22例肺炎型肺癌临床分析

赵志刚，邱添，梁志欣(中国人民解放军总医院，北京 100853)



22例肺炎型肺癌临床分析

赵志刚，邱添，梁志欣(中国人民解放军总医院，北京 100853)

摘要：目的探讨肺炎型肺癌的诊断和治疗方法。方法回顾性分析22例肺炎型肺癌患者的临床资料。结果22例患者中咳嗽13例、咳痰10例、胸闷6例、发热3例。实验室检查结果显示，白细胞>10.0×109/L者7例，白细胞≤10.0×109/L且中性粒细胞>70%者3例，白细胞≤10.0×109/L且中性粒细胞≤70%者12例；C反应蛋白升高者9例；肿瘤标记物异常者18例。影像学检查发现，22例患者均表现为实变样、斑片样、磨玻样阴影，9例病灶中出现支气管充气征。组织病理显示，肺腺癌21例、腺鳞癌1例。化疗12例、分子靶向治疗8例、化疗后试用分子靶向药物治疗2例。8例患者死亡。结论肺炎型肺癌患者临床表现缺乏特异性，感染指标不高或仅轻中度升高，肿瘤标记物多升高，影像学多表现为片影或斑片影，最终诊断需依据组织穿刺的病理结果，发现时多为晚期，治疗以保守治疗为主，大多预后较差。

关键词：肺肿瘤；肺炎型肺癌；支气管充气征

肺炎型肺癌因胸部X线或CT表现为片状或斑片状实变阴影，与肺炎影像学表现酷似而得名。本研究回顾性分析了解放军总医院2013年1月～2014年12月收治的22例肺炎型肺癌患者的临床资料，为肺炎型肺癌的诊断和治疗提供依据。

1资料分析

22例肺炎型肺癌的患者。入选标准[1]：①胸部影像学表现为大片状或者斑片状浸润影，但除外因感染或气管、支气管阻塞引起阻塞性肺炎；②初始未明确诊断或者误诊，后来明确诊断为肺炎型肺癌，也包括外院未给予明确诊断或者误诊转入我院后而明确诊断者；③有确诊的病理学依据；④有完整的临床资料。通过查阅患者的病案记录，收集并分析患者的人口学特征、临床表现、实验室检查结果、影像学表现、确诊方法、治疗手段、生存状况等资料。22例患者中男16例、女6例，年龄38～75(57.55±10.94)岁，有吸烟史12例(5例既往吸烟，至发病时已戒烟1年以上)，发病起初被误诊为肺炎20例、被误诊为肺结核2例，从第一次就诊到确诊时间为1～37个月。22例患者中5例无明显症状,仅体检时发现肺部阴影，表现为咳嗽13例、咳痰10例(多为白色黏痰)、胸闷6例、发热(体温37～38 ℃)3例。

实验室检查结果显示，白细胞>10.0×109/L者7例，白细胞≤10.0×109/L且中性粒细胞>70%者3例，白细胞≤10.0×109/L且中性粒细胞≤70%者12例；C反应蛋白升高者9例；肿瘤标记物异常者18例。影像学检查发现，22例患者中病灶位于两肺多个肺叶14例、右肺上叶4例、右肺下叶2例、右肺中叶1例、左肺上叶1例，均表现为实变样、斑片样、磨玻样阴影；9例病灶中出现支气管充气征；8例患者出现纵隔淋巴结肿大；8例合并胸水，其中1例出现心包积液。22例患者最终诊断均依靠组织病理学结果(依据CT引导下肺穿刺活检术11例、超声引导颈部淋巴结穿刺活检术5例、支气管镜下黏膜活检术3例、开胸肺活检术2例、心包积液穿刺术1例)，诊为肺腺癌21例、腺鳞癌1例。

本研究入选的患者在明确诊断后均已处于肿瘤的中晚期，已无手术治疗的指征，因此均接受了保守治疗，其中化疗12例、分子靶向治疗8例、化疗后试用分子靶向药物治疗2例。截止到2015年8月，8例患者死亡(化疗4例、分子靶向治疗4例)。

2讨论

WHO公布的肺癌分类标准中并没有肺炎型肺癌的这一类型，但是WHO在1999年和2004年的肺和胸膜组织分类中对细支气管肺泡癌进行了定义，即肿瘤细胞沿着肺泡壁生长，基质、胸膜和血管不受侵犯的肿瘤[2]。患者就诊时多已失去了手术机会，依据穿刺活检以诊断，不能明确肿瘤是否侵犯了基质、血管或者胸膜，因此有学者将肺炎型肺癌归为含有细支气管肺泡癌成分的一种特殊类型[3,4]。然而在2011年肺腺癌新分类中，弃用了细支气管肺泡癌这个命名[5]，根据新的定义，弥漫性肺炎型肺癌应为浸润性黏液腺癌的常见形式。据文献[6]报道，肺炎型肺癌占原发性肺癌的0.48%～3.33%。近年来，随着肺癌发病率的升高[7]，肺炎型肺癌在临床上也越来越常见。

本研究中患者平均年龄为57.55岁，与既往报道相仿，但最小年龄为38岁，之前也有19岁患者的报告[8]，因此对年轻的患者也要警惕该病发生的可能。22例患者中男性多于女性，这可能与样本量较小有关；发病时也多表现为咳嗽、咳白痰、胸闷、发热等非特异性症状，仅依据症状不足以做出明确诊断；有近半数患者感染指标出现异常，但仅仅表现为轻中度升高，肿瘤标记物指标出现异常的患者较多，且部分患者升高较明显。这些特征与既往研究[9,10]相似。

