显微镜下三种精索静脉结扎术治疗精索静脉曲张的临床比较

张迁，苏宏伟，韩磊，尤文斌，刘杰

(1宣化县人民医院，河北宣化075100；2河北北方学院第一附属医院)

显微镜下三种精索静脉结扎术治疗精索静脉曲张的临床比较

张迁1，苏宏伟2，韩磊2，尤文斌1，刘杰1

(1宣化县人民医院，河北宣化075100；2河北北方学院第一附属医院)

目的 比较显微镜下三种精索静脉结扎术治疗精索静脉曲张的临床效果及安全性。方法 选择精索静脉曲张患者174例，随机分成A、B、C组各58例。A组给予显微镜下经腹股沟精索内静脉高位结扎术治疗，B组给予显微镜下经腹膜后精索内静脉高位结扎术治疗，C组给予显微镜下精索内静脉低位结扎术治疗。记录三组手术时间、术中出血量、术后当天体温及住院时间，术前1天及术后1年精子密度、(A+B)级活动力精子比例及精子存活率，术后1年并发症发生率及复发情况。结果 C组手术时间长于A、B组(P均<0.05)，三组术中出血量、术后当天体温及住院时间比较差异无统计学意义(P均>0.05)。三组术后1年精子密度、(A+B)级活动力精子比例及精子存活率均高于术前1天，且C组均高于A、B组(P均<0.05)。术后1年C组并发症总发生率为5.17%，均明显低于A组的25.86%及B组的18.97%(P均<0.05)。A组复发2例(3.45%)，B组1例(1.72%)，C组无复发。结论 显微镜下经腹股沟或经腹膜后精索内静脉高位结扎术、精索内静脉低位结扎术治疗精索静脉曲张疗效均较好，但精索内静脉低位结扎术改善精液质量效果更好、安全性更高。

精索静脉曲张；精索静脉结扎术；显微镜

精索静脉曲张指精索中蔓状静脉丛异常性扩张、迂曲及伸长，多发于青壮年男性，发病率约为10%，若不及时治疗，可能造成不育[1]。目前主要采用显微镜下手术治疗，经腹股沟精索内静脉高位结扎术、经腹膜后精索内静脉高位结扎术、精索内静脉低位结扎术是其常用术式[2,3]。本研究比较以上三种术式治疗精索静脉曲张的临床效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2012年6月～2014年6月在宣化县人民医院接受手术治疗的精索静脉曲张患者174例，均符合WHO关于精索静脉曲张的有关诊断标准[4]，并经影像学检查证实，年龄22～37(26.8±2.4)岁。排除阴囊疾病患者、无手术指征者及检查结果缺失者。根据随机数字表法将174例患者分为A、B、C组，各58例，三组年龄具有可比性。

1.2 手术方法 患者均于硬膜外麻醉下施术。A组行显微镜辅助下经腹股沟精索内静脉高位结扎术：于患侧腹股沟中点内上方1 cm位置至趾骨结节作一长3～5 cm的斜切口。到达腹股沟管后，将提睾肌打开并游离精索，莱卡10倍放大镜下于精索中游离出精索内静脉，在内环口位置进行结扎，朝远端游离出曲张静脉后将其切除，保留淋巴管、睾丸动脉及神经。B组行显微镜辅助下经腹膜后精索内静脉高位结扎术：于患侧髂前上棘前内侧二横指位置作一腹壁下斜切口，下端至腹股沟内环部，切开腹外斜肌，对腹内斜肌及腹横肌实施钝性分离，使腹膜推往内上侧。剪开精索血管筋膜，莱卡10倍放大镜下结扎扩张的精索静脉，保留淋巴管、睾丸动脉及神经。C组行显微镜辅助下精索内静脉低位结扎术：于患侧腹股沟外环下作3 cm长切口，分离精索至阴囊，提出睾丸至切口外，结扎扩张的提睾肌静脉，莱卡10倍放大镜下结扎全部精索外静脉，如睾丸引带处含扩张静脉亦一并结扎。完成后还纳睾丸，将精索提取，分别切开提睾肌和精索内外筋膜，再分离、结扎、切断精索内静脉。术中保护睾丸动脉、淋巴管、神经和输精管的营养血管，若输精管周围发生扩张的静脉直径超过1 mm，给予结扎。

1.3 相关指标观察 ①手术相关指标及住院时间：记录三组手术时间、术中出血量、术后当天体温及住院时间。②精液质量：术前1天及术后1年留取精液，采用尼康精子分析系统检测精子密度、(A+B)级活动力精子比例及精子存活率。③并发症及复发情况[5]：术后随访1年，记录阴囊水肿、附睾炎、睾丸鞘膜积液等并发症的发生情况；观察复发情况，判断复发的标准参照文献[6]。

2 结果

2.1 三组手术相关指标及住院时间比较 C组手术时间长于A、B组(P均<0.05)，三组术中出血量、术后当天体温及住院时间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 三组手术相关指标及住院时间比较

注：与A组比较，*P<0.05；与B组比较，△P<0.05。

2.2 三组手术前后精液质量比较 三组术后1年精子密度、(A+B)级活动力精子比例及精子存活率均高于术前1天，且C组均高于A、B组(P均<0.05)。见表2。

表2 三组手术前后精液质量比较

注：与同组术前1天比较，▲P<0.05；与A组术后1年比较，*P<0.05；与B组术后1年比较，△P<0.05。

2.3 三组术后并发症及复发情况比较 三组均完成1年随访。A组发生阴囊水肿7例、附睾炎4例、睾丸鞘膜积液4例，并发症发生率为25.86%；B组发生阴囊水肿6例、附睾炎3例、睾丸鞘膜积液2例，并发症发生率为18.97%；C组发生阴囊水肿2例、附睾炎1例、睾丸鞘膜积液0例，并发症发生率为5.17%；C组并发症发生率均低于A、B组(P均<0.05)。A组复发2例(3.45%)，B组为1例(1.72%)，C组无复发。

3 讨论

精索静脉曲张被认为是引发男性不育的常见病因[7，8]，但是关于其常用术式的对比分析报道较少。

本研究结果显示，C组手术时间显著长于A组及B组，但三组术中出血量、术后当天体温及住院时间差异不显著。显微镜下精索内静脉低位结扎术手术时间更长，原因可能为外环下水平的静脉较多，鉴别及分离耗时长，同时该术式对术者的手术技巧及操作经验要求也更高。三组术后精液质量均有改善，C组效果更优。可能原因是A组在操作时容易损伤精索动脉，清晰辨认淋巴管较困难，可能在结扎静脉时对淋巴管亦进行结扎，因此损伤较大；B组术中解剖层次较深，相关操作亦容易对睾丸或阴囊造成损伤。Ma等[9]报道，利用显微镜下精索内静脉低位结扎术治疗精索静脉曲张，患者术后精液质量可获得快速提升，且具有微创及恢复早等优点。此外，C组并发症发生率显著低于A、B组，且无复发者，提示C组术式安全性更好，可能与C组微创及麻醉损伤较小有关。

总之，经腹股沟精索内静脉高位结扎术、经腹膜后精索内静脉高位结扎术、精索内静脉低位结扎术治疗精索静脉曲张均可获得一定的疗效，但显微镜下精索内静脉低位结扎术改善精液质量效果更好、安全性更高。

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苏宏伟(E-mail: 983441262@qq.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.16.034

R699

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1002-266X(2016)16-0088-02

2015-08-26)