238例食管癌适形放疗的长期疗效及其影响因素

王锋刚，张永彤，刘华，吴磊，王浩(陕西省肿瘤医院，西安 710061)



238例食管癌适形放疗的长期疗效及其影响因素

王锋刚，张永彤，刘华，吴磊，王浩(陕西省肿瘤医院，西安 710061)

摘要：目的分析食管癌适形放疗的长期疗效及其预后影响因素。方法238例食管癌患者，33例接受调强适形放疗(IMRT)，205例接受三维适形放疗(3DCRT)，1.8～2.0 Gy/次，1次/d，5次/周，放疗总剂量为50～68 Gy。采用Kaplan-Meier法计算生存率，log-rank检验进行预后的单因素分析，Cox模型进行预后的多因素分析。结果238例食管癌患者1、3、5年局控率分别为70.6%、51.3%、39.5%，1、3、5年的总生存率分别为66.0%、32.8%、22.3%，中位生存时间20个月。单因素分析显示，病变部位、治疗前进食情况、T分期、N分期、临床分期、放疗剂量和化疗(χ2分别为5.562、8.400、11.490、15.123、22.362、18.522、8.153，P分别为0.032、0.015、0.003、0.002、0.000、0.000、0.018)是影响预后的因素。多因素分析结果显示，病变部位、临床分期、放疗剂量(χ2分别为5.802、6.613、4.457，P分别为0.016、0.010、0.035)是影响预后独立因素。结论适形放疗可提高食管癌的远期疗效。病变部位、临床分期、放疗剂量是食管癌患者长期生存的影响因素。

关键词：食管肿瘤；放射疗法；适形放射疗法

食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一，每年的新发病例和死亡病例约占全世界的二分之一。放疗是食管癌主要的、安全、有效的治疗手段。适形放疗是目前临床上主要采用的放疗技术，其较常规放疗提高了局控率和近期疗效，但对于是否能提高长期疗效仍有争论[1～3]。为此本研究回顾性分析238例食管癌患者适形放疗后的长期疗效，并对其影响因素进行分析。

1资料与方法

1.1临床资料 选取2008年1月～2012年4月在陕西省肿瘤医院接受根治性放疗的食管癌患者238例，其中男163例、女75例，年龄41～83岁、中位年龄62岁。病理类型为鳞癌230例、腺癌6例、小细胞癌2例。病灶位于颈段11例、胸上段73例、胸中段105例、胸下段49例。符合采用非手术治疗食管癌的临床分期标准[4]。所有患者治疗前均未发现远处转移病灶。

1.2适形放疗方法 ①放疗：患者采用仰卧位，热塑膜固定体位，CT模拟扫描定位，三维适形放疗计划系统(CMS Focal Pro 4.62)进行图像数字化传输、三维重建。肿瘤区(GTV)根据增强CT图像显示的病变部位和转移淋巴结，结合食管钡餐造影和纤维食管镜所见的食管病变长度确定；临床靶区(CTV)为GTV前后左右方向(四周)均外放0.8～1.0 cm，上下方向各外放3.0～5.0 cm，并根据解剖屏障和淋巴结区域转移的规律对CTV进行相应修改后确定；在CTV的基础上均匀外放0.5 cm为计划靶区(PTV)。所有患者均采用直线加速器治疗，其中33例患者接受调强适形放疗(IMRT)，其余均为三维适形放疗(3DCRT)。1.8～2.0 Gy/次，1次/d，5次/周，放疗总剂量为50～68 Gy(中位数60 Gy)。双肺平均剂量≤13 Gy，双肺V20≤28%，V30≤20%，脊髓最大剂量≤45 Gy，心脏V30≤40%。治疗计划经副主任以上医师审核并验证后开始执行。②化疗：238例患者中有106例接受了化疗，包括同期和(或)巩固化疗，化疗方案采用以铂类为主的联合化疗，包括TP方案和PF方案。

1.3随访方法治疗结束后1年内，每3个月复查1次，1年后间隔6个月复查1次。复查时常规检查食管钡餐、胸部CT、腹部彩超，有临床症状者行头颅CT或MRI及全身骨骼ECT扫描。观察1、3、5年局部控制率、生存率和死亡原因。

1.4统计学方法采用SPSS16.0统计软件。采用Kaplan-Meier法计算生存率，log-rank检验进行预后的单因素分析，Cox模型进行预后的多因素分析。P≤0.05为差异有统计学意义。

