维持性血液透析患者桡动脉-头静脉造瘘术前超声检测头静脉分支的临床意义

王春光，孙文奎，李晓咪，张延延，柳光恒

(1潍坊市人民医院，山东潍坊261041；2潍坊医学院)

维持性血液透析患者桡动脉-头静脉造瘘术前超声检测头静脉分支的临床意义

王春光1，孙文奎1，李晓咪2，张延延2，柳光恒1

(1潍坊市人民医院，山东潍坊261041；2潍坊医学院)

目的 探讨维持性血液透析患者桡动脉-头静脉造瘘(AVF)术前超声检测头静脉分支的临床意义。方法 选择行AVF的维持性血液透析患者258例，均于造瘘术前采用高分辨率彩色多普勒超声对其头静脉分支情况进行检测。根据头静脉分支的位置将其分为A、B、C三种类型，对A型分支测量其至腕横纹的距离(D1)，对B型分支测量其至肘横纹的距离(D2)，根据管径及D1、D2的大小，在AVF术中对A型、B型分支进行不同的处理，C型分支不处理。结果 258例患者超声检查均可见不同类型头静脉分支，A型、B型分支在258例中均可见，C型分支在65例中可见。248例造瘘成功且血流量正常，10例选择对侧造瘘。随访观察2年，在随访结束时有101例穿刺点到达Y点上方，其中95例血流量仍能满足透析要求、6例血流量减少不能满足透析要求。术前发现具有C型分支的65例患者造瘘均成功，造瘘术后复查时，仅21例发现C型分支，但均未造成血流量不足。结论 维持性血液透析患者AVF术前超声检查可明确头静脉分支的位置及类型，针对不同类型的分支采取不同的处理，造瘘及透析效果均良好。

血液透析；桡动脉-头静脉造瘘；头静脉；头静脉分支；彩色多普勒超声

维持性血液透析是目前终末期肾病最主要的替代疗法，而桡动脉-头静脉造瘘(AVF)是维持性血液透析首选的血液通路[1,2]。但是，头静脉存在较多分支，可能对AVF的建立及透析效果造成影响。2009年12月～2012年12月，我们对258例血液透析患者AVF术前采用彩色多普勒超声检测头静脉及其分支类型，并针对不同的分支采取不同的处理，造瘘及透析效果均良好。现报告如下。

1 临床资料

1.1 基本资料 选取同期潍坊市人民医院行AVF的血液透析患者258例，男135例、女123例，年龄26～86岁；其中慢性肾炎158例，糖尿病肾病45例，多囊肾33例，系统性红斑狼疮22例。排除因动脉原因影响造瘘或导致造瘘失败者。

1.2 头静脉分支检测 采用GE公司生产的Logiq S6型高分辨率彩色多普勒超声诊断仪检测头静脉分支，线阵探头，频率为5～12 MHz，选用仪器内置血管检查条件。以患者的左侧上肢前臂为检查侧(如为左利手则检查右侧)，头静脉位于前臂桡侧，将探头置于相应的检查位置，首先探查头静脉本干，必要时应用止血带加压法使头静脉扩张以利于其显示；发现头静脉本干后，探头横断血管并沿其走行向上方及下方移动以发现分支血管，并沿纵切面追踪分支血管，观察其走行；测量并记录头静脉分支的位置及数量，本干及分支血管的直径，当血管显示不清晰或管径较窄时，在上臂使用袖带加压，测量头静脉扩张时的血管直径[3，4]。将头静脉分支分为A、B、C三种类型，从下方汇入头静脉的属支血管为A型，在上方分出的分支为B型，除A型及B型外的细小侧支为C型。下方属支汇合并形成本干的点为X点，上方本干分出主要分支的点为Y点。 对A型分支测量其至腕横纹的距离(D1)，对于B型测量其至肘横纹的距离(D2)。

258例患者超声检查均可见不同类型头静脉分支：A型分支在258例中均可见，其中179例有2条分支、79例3条以上分支；B型分支在258例中均可见，其中206例有2条分支、52例有3条以上分支；C型分支在65例中可见，其中14例有1条分支、30例有2条分支、21例有3条以上分支。D1<1 cm 156例、1～<2 cm 51例、2～<3 cm 35例、≥3 cm 16例，D2<1 cm 104例、1～<2 cm 68例、2～<3 cm 57例、≥3 cm 29例。

