体外循环中不同预充方式对小儿先心术后输血量及早期降钙素原水平的影响

陈振华　　罗小贞广东省江门市五邑中医院麻醉科，广东江门　529000



体外循环中不同预充方式对小儿先心术后输血量及早期降钙素原水平的影响

陈振华罗小贞
广东省江门市五邑中医院麻醉科，广东江门529000

[摘要]目的比较观察在小儿心脏手术体外循环中使用自体血预充技术与传统预充方式对术后输血量及早期降钙素原水平的影响。方法选择2012年6月～2014年6月在江门巿五邑中医院心脏外科拟行先天性心脏病外科手术的60例患儿作为研究对象，按随机原则分为观察组（自体血预充组）和对照组（传统预充组），每组各30例。两组患儿均采用6%羟乙基淀粉130/0.4预先填充各自管路，对照组转机前不放血，观察组体外循环启动前先采用自体血预充技术置换出大部分最初预充液。治疗期间记录两组患儿术后异体血输入量及血流动力学变化，分别在体外循环前（T0）、术毕回ICU后（T1）、术后第1天（T2）、术后第2天（T3）、术后第3天（T4）5个时间点抽血检验血细胞比容和降钙素原水平。所得数据均采用统计学软件SPSS 20.0进行处理分析。结果T0、T1、T2时，自体血预充组患儿的血细胞比容水平均明显高于传统预充组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；90%自体血预充组患者围术期免于输血，而传统预充组患者未输血比例为60%，差异有统计学意义（P＜0.05）；与T0比较，两组患儿T1、T2、T3和T4血中降钙素原水平均明显升高（P＜0.05），但组间差异无统计学意义（P＞0.05）。结论自体血预充技术可安全使用于小儿体外循环，且能明显减少术后异体血使用量，值得临床上进一步优化并推广应用。

[关键词]自体血预充；体外循环；输血量；血细胞比容；降钙素原

目前，我国各级医院临床上用血现状紧张，形势日益严峻，严重影响到部分择期手术的顺利开展，甚至院内对极危重患者的抢救治任务造成严重阻碍。于是，诸如自体血液回输、术前自体血液保存术后胸腔引流血回输、术中血液稀释和自体血预充技术等，只要能减少异体输血的输血量以及保护血液的各种手段均顺理成章成为心脏外科手术的研究热点[1]。近年来，国内对自体血预充的研究主要集中在成人心脏手术中[2-3]，对患儿使用自体血预充技术的围术期输血及炎性反应程度的报道不多。本研究选择广东省江门巿五邑中医院（以下简称“我院”）心脏外科拟行先天性心脏病外科手术治疗的患儿作为研究对象，比较观察体外循环中使用自体血预充方式与传统预充方式对患者术后输血量及早期降钙素原水平的影响，结果发现自体血预充技术可安全应用于小儿体外循环，且能明显减少术后异体血使用量，值得临床上进一步优化并推广应用。现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2012年6月～2014年6月我院心脏外科拟行先天性心脏病外科手术治疗的60例患儿为研究对象，所有患儿均需在体外循环下行外科手术治疗，且排除须行急诊手术治疗或有严重贫血、肝肾功能不全、造血系统疾病。60例先天性心脏病患儿中，男36例，女24例；年龄3～16岁，平均（8.92±5.24）岁；体重8～52 kg，平均（20.30±2.71）kg；美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级；房间隔缺损18例，室间隔缺损42例。将所有患儿随机分为两组，自体血预充组和传统预充组，每组30例。两组患儿年龄、性别和临床特征等基本参数方面比较，差异无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。所有患儿的家属均签订接受本研究的知情同意书，且符合江门市医学伦理委员会的相关要求。

1.2治疗方法

1.2.1麻醉管理所有患儿均采用静脉复合麻醉，经桡动脉置管测动脉压力，麻醉诱导后经颈内静脉置管监测中心静脉压；术中麻醉维持均予右美托咪定0.5μg/（kg·h）和顺阿曲库胺2μg/（kg·h）至手术结束。

