颈内动脉血泡样动脉瘤的手术治疗：单中心10年经验☆

李进 刘翼 李浩 马路 孙鸿 贺民 游潮

颈内动脉血泡样动脉瘤的手术治疗：单中心10年经验☆

李进*刘翼*李浩*马路*孙鸿*贺民*游潮*

目的 探讨颈内动脉血泡样动脉瘤（blood blister-like aneurysm，BBA）的临床特点、手术技巧及效果。方法回顾性分析从2006年1月至2016年1月十年间我科手术治疗的45例BBA患者的临床资料，并对结果进行分析总结。结果手术直接夹闭38例，夹闭加包裹3例，孤立4例。手术中发生破裂12例（27%）,术后10例发生脑梗死（22%），手术死亡7例（16%）。术后对38例存活患者进行长期随访，随访6～126个月（平均46月个），改良Rankin（modified Rankin Scale，mRS）评分：0～2分34例（76%），3～5分4例。影像学随访1例复发，给予介入栓塞治疗。所有患者随访期间均未出现再出血。结论颈内动脉BBA处理困难，手术具有很高的风险及并发症。术前充分的认识以及术中多种手术策略的运用，可以降低手术的风险，取得满意的疗效。

血泡样动脉瘤 颈内动脉 外科手术

颈内动脉血泡样动脉瘤（blood blister-like aneurysm,BBA）是起源于颈内动脉（internal carotid artery,ICA)床突上段前壁或前内壁非分叉部位的动脉瘤[1]。BBA比较少见，占所有ICA动脉瘤的0.9%～6.5%[2]。BBA具有瘤体菲薄、瘤颈脆弱以及手术中极易破裂的特点，因此手术具有极高的致残率和死亡率[3]。目前对BBA的最佳治疗方案没有明确定论。鉴于以上情况，我们收集从2006年1月至2016年1月十年间收治的45例BBA患者的详细资料，对该病的临床特点、手术技巧及手术效果进行分析总结，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料纳入标准：经数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)证实动脉瘤位于颈内动脉床突上段非分叉部位，多位于后交通动脉起始部位的对侧，呈不规则、半球形、宽基底突起，病变均术中观察证实为血泡样动脉瘤（瘤体菲薄，瘤壁覆盖血栓）。排除标准：ICA床突上段眼动脉瘤、下壁动脉瘤、分叉部位动脉瘤，真性动脉瘤。回顾性分析从2006年1月至2016年1月我科治疗的45例BBA患者的临床资料。术中发现为真性动脉瘤予以排除。所有术前及术中证实的BBA患者45例，其中男14，女31例。年龄23～64岁，平均45岁。41例患者表现为蛛网膜下腔出血，其余4例为未破裂动脉瘤。入院时Hunt-Hess分级：0级4例，Ⅰ级12例，Ⅱ级20例，Ⅲ7例，Ⅳ2例。

1.2 影像学资料所有患者入院时均行CT检查，41例SAH患者出血多位于侧裂池，部分血肿延续到前纵裂及鞍上池，3例患者出现额叶或颞叶脑实质内血肿，脑室内出血2例。CT的Fisher分级：1级4例，2级15例，3级21例，4级5例。CTA检查初步判断动脉瘤的位置，然后行进一步的全脑DSA检查。43例患者第1次DSA检查发现BBA；1例第二次发现病变；最后1例第1次阴性，第2次DSA可疑BBA，第3次DSA检查显示动脉瘤明显长大，呈囊性（图1）。对于所有BBA患者，造影的同时我们进一步行球囊阻塞实验（BOT），以评估侧枝循环的代偿情况。BBA的分布情况：右侧ICA 30例，左侧15例。BBA大小约为3～16mm,平均6mm。