1.3 AVF手术及效果 AVF手术时针对不同的头静脉分支类型采取不同的处理方式。对于A型分支根据分支点(X点)至腕横纹的距离D1及管腔直径做不同的处理，对于管腔直径>2.0 mm的分支将其直接与桡动脉吻合，并结扎其余分支；对于所有分支管径均<2.0 mm、X点距腕横纹较近的患者，直接将本干与桡动脉做端侧吻合，结扎分支；对于X点距腕横纹较远且分支直径为1.6～2.0 mm者，将分支与桡动脉吻合；对于分支直径均<1.6 mm、X点距腕横纹较远的患者，综合考虑后选择本干与桡动脉吻合或选择对侧造瘘。对于B型分支，当所有分支内径均<1.5 mm且分支点位置低、本干短小的患者考虑对侧造瘘。其余B型分支及C型分支不做任何处理，常规造瘘后进一步观察。

248例造瘘成功且血流量正常，6例因下方A型分支较长且管径过窄而选择对侧造瘘，4例因在X点上方迅速分支且所有分支直径均<1.5 cm而选择对侧造瘘。对248例造瘘成功的患者给予经AVF血液透析治疗，随访观察2年，随访结束时有101例穿刺点到达Y点上方，其中95例血流量仍能满足透析要求、6例血流量减少不能满足透析要求。术前发现具有C型分支的65例患者均造瘘成功，造瘘术后复查时，仅21例发现C型分支，但均未造成血流量不足。

2 讨论

头静脉有较多分支，这些分支可能对AVF方式的选择及透析效果产生影响。准确评估头静脉分支数量、直径等情况可指导临床治疗，提高造瘘成功率，减少并发症[4]。此外，头静脉远心端的分支在造瘘后可能造成肿手综合征、盗血综合征等，因此在造瘘手术过程中需对这些分支进行结扎以减少并发症的发生。我们认为，超声可发现物理检查不能发现的分支血管，从而为临床手术提供指导。其中，彩色多普勒超声可较清晰地显示头静脉及其分支，是无创评价头静脉分支的首选方法。

张文龙等[5]对48例成人的尸体解剖发现，头静脉下端分支一支型占6.25%、两支型占64.58%、三支型占29.17%；本组258例AVF前超声检查显示，从下方汇入头静脉的A型分支中两支型占69.4%(179)、三支以上占30.6%(79例)，与上述结果相似。在维持性血液透析过程中需尽量延长AVF的使用寿命以延长透析时间，而延长头静脉的有效长度可增加穿刺次数，延长AVF使用寿命。我们认为当头静脉属支汇合点位置较高时，可选择一条主要属支与桡动脉吻合造瘘，但前提是该属支应该有足够的管径以满足造瘘要求。大部分研究者认为，头静脉直径>2.0 mm时，符合造瘘要求[6]；亦有研究者认为，头静脉直径应在2.5 mm以上[7]；但杨莉等[8]报道，头静脉内径>1.6 mm时AVF成功率也较高。本研究为尽量延长头静脉的有效长度，对属支汇合点较高的患者选择宽度直径≥1.6 mm的属支作为造瘘血管，均获得成功，血流量能够满足透析要求。

本研究患者头静脉均在肘横纹下出现分支，其中101例在随访过程中穿刺点到达分支上方，但大部分患者血流量仍能满足透析需要，只有6例血流量不足。虽然头静脉上端分支可造成动静脉瘘的分流，但大部分患者由于分支点位置较高，在较长时间内穿刺点不能达到分支点，不会影响AVF内血流量；只有少量AVF内血流量相对较少的患者，由于分流导致血流量减少而不能满足透析的血流量要求[9]。关于C型分支对血液透析的影响，目前尚缺乏相关的报道。本组术前65例发现C型分支，但造瘘后仅有21例可见，原因不明确；但21例发现C型分支的患者其主干血流量均能满足透析要求，因此我们认为，C型分支由于管径较小，其分支血流一般不会对透析效果有明显影响。

总之，在维持性血液透析患者AVF术前应用超声评价头静脉分支血管对于临床手术方案的制定有重要的指导意义，分支管径及分支点位置的明确有助于判断其对透析可能造成的影响。

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[5] 张文龙,董乐乐,于泽. 前臂头静脉解剖类型对桡动脉头静脉内瘘手术的影响[J].包头医学院学报,2012,28(6):1-3.

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[7] 孙路,彭芳丽,余知灵.改良动静脉内瘘术在尿毒症患者透析治疗中的应用[J].山东医药,2012,52(6):88-89.

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[9] 张凡,程悦,郭东阳,等.超声技术在血液净化患者血管通路建立中的应用[J].中国全科医学,2010,13(8B):2626-2627.

潍坊市科学技术发展计划项目(20121196)。

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.16.031

R459.5

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1002-266X(2016)16-0082-02

2015-08-24)