在影像学上，肺癌多表现为结节影、肿块影等，并多伴有毛刺、分叶、血管集束征、空泡症等恶性征象，但肺炎型肺癌缺乏上述影像学表现。本研究中患者的胸部CT多表现出片影或斑片影，与肺炎尤其是大叶性肺炎的表现极为相似，但二者病变发生的病理机制却截然不同[11]。肺炎的病理机制主要为炎性渗出，而肺炎型肺癌是由于癌细胞被覆细支气管、肺泡壁，并做匍匐状浸润生长，晚期癌细胞可分泌大量黏液引起肺部实变[12]，此时患者表现为咳大量白色泡沫痰，每日可超过600 mL，称之为支气管黏液溢，支气管黏液溢为肺炎型肺癌的特征表现。本研究22例患者中只有3例出现明显的支气管黏液溢的表现。11例行CT引导下肺穿刺活检术明确了诊断，其中3例患者在穿刺前行气管镜检查，仅发现了支气管黏膜水肿、出血等征象，而未见肿瘤表现，这主要因为肺炎型肺癌多为周围型肺癌，早期一般不侵及大支气管；5例患者由于高龄、身体一般状况差等原因，经评估后不适合行肺穿刺活检，最后经超声引导下颈部淋巴结穿刺活检而明确了诊断。

肺炎型肺癌容易误诊的原因为：①临床或者影像科医生对肺炎型肺癌的影像学表现认识不足，对于X线或CT上表现为大片影的只简单考虑为肺炎，未行进一步检查明确诊断；②肺炎型肺癌本身临床表现没有特异性，仅依据症状难以与其他疾病鉴别；支气管黏液溢被认为是肺炎型肺癌的特征表现，但其发生率不高，限制了其诊断价值；③影像学和临床未紧密结合，患者虽然影像学表现为片影，但往往临床上感染指标不高或者感染症状不明显。为了减少误诊，提高准确率，我们提出了以下措施：①加强对肺炎型肺癌影像学表现的认识，虽然表现与肺炎类似，但肺炎型肺癌的CT影像上多出现支气管充气症[13]，且支气管走行往往僵直，粗细不均，呈枯树枝状，对于此种影像表现的患者，要怀疑肺炎型肺癌的可能，需进一步穿刺活检以证实；②肺炎型肺癌临床表现不具有特异性，但可依据检验指标初步鉴别，通常患者感染指标不高或者仅轻中度升高，然而肿瘤标记物指标往往会升高；③若一时无法确诊，可经验抗感染2～3周后复查，若病灶较前不吸收或扩大，有必要行进一步检查，如穿刺活检等以明确诊断。

参考文献：

[1] Wislez M， Massiani MA， Milleron B， et al． Clinical characteristics of pneumonic-type adenocarcinoma of the lung[J]． Chest， 2003，123(6)：1868-1877.

[2] Duruisseaux M, Antoine M, Rabbe N, et al. The impact of intracytoplasmic mucin in lung adenocarcinoma with pneumonic radiological presentation[J]. Lung Cancer, 2014,83(3):334-340.

[3] Travis WD， Garg K， Franklin WA， et al. Evolving concepts in the pathology and computed tomography imaging of lung adenocarcinoma and bronchioloalveolar carcinoma[J]. J Clin Oncol， 2005，23(14)：3279-3287．

[4] Brambilla E， Travis WD， Colby TV， et al．The new World Health Organization classification of lung tumours[J]. Eur Resipir J, 2001,18(6)：1059-1068．

[5] Travis WD, Brambilla E, Noguchi M, et al. International association for the study of lung cancer/American thoracic society/European respiratory society:international multidisciplinary classification of lung adenocarcinoma:executive summary[J]. Proc Am Thorac Soc, 2011,8(5):381-385.

[6] Volpino P，D′Andrea N，Cangemi R，et al． Bronchioloalveolar carcinoma：clinical，radiographic，and pathological findings．Surgical results[J]． J Cardiovasc Surg(Tofino)， 2001，42(2)：261-267．

[7] 崔瀚之，管静芝，廖国清,等.埃克替尼与吉非替尼治疗表皮生长因子受体突变的晚期肺腺癌疗效观察[J].解放军医学院学报，2015，36(4)：326-328.

[8] 丁群力，王碧炯，张巧丽,等.肺炎型肺腺癌29例临床分析[J].中华全科医学，2014,12(12):1908-1910.

[9] 李建东,孔晓梅.肺炎型肺癌10例临床分析[J].临床肺科杂志，2010，15(10)：1444-1445.

[10] Boffetta P, Jayaprakash V, Yang P, et al. Tobacco smoking as a risk factor of bronchioloalveolar carcinoma of the lung: pooled analysis of seven case-control studies in the International Lung Cancer Consortium[J]. Cancer Causes Control, 2011,22(1):73-79.

[11] 王均仓,李兆芳,武杰.肺炎型肺癌的诊断及鉴别诊断[J].中国临床实用医学,2010,4(11):94-95.

[12] Watanabe H, Saito H, Yokose T, et al. Relation between thin-section computed tomography and clinical findings of mucinous adenocarcinoma[J]. Ann Thorac Surg, 2015,99(3):975-981.

[13] Algln O, Gokalp G, Topal U. Signs in chest imaging[J]. Diagn Interv Radiol, 2011,17(1):18-29.

(收稿日期：2015-10-29)

中图分类号：R734.2

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2016)11-0077-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.11.030

通信作者：梁志欣(E-mail: liangzhixin301@163.com)