2结果

238例食管癌患者随访时间为3～80个月，随访率为97.5%。至末次随访时238例食管癌患者死亡185例，1、3、5年局部控制率分别为70.6%、51.3%、39.5%，1、3、5年的总生存率分别为66.0%、32.8%、22.3%，中位生存时间20个月。单因素分析显示影响食管癌放疗后总生存率的因素包括病变部位、治疗前进食情况、T分期、N分期、临床分期、放疗剂量和是否化疗(χ2分别为5.562、8.400、11.490、15.123、22.362、18.522、8.153，P分别为0.032、0.015、0.003、0.002、0.000、0.000、0.018)，详见表1。多因素分析结果显示病变部位、临床分期、放疗剂量是影响总生存率的独立预后因素，详见表2。

3讨论

放疗是局部晚期、不能手术或拒绝手术食管癌患者的主要治疗手段[5]，常规放疗的5年生存率为8.3%～14.6%[6,7]。适形放疗较常规放疗具有更好的靶区覆盖[8]，但这种计量学优势是否能转换成生存优势仍不确定。本研究显示，238例食管癌患者的5年生存率为22.3%，较常规放疗有所提高。谭立君等[9]报道食管癌3DCRT的5年生存率为23.5%，与本研究结果近似。Lin等[2]报道676例食管癌患者，413例接受3DCRT的5年生存率为34%、中位生存时间25.2月，263例接受IMRT的5年生存率为44%、中位生存时间达43.2月，疗效明显优于本研究结果。分析其原因，考虑主要是因为Lin等的研究排除了单纯放疗和姑息放疗的患者，且早期患者所占的比例较高。

表1　适形放疗食管癌患者预后的单因素分析结果

表2　适形放疗食管癌患者预后的多因素分析结果

对影响食管癌放疗后长期疗效的因素进行分析，发现病变部位是影响总生存率的因素。这可能是因为颈段、胸上段食管癌患者较早出现临床症状，肿瘤体积相对较小，而胸中下段食管癌临床症状出现较晚且多为手术筛选后的病例。王澜等[10]分析了781例不同部位食管癌的预后，研究显示颈段、胸上段食管癌三维适形放疗的疗效好于胸中下段食管癌。同时本研究显示放疗前可进普食的患者放疗后生存率明显优于进流食、半流食者，说明患者的一般营养状况对生存有明显的影响。同时进食梗阻程度与临床分期相关，梗阻程度越严重，通常临床分期越晚。李娟等[3]报道食管癌患者进食情况同预后相关，与本研究结果相一致。

本研究结果显示TNM分期是影响食管癌放疗后生存率的因素。在我国的非手术治疗食管癌的临床分期标准中，决定T分期的因素包括病变长度、病变最大层面的食管直径及邻近组织或器官受累情况。单因素分析显示T分期越早，放疗疗效越好；无淋巴结转移者放疗疗效明显优于有淋巴结转移者。但T、N分期均不是独立预后因素，而临床分期是影响食管癌适形放疗的独立预后因素。

放化疗结合是目前比较认可的肿瘤综合治疗模式，多项研究[3，11]显示同期放化疗较单纯放疗提高了食管癌的生存率，但目前也有研究[12,13]提出了不同的观点。本研究单因素分析显示化疗对食管癌适形放疗疗效的影响差异有统计学意义，但多因素分析显示其不是独立预后因素。这可能是由于联合化疗者多是临床分期较晚的患者。谭立君等[12]为了避免选择性偏倚，采用倾向配对评分方法对296例患者进行分析，结果显示同期放化疗较单纯放疗并未提高长期生存率。Smit等[13]的研究也显示同期放化疗同单纯放疗相比提高了局控率，但没有提高生存率。对于序贯放化疗与同期放化疗对食管癌长期生存的影响，目前国内观点也不一致。杨俊梅等[14]报道同期放化疗较序贯放化疗提高了中晚期食管癌的远期生存率。李娟等[3]研究显示同期放化疗的生存率低于巩固化疗，这可能是由于同期放化疗加重了放射性肺炎、骨髓抑制等不良反应，而这些不良反应也是影响食管癌适形放疗疗效的重要因素。故化疗在食管癌综合治疗中的作用还有待于进一步研究证实。

本研究显示放疗剂量是影响食管癌适形放疗长期生存的独立预后因素。Semrau等[15]报道了203例食管癌患者的放疗疗效和预后因素，分析显示接受60 Gy以上剂量的患者有更高的生存率和局控率，放疗剂量是影响患者生存的重要因素。谭立君等[9]报道592例接受3DCRT食管癌患者的预后，单因素和多因素分析均显示放疗剂量影响食管癌预后的重要因素。

综上所述，适形放疗可提高食管癌患者的远期生存率，非手术治疗食管癌的临床分期标准可以指导预后，病变部位、临床分期、放疗剂量是影响患者生存率的因素，化疗对长期生存的影响有待于进一步研究。

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(收稿日期：2015-08-17)

中图分类号：R735.1

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2016)11-0072-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.11.028