亚低温对重症急性呼吸窘迫综合征患者氧代谢的影响

冼海涛，曾晖，蔡立华，覃炳军，安曙光，李盘石，范彦琦，何瑞玲（东莞市人民医院，广东东莞523000）



亚低温对重症急性呼吸窘迫综合征患者氧代谢的影响

冼海涛，曾晖，蔡立华，覃炳军，安曙光，李盘石，范彦琦，何瑞玲
（东莞市人民医院，广东东莞523000）

摘要：目的 探讨亚低温对重症急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者氧代谢的影响。方法 将24例重症ARDS患者随机分为对照组和亚低温组各12例，对照组给予常规治疗，亚低温组在此基础上加用亚低温干预，使用降温毯维持肛温33～35℃。比较两组治疗前及治疗24、48、72 h的血流动力学指标［心率（HR）、平均动脉压（MAP）、平均肺动脉压（MPAP）、心脏指数（CI）］以及全身氧代谢指标［血乳酸（LA）、氧合指数（PaO2／FiO2）、氧输送（DO2）、氧消耗（VO2）、氧摄取率（O2ER）］。结果 亚低温组治疗后24、48、72 h的HR、MAP、CI均较治疗前降低（P均＜0．05）；亚低温组24、48、72 h的HR、MAP、MPAP较对照组降低，48、72 h的CI较对照组降低（P均＜0．05）。亚低温组24、48、72 h的PaO2／FiO2较治疗前升高，VO2、O2ER于48、72 h增加，DO2于72 h减少（P均＜0．05）；亚低温组LA于48、72 h较对照组下降（P均＜0．05）。结论 亚低温能改善氧合功能，可能通过改善细胞利用氧功能，维持机体氧供需平衡，且对循环影响少。

关键词：急性呼吸窘迫综合征；亚低温；氧代谢

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是由各种肺内和肺外致病因素所致的急性弥漫性肺损伤和进一步发展的急性呼吸衰竭。重症ARDS的主要问题是难以纠正的严重低氧血症，即使低平台压小潮气量通气、高频震荡通气、吸入一氧化氮等处理也难以缓解缺氧［1］。体外膜肺氧合（ECMO）可有效纠正低氧血症，但技术及设备要求高，难以全面推广［2］。亚低温在脑外伤、脑出血等的治疗中能提高机体对缺氧的耐受性，并改善预后［3］。2013年4月～2014年4月，我们对重症ARDS患者采取亚低温治疗，观察其对氧供需平衡的影响。

1　资料与方法

1．1临床资料 纳入及排除标准参照文献［1］。收集同期我院收治的ARDS患者24例，采用随机数字法将患者分为对照组及亚低温组各12例。对照组男7例、女5例，年龄（51．25±11．25）岁，基础体温（37．72±0．98）℃，APACHEⅡ评分（15．08±1．78）分；亚低温组男6例、女6例，年龄（50．83±11．99）岁，基础体温（37．54±1．10）℃，APACHEⅡ评分（16．33±2．11）分。两组临床资料具有可比性。

1．2治疗方法 两组均按2006年中华医学会重症医学分会制定的治疗指南进行治疗，治疗组加用亚低温干预。使用降温毯，通过体表散热使肛温维持在33～35℃。根据病情需要维持3～7 d，配合静脉使用冬眠合剂（生理盐水44 mL＋氯丙嗪50 mg＋异丙嗪50 mg）1～2 mL／h持续静脉泵入，根据患者血压、心率调整泵入速度。待病情好转、达到停机拔管指征后，开始复温。将低温治疗仪参数逐步上调，逐渐减少冬眠合剂直至停用，使体温每4 h回升1℃，12 h时达到36～37℃。

1．3血流动力学监测 通过右颈内静脉置入Swan-Ganze导管至肺动脉，接换能器测定肺动脉压（PAP）、中心静脉压（CVP）、肺动脉楔压（PAWP），利用热稀释法测定心输出量（CO），计算心脏指数（CI）。于治疗前及治疗24、48、72 h（分别记为T0、T1、T2、T3）记录上述指标。

1．4全身氧代谢监测 于T0、T1、T2、T3时间点分别抽取桡动脉血、混合静脉血各2 mL，经血气分析仪分别测定pH值、动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、动脉血氧饱和度（SaO2）、混合静脉血氧分压（PVO2）、混合静脉血氧饱和度（SVO2）以及血乳酸（LA），记录吸入氧浓度（FiO2）、血红蛋白（Hb），计算氧合指数（PaO2／FiO2）、氧输送（DO2）、氧消耗（VO2）和氧摄取率（O2ER）。

1．5统计学方法 采用SPSS19．0统计软件。计量资料以±s表示，组间及组内数据比较采用重复测量方差分析，两两比较采用Bonferroni法或LSD法；计数资料采用χ2检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2　结果

2．1两组血流动力学指标比较 见表1。

表1　两组血流动力学指标比较（n＝12，珔x±s）

2．2两组氧代谢指标比较 见表2。

表2　两组氧代谢指标比较（珔x±s）

2．3不良反应 治疗期间亚低温组出现寒颤5例，经对症处理缓解。28 d时对照组4例（33．3%）、亚低温组3例（25．0%）死亡，两组28 d病死率比较差异无统计学意义（P＞0．05）。

