重后果，好转出院，见表1。

表1　两组患者术后DVT情况及住院时间

2　术后预防护理方法

对照组术后常规抗凝药物治疗，按照骨科术后一般护理要求进行护理；观察组在此治疗护理基础上，加用踝泵运动和足底静脉泵联合进行护理。

2.1基本预防措施

1）手术操作尽量轻柔、细心。避免静脉内膜损伤，规范使用止血带；术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍。常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能训练、下床活动，做深呼吸及咳嗽动作；术中、术后适度补液，防脱水；改善生活方式，如戒烟、限酒，控制血糖、血脂等。

2）术后抗凝药物的应用。预防性抗凝药物的治疗护理，目前推荐联合应用，有维生素K拮抗剂（华法林），因价格低廉，可用于下肢深静脉血栓形成的长期预防；按医嘱常规使用低分子肝素钙治疗，50000u皮下注射。用药过程中密切观察双下肢皮肤颜色、温度等，有无出血点，并定时检测血凝，以便及时发现可能发生的并发症；对髋关节置换术后6h服用利伐沙班10mg,一日一次，连服30d。

2.2病情观察

术后护理中要保持患肢外展中立位，患肢抬高20°～30°，促进静脉回流。观察患肢活动情况，有无明显肿痛不适。疼痛是DVT的主要症状，要观察疼痛的部位、程度，触摸肢体的动脉搏动情况，指压毛细血管充盈情况，区别是术后疼痛还是DVT的早期症状。一般静脉血栓的高发期是术后1～4d，在此期间注意加强对肢体肿胀程度、肤色、温度、浅静脉充盈情况及感觉的观察，认真听取患者主诉，测量双下肢同一平面周径，做好记录以便对比，发现异常及时汇报、及时行患肢静脉彩超检查确诊，并处理。

2.3踝泵运动

早期踝泵运动是预防静脉血栓的重要护理措施。护士及时向患者解释踝泵运动的意义、重要性，鼓励患者配合，对术后怕痛不配合着先被动之后主动训练，踝泵运动要达到下肢肌肉的最大等长收缩，以加速下肢静脉回流。踝泵运动就是通过踝关节最大背身、跖屈运动和最大的内翻与外翻（环转）运动，起到像泵一样的作用，促进下肢血液循环和淋巴回流。一般术后麻醉消失后即指导患者行主动踝关节背伸跖屈运动，以最大幅度的内翻与外翻（环转）运动作为一个活动单元，每个活动单元要求以病人的最大耐力维持背身、跖屈各5～10s,每次锻炼10～20个单元，每天锻炼10～15次，除睡眠外最好坚持每小时练习一次；并辅以下肢肌肉被动按摩；每2h协助翻身1次，避免患肢内收、外旋；术后3d可在床上活动，做膝关节伸屈活动以防止下肢水肿、关节僵硬及静脉血栓形成，出现膝关节僵硬者，可行CPM，从30°开始每天增加，每日两次，每次30min，一般3周可达90°；术后7～14d直腿抬高运动，主动行髋、膝关节屈伸训练，每一组10-20次，每日1～2组，术后6～8周后可屈髋90°屈膝120°。踝泵运动要坚持至术后4～8周，活动量、频率、持续时间应由小到大，由少到多，以不引起明显的疼痛疲劳为原则。

2.4足底静脉泵的应用

向患者及家属讲解足底静脉泵的作用原理、机制，可预防下肢深静脉血栓。足底静脉泵是模拟人体足底的生理静脉系统，利用腿套中的四个腔，定向充气加压，使静脉回流加速，从而使单向开放的静脉瓣完全开放，防止静脉瓣和静脉窦的血液滞留，以预防术后下肢深静脉血栓形成，减低静脉血栓的发生率。

