外固定联合有限内固定治疗Tile C型骨盆骨折的临床研究

王云海

(四川省天全县人民医院骨科，四川 天全 625500)

外固定联合有限内固定治疗Tile C型骨盆骨折的临床研究

王云海

(四川省天全县人民医院骨科，四川 天全 625500)

目的 探讨外固定联合有限的内固定治疗Tile C型骨盆骨折的临床疗效以及骨折复位质量与后期功能恢复的关系。方法 25例Tile C型骨盆骨折患者，骨盆前环采用外固定治疗，联合后环经皮骶髂螺钉治疗15例，联合后环髂骨棒固定4例，联合后环“M”型钢板固定6 例。观察手术出血量、手术时间、骨折复位质量、并发症、髋关节功能活动情况。分析骨折复位质量与后期功能恢复情况的关系。结果 25例患者骨盆骨折均愈合，愈合时间12～20周。手术时间45～114 min，出血量30～150 ml，骨折复位质量：优12例，良9例，可3例，差1例，优良率84%；术后髋功能恢复情况：优11例、良11例、中2例、差1例，优良率88%。骨盆外固定针道松动1例；鞍区麻木影响小便功能1例；骶髂关节疼痛1例，并发症发生率12%。骨折复位质量与功能恢复情况呈负相关(r=-0.987，P< 0.05)。结论 采用外固定联合有限内固定治疗Tile C型骨盆骨折能恢复骨盆环解剖序列的连续性和骨盆环整体结构的稳定性，该方法实用、有效、出血少、手术创伤小、外固定调整拆卸方便，值得临床推广使用。

Tile C型骨盆骨折；外固定；有限内固定

骨盆骨折占交通事故等意外伤害的相当大的部分，其中不稳定性骨盆骨折发生率占7%～20%[1]。随着“损伤控制骨科”(damage control orthopedics，DCO)在不稳定骨盆骨折中的推广应用，提高了不稳定型骨盆骨折患者早期的救治成功率[2]，而后期尽量减少创伤，减少并发症，选择合适内固定，进行解剖复位，促进患足功能恢复，降低致残率和死亡率，也是治疗不稳定骨盆骨折的关键。根据Tile分型[3]骨盆骨折分为A、B、C型，其中B型和C型属于不稳定型骨盆骨折。2012年5月至2014年6月我院共收治25例Tile C型骨折患者，均采用外固定联合有限内固定进行治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年5月至2014年6月我院共收治25例Tile C型骨折患者，其中男17例，女8例，年龄23～59岁，平均年龄36.7岁。致伤原因：交通事故伤13例，坠落伤8例，重物砸伤4例。按照Tile分型[3]均为Tile C型骨盆骨折，其中C1型17例，C2型8例。合并伤情况：15例患者入院时伴有不同程度的休克，腹腔脏器闭合性损伤6例，肺部损伤2例，颅脑损伤1例，胫腓骨双骨折2例，股骨干骨折4例，双跟骨骨折1例。所有患者均为新鲜、闭合性骨盆骨折，首诊或在院外治疗时间小于3小时。患者均对手术治疗方案知情同意，在手术协议书上签字并愿意配合随访。