1.3 手术方法术前对患者进行充分的评估，包括动脉瘤的部位、大小、指向，以及与前床突的关系。从DSA上我们将BBA的指向分为前内，前方和前外三个方向（图1）。动脉瘤近端与前床突关系的评价主要是考虑是否动脉瘤近端ICA有临时阻断的空间。如果空间不够，需要切开颈部显露ICA以备临时阻断。手术采用常规翼点开颅，充分释放脑脊液降低颅内压，从外向内分离外侧裂，显露视神经及ICA近端，以备临时阻断。锐性分离动脉瘤周围的蛛网膜束带，暴露动脉瘤颈。临时阻断动脉瘤的近远端以降低瘤内张力，用直角夹或弧形动脉瘤夹夹闭瘤颈，瘤夹方向平行于ICA，同时夹闭一小部分载瘤动脉。对于术中动脉瘤破裂导致载瘤动脉出现破口的情况，如果夹闭可能导致ICA狭窄，可采用人工脑膜包裹破口及载瘤动脉，然后再进行夹闭。对于采用上述技术无法处理的BBA，可行ICA孤立，但是需要结合术前对侧枝循环的评估情况，考虑是否行搭桥手术。夹闭后采用多普勒超声或吲哚菁绿荧光造影（ICG）来评估血管的通畅性。近几年我们采用杂交手术室进行BBA的手术夹闭。该技术主要针对动脉瘤离前床突比较近，考虑到手术中可能无法进行临时阻断的患者。手术中采用球囊临时阻断ICA，然后进行动脉瘤夹闭。到目前为止我们有10例患者采用了杂交手术室进行BBA手术。

1.4 结果评价及随访患者术后1周复查CTA了解颅内血管的情况，包括动脉瘤有无复发及载瘤动脉的狭窄情况。术后3个月门诊第一次随访，复查CTA或DSA明确动脉瘤有无复发。此后每6～12个月随访1次。临床随访记录患者术后神经功能恢复情况，进行神经功能(mRS)评分，mRS0～2分为预后良好。

2 结果

2.1 影像学结果从影像学上，45例BBA的指向：前内26例，前方8例，前外侧11例。

图1 DSA影像显示动脉瘤长大。A：CT显示SAH；B：第1次DSA阴性；C：第2次DSA发现ICA前壁一小的突起；D：第3次DSA显示动脉瘤明显变大

2.2 手术结果手术直接夹闭动脉瘤38例（图3），采用生物材料进行包裹后行夹闭3例，4例患者行ICA孤立，没有行搭桥的患者。手术中动脉瘤破裂12例（27%），其中分离动脉瘤时破裂4例，夹闭过程中破裂8例。5例破裂的患者均临时阻断载瘤动脉，然后找到破口，予以夹闭瘤颈及一小部分ICA。3例患者术中破裂，不能夹闭或夹闭后导致严重血管狭窄，因此采用包裹加夹闭手术。4例患者由于ICA破口过大，无法采用夹闭和包裹，由于术前BOT评估耐受，故予以孤立手术。破裂的12例中，动脉瘤指向前内6例，前方2例，前外侧4例。

2.2 手术并发症手术后10例（22%）患者发生不同程度的脑梗死，其中7例（16%）因大面积脑梗死最后死亡。7例死亡患者中，2例是行ICA孤立的患者，1例包裹加夹闭的患者，4例患者是直接夹闭的患者。另外3例患者局灶性的缺血，经处理后有好转。10例脑梗死的患者，其中有8例术中发生了破裂。

2.3 手术结果手术后随访6～126个月，平均47个月。改良Rankin评分0～2分34例（76%），3～5分4例，6分7例。影像学随访1例患者手术后1个月DSA提示动脉瘤颈部有一小的突起，考虑复发，予以弹簧圈介入栓塞治疗，手术后效果好，未见再次复发。所有临床随访的患者未见出血的病例。