3　讨论

有资料显示[4]静脉血栓形成的三大因素是血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态。半数患者存在高血压、冠心病，静脉血管壁存在不同程度的粥样硬化；同时术前骨折下肢活动明显减少，术后切口疼痛、麻醉反应等又使下肢活动明显受限，下肢血流处于相对滞缓状态。以上因素导致老年患者术后易发生下肢深静脉血栓，危及生命。骨科大手术静脉血栓栓塞症（VTE）较高，是患者围手术期死亡的主要原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周，术后深静脉血栓形成的危险性可持续3个月。对骨科大手术患者施以有效地预防方法，不仅可以降低发生静脉血栓栓塞症的风险，减轻患者疼痛，大量的医药经济学家研究证实还可减低医疗费用[3-4]。深静脉血栓形成，可发生于全身各个部位，以下肢深静脉为多，下肢近端（股静脉或其近侧部位）深静脉血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防深静脉血栓形成可降低发生肺栓塞的风险。

踝泵运动可在麻醉清醒后即刻进行，不必要整条腿活动，就可促进整个下肢的血液循环。踝泵运动是踝关节最大背身、跖屈运动，内翻与外翻（环转）运动，可增强下肢胫前肌、股四头肌、比目鱼肌、腓肠肌、股二头肌等肌肉的肌力，通过肌肉的主动活动挤压血液回流[5]，还可防止肌肉萎缩。

在老年股骨转子间骨折术后护理中应用足底静脉泵安全有效能降低DVT的发生率[6],足底静脉泵必须在确认无下肢深静脉血栓时方可应用，一旦发现下肢深静脉血栓，必须立即停止应用足底静脉泵，同时给予抗凝、溶栓、患肢制动治疗，以防止栓子脱落发生肺栓塞等严重并发症。所以建议术后1h开始应用足底静脉泵，术后第1天加用小、大腿静脉泵同时进行。

在护理中要保护下肢静脉，减少DVT的诱因形成[7]，尽量避免在下肢静脉输液，选择穿刺时力求一次成功，拔针后棉球按压时间不宜过长，以免局部形成血栓，需长期输液或经静脉途径给药者，应避免在同一部位反复穿刺，使用对静脉有刺激性的药物时更应注意，防止损伤血管内皮细胞，加重血栓形成。同时，做好高危人群的健康教育，使其认识到预防DVT的重要性，改变不良生活习惯，戒烟、忌辛甘肥腻饮食，以免增加血液的粘稠度，诱发DVT发生，宜进高热量、高维生素、高蛋白、粗纤维饮食，低脂清淡，保持大小便通畅，避免便秘，以免增加腹压，影响下肢回流。

近年来，机械性预防的护理受到患肢的好评。本观察组患者在术后麻醉清醒后就即刻行踝泵的主动训练和应用足底静脉泵，比对照组发生DVT显著减少。通过掌握DVT的预防方法，一般药物预防加早期踝泵运动、足底静脉泵，可有效预防避免DVT的发生，减轻患者的疼痛，提高老年人髋部骨折术后生活质量。

参考文献：

[1]杨芬,董伟群,盛小艳,等.老年髋部骨折术后下肢血栓形成的效果[J].齐鲁护理杂志,2010,16(26):35-36.

[2]祁静,蔡洁,陈莉莉.实施自我管理教育预防髋部骨折术后深静脉血栓形成[J].护理学杂志,2010,25(20):81-83.

[3]中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[Z].2009年中华医学会骨科学分会.

[4]岳云霞,康介馨,秦卓君.护理干预对预防老年髋部骨折术后深静脉血栓形成的影响[J].海南医学院学报,2012, 18(8):1123-1125.

[5]李丽娟,董晓莺,陈清丽,等.踝泵运动对预防髋部骨折术后下肢深静脉血栓形成的效果[J].实用骨科杂志,2011, 5,17(5):478-480.

[6]辛海霞,国美娥,孙玉云,等.足底静脉泵在老年股骨转子间骨折术后护理中德应用[J].齐鲁护理杂志,2008,14(16): 113-114.

[7]刘桂芝,老年髋部骨折253例术后深静脉血栓形成的预见性护理[J].齐鲁护理杂志,2008,14,4:21-22.

中图分类号：R274.1