玻璃体切除联合内界膜翻瓣术治疗黄斑裂孔效果观察

曹维,肖博,王莹,楚艳华,李岩,解士勇,刘玉燕,韩泉洪

(1天津医科大学眼科临床学院,天津 300020;2天津市眼科医院)



玻璃体切除联合内界膜翻瓣术治疗黄斑裂孔效果观察

曹维1,2,肖博2,王莹2,楚艳华2,李岩2,解士勇2,刘玉燕2,韩泉洪2

(1天津医科大学眼科临床学院,天津 300020;2天津市眼科医院)

目的观察玻璃体切除联合内界膜(ILM)翻瓣术治疗黄斑裂孔(MH)的效果。方法研究对象为34例MH患者，随机分为观察组和对照组各17例，观察组行玻璃体切除联合ILM翻瓣术，对照组行玻璃体切除联合ILM剥除术。术后两组均随访6个月，复查时行矫正视力、交光学相干成像术(OCT)检查，观察记录最佳矫正视力(BCVA)、术后裂孔闭合所需时间、达到BCVA时间,计算术后裂孔闭合率，观察两组术后并发症发生情况。结果观察组和对照组术后BCVA分别为0.50±0.07、0.91±0.12(t=-3.786，P=0.002)；术后裂孔闭合所需时间分别为(3.30±0.80)、(7.82±1.10)周(Z=-2.149，P=0.032)；达到BCVA时间分别为(3.10±0.40)、(2.60±0.35)周(t=1.286，P=0.287)；黄斑裂孔闭合率分别为94.1%、70.6%(P>0.05)；术后1～7 d A组有1眼出现眼压升高，B组有2眼出现眼压升高，予局部降眼压药物后眼压控制正常。术后随访6个月，两组均未出现严重并发症。结论玻璃体切除联合ILM翻瓣术治疗MH效果较好，可提高术后BCVA，缩短术后裂孔闭合所需时间，安全性高。

黄斑裂孔；玻璃体切除术；内界膜剥除；内界膜翻瓣

黄斑裂孔(MH)是指黄斑中心凹区的全层视网膜裂孔，是从内界膜(ILM)到感光细胞层的全层组织的破裂[1]。MH可致视网膜脱离，视网膜脱后中心视力损害严重，手术预后较差[2]。目前临床常用特发性黄斑裂孔(IMH)的治疗方法，即在常规的玻璃体切割术的同时引入ILM 剥除术，术后MH闭合率已经达到了90%以上[3]。但裂孔直径较大、ILM剥除术后仍未愈合及高度近视性MH手术后的患者裂孔闭合率较低[4]。ILM翻瓣术是新兴的MH治疗方法。2014年10月～2015年6月，我们采用玻璃体切除联合ILM翻瓣术治疗MH患者17例，效果较好。现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料纳入标准：经交光学相干成像术(OCT)检查确诊的特发性MH，高度近视性伴有或不伴有视网膜脱离的患者；排除既往视网膜脱离曾接受其他眼部手术者、合并青光眼、玻璃体视网膜疾病、过熟期白内障等眼部疾病及严重心脑血管疾病不能耐受手术者。研究对象为我院同期收治的MH患者34例共34眼，其中男3例、女31例，年龄45～74(61.5±6.3)岁；裂孔直径310～701 μm；眼轴22.18～32.17 mm、病程0.5～12个月，1ogMAR视力0.7～2.2，其中特发性黄斑裂孔14例，合并高度近视有视网膜脱离患者16例，合并高度近视无视网膜脱离患者4例；裂孔直径≥400 μm者28例，裂孔直径<400 μm者6例。34例患者随机分为观察组和对照组各17例，两组一般资料具有可比性。本研究经过本院伦理委员会批准，均知情并签署同意书。

1.2治疗方法观察组行玻璃体切除联合ILM翻瓣术:行25 G三切口经睫状体平坦部玻璃体切割手术，手术中剥除ILM。切除中央部、后极部玻璃体，术中使用曲安奈德染色进一步清除玻璃体后皮质，向眼内注入0.1%吲哚青绿0.2 mL染色ILM 10 s;眼内镊自裂孔颞侧约1个视盘直径(DD)处ILM上掀起一小片瓣膜，逆时针环形剥离，末端留一小蒂，将其反折后填塞到MH中;然后剥除裂孔周围至上下血管弓范围内的ILM，玻璃体切割头切除移植后暴露在裂孔外面多余的ILM，行气液交换后，玻璃体腔填充100%C3F8 0.6 mL。对照组行玻璃体切除联合ILM剥除术:玻璃体切除方法同观察组，向眼内注入0.1%吲哚青绿0.2 mL染色ILM 10 s后，眼内镊完全撕除上下血管弓范围内的ILM，行气液交换后，玻璃体腔填充100%C3F8 0.6 mL。术后两组均保持面向下俯卧位2～3周。

1.3观察指标术后两组均随访6个月，复查时行矫正视力、OCT检查，观察并记录最佳矫正视力(BCVA，以1ogMAR视力代表)、术后裂孔闭合所需时间、达到BCVA时间及术后裂孔闭合率等指标，观察两组术后低眼压、葡萄膜炎、眼内感染、玻璃体积血、视网膜脱离、脉络膜脱离等并发症发生情况。裂孔闭合标准：经OCT检查显示MH中心凹神经上皮层存在一定的连续性，则视为裂孔闭合[5]。