3 讨论

3.1 BBA的概述BBA十分罕见，占所有颅内动脉瘤的0.3%～1%，占ICA动脉瘤的0.9%～6.5%[1,2]。颈内动脉BBA主要起源于ICA床突上段非分叉的部位，一般位于后交通动脉起始部的对侧，ICA的前壁动脉瘤[3]。由于该病发病率低，全世界对该病的报道不足300例[4]。近十年间，我们手术治疗了45例BBA患者。BBA一般比较小，呈半球形的瘤样突起，基底比较宽，瘤壁菲薄，瘤颈脆弱，瘤顶覆盖血栓，因此这些特点导致手术中极易发生动脉瘤破裂出血，并且手术夹闭容易导致ICA狭窄，后期发展为脑梗死。BBA血管壁缺少内膜和中膜，仅由外膜，纤维组织和血块覆盖。OGAVA等[1]报道BBA可伴随ICA夹层，造影上显示ICA狭窄或扩展，双腔征，对比剂延迟显影等表现。血流动力学、动脉硬化等因素可诱导BBA的形成和长大[1]。BBA在出血后短期内迅速长大是其一个重要的特征，可以从一个小的突起迅速长大为一个大的囊性的动脉瘤，机制其可能是由于血块的吸收和机化所导致（图2）。

图2 DSA显示BBA的不同指向。A:动脉瘤指向前外侧（左侧ICA）。B:动脉瘤指向前方（右侧ICA）。C：动脉瘤指向前内侧（左侧ICA）箭头指示为动脉瘤

图3 手术夹闭颈内动脉血泡样动脉瘤。A：CT显示SAH；B：3-DDSA显示左侧ICA床突上段BBA；C：手术中显露动脉瘤，见动脉瘤顶菲薄；D：夹闭动脉瘤颈及一小部分载瘤动脉；E：手术后CT显示术后改变，未见梗死；F：手术后DSA显示动脉瘤完全夹闭，ICA通畅（AN：动脉瘤，ICA：颈内动脉，ON：视神经）

3.2 BBA的手术治疗手术前的正确诊断是成功治疗BBA的开始。对于典型的SAH患者，影像检查发现ICA上不规则的突起，一定要考虑到BBA的可能性。DSA检查阴性的患者一定要重复造影，以防漏诊造成致命性的结果。DSA还需要进一步评估患者侧枝循坏的代偿情况，以备孤立ICA。我们将患者的BBA指向大体分为三类：前内、前方和前外。前内指向的动脉瘤瘤顶多与视神经和额底粘连，分离视神经及额底时容易导致动脉瘤提前破裂；对于指向前外的动脉瘤，瘤顶一般与颞叶有粘连，手术中尽量不要牵拉颞叶。手术前根据DSA判断动脉瘤与前床突的关系，以此判断是否动脉瘤近端ICA有临时阻断的空间。最近5年，对于BBA的患者，只要条件允许我们均在杂交手术间进行。术前球囊置于ICA海绵窦段行临时阻断，大大减少了手术中破裂的风险。分离外侧裂从远端到近端分离，到底侧裂池一定要小心。根据动脉瘤的指向判断分离的先后顺序。对于与额叶有粘连的BBA，尽量不要牵拉额底，先分离视神经和近端的ICA，然后在分离ICA的外侧，最后分离动脉瘤颈。在接近BBA时，采用近远端临时阻断ICA，降低瘤内张力，减少动脉瘤破裂[5]。BBA的瘤颈一般比较薄弱，周围多有蛛网膜束带附着，我们一般将其与动脉瘤颈一起并带一小部分ICA进行夹闭，这样就减少了动脉瘤夹滑脱的危险[6]。动脉瘤夹可以选直角夹或弧形夹，但原则都是尽量平行于ICA，减少夹闭时的张力。对于动脉瘤分离或夹闭时发生破裂，立即行临时阻断，有时候还需要阻断后交通动脉。对于大的破口，平行瘤夹不能夹闭或夹闭后发生严重ICA狭窄，可以选用套环夹或小的夹子并排夹闭破口，对ICA进行重新塑形。破口的缝合相对比较困难，手术空间小，而且动脉瘤周围的ICA多伴有硬化导致缝合困难。因此可以采用生物材料包裹加夹闭的方法进行，但要注意保证ICA的通畅[5,6]。手术夹闭后ICA通畅性的评估，手术常规使用神经电生理监测，然后使用多普勒超声及术中荧光造影来评估ICA的通畅情况[6]。近5年我们所有的动脉瘤患者手术中均使用吲哚菁绿荧光造影（ICG）来评估动脉瘤的夹闭情况及载瘤动脉的通畅性（图3）。对于需行ICA孤立的患者，一定要考虑术前BOT的情况进行综合性的评估。