1.2 手术方法 ①后环经皮骶髂关节螺钉固定：患者全麻后取仰卧位，臀部垫高，取髂前上棘垂线与股骨干轴线交点下方2 cm 为经皮骶髂螺钉进针点，下肢牵引复位后环骨折部位，经透视复位满意后，切开皮肤，导针穿过外展肌群到达髂骨翼外板，在C型臂X射线透视下，前后位片显示导针垂直于骶髂关节，并指向S1椎体，侧位片显示导致对准S1椎体中央，导针向椎体进针，并在入口位观察导针进针路线，当穿过髂骨进入骶骨翼后，C型臂X射线机改为出口位观察，导针指向S1椎体中间1/3份，防止导针从前方穿出，导针应该置于S1椎体上终板附近骨质最后出，经透视导针位置良好后，即可植入骶髂关节空心螺钉，避免过度加压，以免损伤腰骶神经根，再冲洗，植入引流管，缝合切口。如 C型臂X射线机不能看到骨性标志，需要改用其它内固定方式进行治疗。②后环钛板固定：患者取俯卧位，在麻醉下给予牵引，行手法复位，纠正旋转移位，并在持续牵引下，纠正纵向不稳定移位，在C型臂X射线机透视下，定位S1椎体水平，以两侧髂后上棘为标记，取两侧髂嵴倒“八”字形状切口，双侧长约 4 cm，切开皮肤，皮下组织，分离至深筋膜，显露两侧髂嵴，并从深筋膜深部两侧钝性剥离形成筋脉下隧道，根据患者个体情况选择3.5 mm/4.5 mm重建钛板或锁定重建钢板，根据骶髂关节形状预折弯塑形呈“M”形，从一侧植入钛板到另一侧，置于两侧髂骨背侧，每侧给予3～4枚螺钉固定，也可以将锁定钢板塑形后进行固定，效果更佳，如患者为体型瘦小者，通过两侧髂骨后部骨质形成骨隧道，植入钛板，来避免皮肤和内置物的直接接触，内固定完成后冲洗并植入引流管，缝合切口。③后环髂骨棒固定：患者麻醉成功后，取俯卧位，通过小切口显露髂后上、下嵴之间的髂骨翼背侧面，剥离部分外展肌，在复位钳的协助下复位骶骨骨折，经C型臂X射线机透视骨折复位满意后，在髂后上棘附近，将导针从骶骨背侧植入对侧髂后上棘附近，避免植入骶骨骨折处，在第一枚导针下方约3 cm处再植入另一枚导针测量植入双侧髂后上棘之间的距离，沿导针方向植入合适的髂骨棒，安置垫圈和螺帽，双侧旋紧螺帽，起到加压作用，来稳定骨盆后环，再透视满意后，拔出导针，冲洗并植入引流管，缝合切口。④前环外固定：患者取仰卧位，利用C型臂机透视后，定位髂前上棘，取髂前上棘后方2～3 cm处做切口，长约1 cm，第二根螺钉置入髂骨翼处，根据髂骨倾斜度打入克氏针，插入髂骨内外板之间定位参考，用直径3.5 mm 钻头开口骨皮质，选用直径5 mm半螺纹螺钉，沿与身体冠状面成20°进针，深入4～6 cm，针尖指向髋臼上方致密骨区，双侧髂嵴各固定 2～3 枚螺钉，安装外固定架，透视位置满意后，安装外固定架。⑤术后处理：术后常规给予心电监护，常规抗炎药物3天，术后2天拔出负压引流管，股骨髁上牵引持续牵引2 周，牵引重量为4～6 kg，绝对的卧床休息，鼓励患者进行踝关节屈伸功能锻炼，皮下注射予低分子肝素钙等药物预防下肢深静脉血栓的发生，术后定期复查骨盆出口位，入口位，前后位片，如有需要进行骨盆CT检查，了解骨折愈合情况，术后8周再拆除外固定支架，扶双拐下地，进行部分负重锻炼，术后X射线片证实骨折完全愈合后，再进行弃拐行走。

1.3 观察指标 手术出血量，手术时间，骨折复位质量以及术后并发症及功能恢复情况。

1.4 评价标准 术后骨折复位根据Matta和Tornetta标准进行评价[4]：骨折移位最大距离≤4 mm为优、4～10 mm为良、 10～20 mm为可、>20 mm为差。采用Majeed评分系统[5]评估患者疼痛、站立、坐、工作能力等方面功能恢复情况：>85分为优、70～84分为良、55～69分为中、<55分为差。

1.5 统计学方法 采用 SPSS19.0 软件进行数据分析。两变量关系探讨采用Pearson相关分析。P< 0.05说明两变量之间存在相关性。

2 结果

本组患者随访6个月至2年，平均1.5年，所有骨折均骨性愈合，骨折愈合时间12～20 周，平均15.8周，其中后环经皮骶髂螺钉内固定治疗15例，采用髂骨棒治疗4例，采用M型钢板治疗6例。手术时间(76.6±15.6)min，出血量(67.0±31.6)ml。术后骨折复位情况：优12例、良9例、可3例、差1例，优良率84%。术后功能恢复情况：优11例、良11例、中2例、差1例，优良率88%。骨折复位质量与功能恢复情况呈负相关(r=-0.987，P< 0.05)。术后并发症情况：出现外固定针道松动1例，拆除外固定积极应用抗生素后治愈；鞍区麻木影响小便功能1例，经药物治疗缓解；骶髂关节疼痛1例；并发症发生率12%。

3 讨论

Tile C型骨盆骨折具有旋转及垂直方向都不稳定，其不稳定性可在冠状面、轴状面、矢状面上同时存在，是骨盆骨折中最严重的一种类型[6]。C型骨盆骨折其前后环均受到损伤，骨盆后环对维持骨盆稳定性起主要作用，因此必须给予解剖复位内固定来维持其功能，而前环是否也给予固定存在争议。有学者认为[2]，在固定骨盆后环的同时，采用内固定或外固定来固定骨盆前环，其生物力学强度和骨盆的稳定性可接近正常。因此对于C型骨折，需要进行骨盆前后联合固定，尽量恢复骨盆的解剖结构。目前固定骨盆后环的方法主要有[7]：①骨盆前路两块3孔钢板固定骶髂关节；②骨盆后路髂骨棒或M型钢板固定；③经皮骶髂关节螺钉固定后环损伤；④π棒系统固定。各有优缺点：前路钢板可解剖复位骶髂关节脱位，对于合并同侧耻骨上下支骨折者，可同时给予固定，但其对抗应力差，容易损伤L5神经根或骶丛神经，需要长期卧床[8]；髂骨棒要求对侧骨盆后部必须是完整的，髂骨棒手术操作简单，创伤小，安全有效，但其无抗旋转作用，如过度加压容易使骨折的骶骨压缩加重，损伤骶神经[9]；“M”型钢板可以维持粉碎性或双侧骶髂复合体损伤，对骶管或骶孔不产生压缩作用，可用于各种骶骨骨折的患者；骶髂螺钉固定是一种微创，安全有效的方法，并且固定效果牢固，但骶骨解剖结构复杂，对置针技术要求高，骶髂螺钉容易误入骶管损伤神经，对于髂骨翼后部骨折、术前骶髂关节复位失败者及骶骨 DenisⅡ、Ⅲ粉碎骨折不能采用该方法[10]；π棒系统固定具有螺钉在髂骨内稳定性好，抗拔出力大，还可以通过钉棒系统进行骶骨骨折或骶髂关节进行复位，但其创伤大，术中出血多，术后风险高[11]。