2　结果

观察组和对照组术后BCVA分别为0.50±0.07、0.91±0.12(t=-3.786，P=0.002)；术后裂孔闭合所需时间分别为(3.30±0.80)、(7.82±1.10)周(Z=-2.149，P=0.032)；达到BCVA时间分别为(3.10±0.40)、(2.60±0.35)周(t=1.286，P=0.287)；黄斑裂孔闭合率分别为94.1%、70.6%,经Fisher确切概率法检验，差异无统计学意义(P=0.175)；术后1 ～7 d A组有1眼出现眼压升高，B组有2眼出现眼压升高，予局部降眼压药物后眼压控制正常。随访6个月两组均未出现并发症。

3　讨论

MH的发病机制目前尚不明确。Gass 经过对大量临床病例研究后提出假说：黄斑中央凹前玻璃体切线方向的牵拉是裂孔形成的主要病因。这一观点为通过玻璃体手术治疗MH提供了理论基础[6]。Kelly 等[7]首次报道了采用玻璃体手术治疗IMH，并取得了满意的疗效。目前，己建立了IMH的治疗方法，即在常规的玻璃体切割术的同时联合ILM剥除术，以便更好地封闭裂孔，改善术后视力。手术方式的改进使MH闭合率明显提高，术后裂孔复发率为0.39%～6.00%[6]。

玻璃体手术介入目的在于解除黄斑部的玻璃体牵引，为此需切除玻璃体后皮质，并剥离黄斑前膜和ILM[8]。Kwok等[9]在对IMH患者剥除的ILM做了组织学研究，发现了Müller 细胞、星形神经胶质细胞以及肌成纤维细胞等细胞成分，并认为这些细胞成分在ILM上增殖收缩，是裂孔继续扩大的原因之一。通常认为，ILM作为各种细胞成分如视网膜色素细胞(RPE)、肌成纤维细胞等增殖的支架，产生了视网膜切线方向的牵拉力。术中剥除ILM有利于彻底去除其上附着的收缩性组织，解除裂孔周围切线方向上的牵拉，去除了成纤维细胞及RPE细胞增生的支架，防止视网膜前膜的产生，预防复发。在ILM剥离过程中产生的轻微损伤可刺激Müller细胞增生，促进裂孔的愈合[6]。

然而，对于裂孔直径较大、ILM剥除术后仍未愈合及高度近视性黄斑裂孔患者，手术后裂孔闭合率较低[4]。为提高特殊情况下MH术后闭合率，很多研究者尝试了其他手术方式。Alpatov等[10]在术中采用推压裂孔周围视网膜使裂孔缩小的机械性方法，裂孔愈合率有所提高，但术后视力恢复并不理想。Charles等[11]报道视网膜弓形切开术，即术中在黄斑颞侧做全层视网膜切开，Reis等[12]则在裂孔缘外一个裂孔直径处始，做5条向心性切开至裂孔边缘，切开深度达到RPE层，视网膜切开的目的是松解MH周围组织的牵拉，促进裂孔愈合。Michalewska等[13]发现ILM翻瓣术可促进术后MH愈合，提高直径>400 μm的MH术后裂孔闭合率，改善患者视力。Kuriyama等[14]研究发现，ILM翻瓣术可提高MH术后裂孔闭合率，尤其能提高高度近视黄斑裂孔伴有或不伴有视网膜脱离患者的术后裂孔闭合率，术后患者椭圆体缺损直径明显缩小。行ILM翻瓣术后，裂孔中的ILM不会作为异物阻碍裂孔的闭合过程，相反它会为胶质细胞提供支架，促进神经胶质细胞增生，从而拉动光感受器细胞向裂孔中心移位，促进裂孔闭合。另外，对于视网膜脱离患者来说向MH中移植ILM，可以在裂孔中形成相对封闭的环境，通过Na+-K+-ATP酶转运视网膜下液，促进视网膜复位[15]。本研究发现，观察组术后BCVA明显低于对照组，术后裂孔闭合所需时间短于对照组，差异具有统计学意义，黄斑裂孔闭合率间差异无统计学意义。说明玻璃体切除联合ILM翻瓣术治疗MH安全、有效，且并发症较少。本研究上存在随访时间过短、纳入样本数较少等缺点，今后应扩大样本量进一步分析。

[1] 毛新帮,赵菊莲,游志鹏.黄斑部疾病手术治疗的研究进展[J].江西医学院学报,2009,49(8):116-118.

[2] 胡慧芳,于燕,柯根杰,等.无染色剂辅助的玻璃体联合手术治疗高度近视黄斑裂孔视网膜脱离的临床观察[J].临床眼科杂志,2013,21(6):487-489.

[3] 张杰,吴鹏,黄旭东,等.视网膜内界膜移植术在特发性黄斑裂孔手术治疗中的应用[J].滨州医学院学报,2014,37(2):98-101.

[4] 董方田,杨治坤,邹绚.未愈合特发性黄斑裂孔的新型手术方式：游离内界膜移植[J].协和医学杂志,2013,4(4):425-428.

[5] 周芬,任增金,王瑞华,等.23G和20G玻璃体切除术治疗高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离疗效比较[J].中国实用眼科杂志,2014,32(1):32-36.

[6] 黄旭东,吴鹏.特发性黄斑裂孔研究进展[J].国际眼科杂志,2014,14(2):259-262.

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10.3969/j.issn.1002-266X.2016.18.028

R779.6

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1002-266X(2016)18-0074-03