本组45例BBA患者，手术中破裂12例（27%），手术后发生脑梗死10例（22%），7例最后死亡（16%）。34例（76%）患者取得好的结果，4例重残。LAWTON等[6]报道了17例BBA患者，12例夹闭，3例搭桥，1例包裹夹闭，1例孤立ICA。术中破裂7例（41%）。从以上可以看出BBA手术治疗仍然具有很高的并发症，特别是手术中破裂率比较高，手术后容易导致脑梗死[6]。对于ICA孤立的患者，一般都是破口比较大，ICA多有钙化，无法进行破口的重塑，但是我们4例患者术前BOT均能耐受，行ICA孤立后有2例发生了大面积脑梗死。文献报道[7]急性期患者由于多有脑血管痉挛发生，侧枝循环即时好，ICA孤立后也容易导致缺血。因此我们的建议是如果需要ICA孤立，尽量行搭桥，减少后期缺血的风险。

3.3 BBA的介入治疗目前对BBA的介入治疗资料比较少，方法从单纯弹簧圈栓塞到支架，带膜支架以及近几年的流量转化支架的应用。由于BBA壁菲薄，弹簧圈进入动脉瘤的过程中有穿通的危险，并且BBA多为宽颈，弹簧圈很难固定在瘤体内。支架辅助弹簧圈治疗BBA难以致密填塞，因而后期具有较高的复发率和再出血率[8]。带膜支架治疗容易闭塞重要的穿支血管，引起严重的并发症。近几年流量转化支架广泛应用到颅内动脉瘤的治疗。该装置改变动脉瘤内的血流导向，诱导瘤腔内缓慢形成血栓，并且对穿支血管无损伤。目前有PED治疗BBA的报道，均显示了很好的疗效[9,10],但由于患者数量少，远期的疗效及复发等情况还不确切，都属于小宗的病例报道。

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Surgical management of blood blister-like aneurysms of the internal carotid artery:a 10-year single center experience.

LI Jin,LIU Yi,LI Hao,MA Lu,SUN Hong,HE Min，YOU Chao.

Department of Neurosurgery,West China Hospital,Sichuan University,Chengdu 610041,China.Tel:028-85423489

ObjectiveTo explore the clinical features,surgical techniques and treatment efficacy of blood blister-like aneurysms(BBA)of the internal carotid artery(ICA).MethodWe retrospectively reviewed 45 BBAs of the ICA treated surgically atour department between Jan.2006 and Jan.2016.The data was analyzed.ResultsDirect clipping of BBA was performed in 38 patients,clipping overwrapping in 3 patients and trapping of ICA in 4 patients.Intraoperative rupture occurred in 12 patients(27%).Postoperative cerebral infarction developed in 10 cases(22%).Seven patients died (16%).During the follow-up time of 47 months(range,6～126 months),Good results were achieved in 34 patients (76%)with amodified Rankin Scale(mRS)0～2 and 4 patientswere inmRS3～5.Follow-up angiography revealed a recurrence of BBA in one patient,which was retreated with endovascular coiling.No rebleeding was found in all followed-up patients.ConclusionsBBAs of the ICA are difficult to treat surgically with high risk and complications. Thoughtful pre-operative evaluation of BBA and application of various surgical strategies during operation can significantly reduce the surgical risk and achievegood outcomes.

Blood blister-like aneurysm Internal carotid artery Surgical procedures

R651.1

A

2016-08-22）

（责任编辑:甘章平）

10.3969/j.issn.1002-0152.2016.10.006

☆国家自然基金资助项目（编号：81571131）

*四川大学华西医院神经外科（成都 610041）