1.2.2预充方法两组均采用6%羟乙基淀粉130/0.4（商品名：万汶；生产商：德国费森尤斯卡比公司；批准文号：国药准字J20090067）预充管路。其中，自体血预充组的关键操作步骤如下：动脉管路与主动脉插管相连通以后，继而启动连接管，血液慢速逆返于动脉滤器旁路，从而等量置换预充液体，直至当动脉管路填满，钳夹封闭动脉管路。然后，腔静脉插管相连以后，缓慢启动静脉引流管，以静脉血置换静脉管路中全部的液体，同时打开主泵，缓慢走泵，经动脉滤器旁路将贮血罐和氧合器内的预充液排出，用放出的静脉血尽可能充分地替换排出的预充液，使贮血罐始终保持最低安全平面。值得注意的是，置换过程中密切监测血流动力学变化情况，整个治疗过程须保持在大于50mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）的平均动脉压（MAP），置换过程的具体参数需视乎患儿血流动力学的耐受程度而定。传统预充组转机前不放血，两组患儿体外循环均采用浅低温，灌注流量为2.2～2.4 L/（m2·min），心肌保护采用改良St.Thomas停跳液灌注，所有患儿均按标准手术步骤进行手术。耗材均为国产膜肺和循环管道（东莞科威医疗器械有限公司），常规超滤。术中间断抽血做血气分析，监测血红蛋白、血球压积及电解质、酸碱等的变化。整个疗程为4 d，期间记录两组患儿术后异体血输入量及各项生命体征变化，分别在体外循环前（T0）、术毕回ICU后（T1）和术后第1天（T2）3个时间点抽血检验两组患儿的血细胞比容水平，以及在T0、T1、T2、术后第2天（T3）、术后第3天（T4）5个时间点抽血检验两组患儿血中的降钙素原水平。

1.3观察指标

观察T0、T1、T2、T3、T4两组患儿的血细胞比容和降钙素原水平。血细胞比容检验采用全自动血细胞计数仪（山东兰桥医学科技有限公司，型号：CA-980）自动检测；降钙素原的试剂盒由中国R&D公司提供，采用酶联免疫法（ELISA）测定。所有检测严格按照实验室操作规程进行。

1.4统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用X2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患儿手术情况比较

两组患儿均能顺利完成整个治疗过程，其中自体血预充组平均置换出（385±151）mL最初预充液。两组年龄、体重、体外循环时间和主动脉阻断时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1　两组患儿手术情况比较（±s）

表1　两组患儿手术情况比较（±s）

组别　　例数年龄（岁）体重（kg）　　体外循环时间（min）主动脉阻断时间（min）传统预充组自体血预充组t值P值30 30 9.02±5.74 8.55±5.67 1.261 0.356 19.90±7.04 21.55±6.88 2.896 0.162 33.56±23.85 34.47±25.21 1.305 0.315 20.92±14.25 20.62±14.30 1.165 0.556

2.2两组患儿围术期血细胞比容水平比较

自体血预充组患儿T0、T1、T2的血细胞比容水平均明显高于传统预充组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。另外，自体血预充组有3例患儿均因术后引流量偏多等原因，各输注1个单位红细胞，其余90%的患儿均免于围术期输血，而传统预充组术后共有12例患儿分别输注1～1.5个单位红细胞，未输血患儿所占比例为60%。与传统预充组比较，自体血预充组术后输血者所占比例明显降低，差异有统计学意义（X2=8.996，P＜0.05）。

表2　两组患儿围术期血细胞比容水平比较（±s）

表2　两组患儿围术期血细胞比容水平比较（±s）

组别　　例数　T0　T1　T2自体血预充组传统预充组t值P值30 30 39.56±2.71 35.89±3.33 5.669 0.0305 25.91±2.33 21.04±3.51 5.763 0.0302 31.55±3.06 28.57±2.33 4.889 0.0415

2.3两组患儿围术期降钙素原水平的比对结果

与T0比较，两组患儿T1、T2、T3、T4时间点血中降钙素原水平均明显升高（P＜0.05），但5个时间点降钙素原水平的组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3　两组患儿围术期降钙素原变化水平比较（n g/m L，±s）

表3　两组患儿围术期降钙素原变化水平比较（n g/m L，±s）

注：t1、P1为自体血预充组内T1～T4与T0比较；t2、P2为传统血预充组内T1～T4与T0比较；t3、P3为自体血预充组内T0～T4与传统预充组比较

组别　T0　T1　T2　T3　T4自体血预充组传统预充组t1值P1值t2值P2值t3值P3值0.15±0.04 0.14±0.05 2.446 0.608 1.24±0.14 1.50±0.61 5.881 0.0295 6.105 0.0273 1.335 0.306 2.05±1.01 2.30±1.30 10.556 0.0108 11.230 0.0102 1.315 0.309 1.77±0.44 1.86±0.89 8.965 0.0253 8.994 0.0249 1.308 0.310 1.32±0.75 1.60±0.96 5.956 0.0275 6.216 0.0256 2.155 0.233