骨盆前环的治疗主要有外固定支架和切开复位内固定，有研究表明：外固定支架与切开复位内固定在治疗骨盆前环稳定性方面，无明显性差异[12]。与切开复位内固定相比，外固定对于C型骨盆骨折，不仅可以临时固定，起到过渡性治疗手段来控制出血，为后期确定性手术奠定基础，符合损伤控制骨科理论，而且还可以结合后环内固定成为最终治疗方案。对于Tile C型骨盆骨折，治疗方法多样。唐春晖等[13]采用重建钢板固定前环，髂骨棒或骶髂螺钉固定后环，治疗36例C型骨盆骨折患者，骨折均愈合。付有伟等[14]治疗16例C型骨折患者，通过X射线透视下采用空心拉力螺钉微创固定骨盆后环骨折及耻骨上支骨折处，其骨折均愈合良好，获得良好的临床优良率。张正廉等[11]采用前后环联合内固定治疗C型骨折24例，临床优良率为87.5%。赵红卫等[15]采用重建钢板固定前环，骶髂关节螺钉固定后环，治疗11例复杂的骶髂关节骨折脱位的患者，取得满意临床疗效。和利等[16]采用腰骶钉棒内固定，治疗28例腰骶关节骨折脱位，通过腰骶钉棒系统以L5为固定支点，建立“髂-腰骶”三维互锁固定，其生物力学强度明显强于骶髂螺钉等其它内固定，临床优良率为85.7%。虽然上述方法都可以治疗C型骨盆骨折，但创伤大，并发症多，对于C型骨盆骨折，在确定性治疗时，应该尽量减少创伤，降低并发症。依据损伤控制骨科理论，我们采用外固定有限内固定治疗C型骨盆骨折不仅创伤小，并发症少，花费低，而且降低患者手术的风险。

对于骨盆后环损伤，我们选用行经皮骶髂关节螺钉固定、髂骨棒或“M”型钢板进行固定。由于后环的稳定性主要有骶髂关节后韧带、骶髂关节粗糙不平结构来维持，因此良好复位骶髂关节才是稳定后环的关键，而后路经皮骶髂螺钉固定，采取微创技术的新思路，陈龙等[17]采用经皮空心螺钉配合外固定，治疗不稳定性骨盆骨折18例，优良率为88.9%。髂骨棒是治疗骨盆后环损伤，特别是骶骨骨折较可靠的方法，但对于骶髂关节脱位者，由于髂骨棒容易引起压缩，容易导致骨盆环不稳定，且双侧骶髂关节脱位者，不适合使用髂骨棒固定，具有一定的局限性。本组采用髂骨棒固定4例，出现鞍区麻木1例，经药物治疗后好转。“M”型锁定钢板具有内固定支架，可以维持粉碎性或双侧骶髂复合体损伤，对骶管或骶孔不产生压缩作用，可用于各种类型的骶骨骨折。杨桢榕等[18]报道采用M型锁定重建钢板治疗13例骶髂关节复合体损伤，取得较满意临床疗效。本组采用M型钢板固定6例，无神经损伤并发的发生。有文献表明[19]，骨盆后环各种内固定对治疗骨盆稳定性方面，其生物力学强度无显著差异。但C型骨折后环固定选择哪种内固定，是根据患者自身情况及术中骨折复位情况来决定。通过固定骶髂关节，把垂直不稳定骨折变成水平不稳定性骨折，再通过骨盆外固定架来来稳定骨盆前环，对于前环难复位者，可以有限切开辅助复位后再用外固定架固定，必要时前环也可以上重建钢板固定。

本组25例患者中，通过对骨折复位质量与功能恢复情况做相关分析发现，两变量之间存在负相关，即骨折复位后最大距离越大，后期功能恢复越差，因此在条件允许的基础上，尽量给予骨折满意复位，但患者后期功能康复情况，可能与患者的合并伤、后期功能锻炼也有关系，需要进一步深入探讨。术中的复位主要依靠牵引手法进行，如复位不佳，选择经过牵引后，骨折移位仍旧明显，并且复位该部位能显著纠正畸形，增加骨盆解剖序列的稳定性，作为有限切开的入口，进行辅助复位，我们对于复位的要求是残余的骨折移位可以接受在 Matta 复位评价的优良范围内，否则将影响患者后期功能情况的恢复。

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