3　讨论

目前，全国已有超过700家医院开展了心脏外科手术，平均每年的手术台数高于20万台，其中绝大多数的手术需要体外循环技术的支撑[4]。体外循环预充液的使用历史，依次经历了全血预充、无血预充、自体血预充的演变。Rosengart等[5]在1998年首先报道将自体血预充方法应用于临床，60例成人冠状动脉搭桥手术使用此技术可以实现节约用血的效果。近3年来，为了最大限度地降低预充量，体外循环技术与设备日新月异、体外循环系统管路的不断改善的同时，如何得到体外循环中最适稀释度，以及降低血液稀释带来的安全风险成为了又一研究难点和热点[6-10]。Saczkowski等[11]回顾分析了多个中心两万多例冠脉手术患者使用自体血预充技术，发现该技术能有效避免体外循环时血液过度稀释，使围术期的血细胞比容保持在较高水平，大大降低围术期的输血量。心外科实施血液保护的最佳目标是无血手术，即用患儿自己的血救自己。本文笔者使用的自体血预充技术，通过使用患儿自身的血液替代传统的液体配方来预充体外循环管路，减少患儿的血液稀释程度，提高患儿术中及术后的血球压积，使术中及术后减少或不使用异体血，接近并达到血液保护的最佳目标。本研究自体血预充组通过减少最初预充液（385±151）mL，与传统预充组比较，自体血预充组在T0、T1和T23个时间点的血细胞比容水平均显著提高，差异均有统计学意义（P＜0.05）；自体血预充组的未输血比例（90%）明显高于传统预充组（60%），差异有统计学意义（P＜0.05），提示自体血预充组能最大限度地降低围术期的输血量，与国内外相关学者的研究相吻合[12-14]。

早在10多年前，国外相关学者已经证实体外循环能诱发全身炎性反应综合征（SIRS）[15-17]，其主要原因为手术、血液的非生理性接触、内毒素、缺血再灌注等激活细胞因子和补体系统，进而启动核转录因子，形成各类黏附分子，导致白细胞溢出、脂质过氧化、组织细胞水肿甚至凋亡，最终造成各类器官功能损害。降钙素原作为一个新型炎症指标，能在一定程度上反映体外循环后SIRS的形成和发展程度，国内外部分学者已将其作为体外循环后早期非感染性重症SIRS的参考依据[18-20]。本研究通过比较观察了在小儿心脏手术体外循环中使用自体血预充方式与传统预充方式对术后早期降钙素原水平的影响，结果组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），提示使用自体血预充技术既能明显减少了血液稀释，而且这种该技术本身并不会引起不同的炎性激活。

综上所述，自体血预充技术可安全使用于小儿体外循环，且能明显减少术后异体血使用量，值得临床上进一步优化并推广应用。

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CHEN Zhenhua LUO Xiaozhen
Department of Anesthesiology,Wuyi Traditional Chinese Medicine Hospital of Jiangmen City,Guangdong Province, Jiangmen529000,China

Influence of different prim ing methods on the rate of blood tansfusion and early serum procalcitonin level in children after congenital heart surgery during cardiopulmonary bypass

[Abstract]Objective To compare the influence of autologous priming and traditional priming methods during cardiopulmonary bypass in child cardiac surgery on the rate of blood transfusion after operation and early serum procalcitonin level.M ethods 60 patients who intended to do congenital heart disease surgery in the Department of Cardiac Surgery in Wuyi Traditional Chinese Medicine Hospital of Jiangmen City from June 2012 to June 2014 were selected as research objects,they were divided into observation group(autologous priming group)and control group(traditional priming group)according to randomized principle,30 cases in each groups.6%hydroxyethylstarch 130/0.4 was used to prefill pipeline.Control group was not bleed before anesthesia.Autologous priming was used to replacemost first priming solution before cardiopulmonary bypass in observation group.Homologous blood transfusion volume and hemodynamic changes after operation of patients in two groups during treatmentwere record.Levels of hematocrit and serum procalcitonin were tested by hemospasiaing before cardiopulmonary bypass(T0),the end of operation and back to ICU (T1),1 day after surgery(T2),2 day after surgery(T3),3 day after surgery(T4)in the observation period.All the data was analyzed by statistical software SPSS 20.0.Results Levels of hematocrit at T1and T2in autologous priming group were significantly higher than those of the traditional priming group,the differenceswere statistically significant(P＜0.05). 90%patients of the autologous priming group didn't need blood transfusion in perioperative,while 60%patients of the traditional priming group didn't need blood transfusion,the difference was statistically significant(P＜0.05).Compared with T0,serum levels of procalcitonin in two groupswere decreased significantly at T1,T2,T3and T4(P＜0.05),however,there was no statistical significance between the two groups(P＞0.05).Conclusion Autologous priming can be safely used in child cardiopulmonary bypass and significantly decrease the used volume of allogeneic blood,and deserves optimization and further application clinically.

[Key words]Autologous priming;Cardiopulmonary bypass;Volume of blood transfusion;Hematocrit;Procalcitonin

收稿日期：（2015-09-06本文编辑：任念）

[作者简介]陈振华（1978-），男，广西梧州人，副主任医师；研究方向：心血管手术麻醉与体外循环。

[基金项目]广东省江门市医药卫生科学技术研究项目（江卫[2013]154-13A048）。

[中图分类号]R654.1

[文献标识码]A

[文章编号]1673-7210（2016）01（a）-0083-04