3　讨论

ARDS的治疗原则是在治疗原发病及调节液体平衡同时给予保护性机械通气，但重症ARDS的低氧血症很难纠正。亚低温在ARDS中的应用尚在起步阶段，其对重症ARDS患者血流动力学、氧供需矛盾、组织缺氧等的影响少见报道。本研究显示，重症ARDS患者实施亚低温后，患者体温、HR、MAP、MPAP、CI显著下降，代表心肌耗氧指标的血压与HR的乘积即RPP也降低，提示心脏负荷减少，心肌自身耗氧降低［4］。心肌自身氧耗降低能从根本上缓解了ARDS的缺氧问题，形成良性循环，维持并改善心功能［5］。研究证实，MAP越高，心脏做功越多［6］。本研究显示，亚低温治疗后，患者HR下降至正常或接近正常范围，MPAP降低，MAP在循环稳定情况下降低。提示亚低温在循环方面安全性良好，并能降低心脏负荷，减少心脏做功，使机体在循环方面首先获益。

血流动力学的稳定对争取抢救条件及时间具有重要意义，微循环改善是ARDS的治疗目标之一。本研究显示，亚低温治疗后，患者LA水平呈进行性下降，较对照组降低更显著。提示微循环及组织灌注改善，无氧酵解得到控制，有氧代谢得以恢复；表明组织缺氧逐渐得到纠正，为改善预后提供必要条件。研究证实，LA水平与重症ARDS患者的预后相关，LA水平越接近正常，预后越好［7］。

循环稳定是抢救成功的条件，氧代谢改善是治疗ARDS的根本。本研究显示，重症ARDS患者实施亚低温后，患者PaO2／FiO2较前一时点及较对照组均增加，提示亚低温有利于改善重症ARDS患者PaO2／FiO2。黄昭等［8，9］报道，亚低温能减少ARDS患者血清肿瘤坏死因子α、IL-6等炎症介质，缓解机体炎症反应，改善肺氧合功能。然而本研究发现，亚低温治疗组中VO2及O2ER增加，DO2减少，VO2增加较早出现；对照组DO2增加，而DO2没有相应增加，O2ER下降。我们推测其原因是重症ARDS不是单纯机体缺氧的问题，患者常合并感染、创伤甚至MODS，出现类似脓毒症的全身症状［8］，细胞利用氧能力相对较差；当炎症得到控制时，细胞利用氧能力恢复，氧耗增加。亚低温可能是通过纠正氧代谢异常，改善细胞利用氧功能。本研究中亚低温组DO2较对照组减少，我们分析认为，重症ARDS患者治疗前后DO2已达到很高水平，高于文献［10］报道；亚低温组的DO2是在很高的水平下相对降低，并保持较高VO2，临床表现出O2ER增加，血乳酸降低，这恰恰是细胞功能改善、氧利用效率提高、机体和细胞缺氧得到纠正、氧债减轻的证据之一［10～12］。重症ARDS常由于重症感染，腹部大手术后、脓毒性休克甚至MODS所致，脓毒症、脓毒性休克常出现组织、细胞利用氧障碍［13］。本研究显示，亚低温治疗后，患者O2ER降低，VO2及O2ER率增加。提示亚低温可能通过减少循环中的炎症介质、改善线粒体功能辅助纠正细胞缺氧及细胞利用氧障碍［8，9，12］，从而改善氧合功能，有利于恢复及维持重症ARDS患者的氧供需平衡。治疗期间，亚低温组出现寒颤5例，经对症处理后均缓解，不影响治疗。两组28 d病死率比较差异无统计学意义，可能与样本量不足有关，但亚低温组较对照组已显示出下降趋势，今后我们将扩大样本量进一步观察。

参考文献：

［1］Ranieri VM，Rubenfeld GD，Thompson BT，et al．Acute respiratory distress syndrome：The Berlin Definition［J］．JAMA，2012，307（23）：2526-2533．

［2］Diaz JV，Brower R，Calfee CS，et al．Therapeutic strategies for severe acute lung injury［J］．Crit Care Med，2010，38（8）：1644-1650．

［3］田强，杨晓丽，张美增．颅内血肿微创清除术并局部亚低温治疗脑出血效果［J］．青岛大学医学院学报，2015，51（1）：53-55．

［4］欧阳碧山，姚立群，陈勇，等．右美托咪啶对冠心病心肌氧耗及缺血的影响［J］．山东医药，2011，51（36）：51-52．

［5］邓青南，郭振辉，孙杰，等．RICU中的老年患者急性心衰与缺氧的探讨［J］．第三军医大学学报，2003，25（24）：2250．

［6］杜新满．浅析心脏做功及其计算［J］．黄冈职业技术学院学报，2014，16（2）：95-97．

［7］严洁，周敏，朱艳红，等．体外膜氧合治疗急性呼吸窘迫综合征11例临床观察［J］．中华结核和呼吸杂志，2012，35（11）：809-813．

［8］黄昭，王思荣，陈裕胜，等．亚低温治疗急性呼吸窘迫综合征患者对炎性反应影响及肺保护作用的研究［J］．中国医师进修杂志，2010，33（19）：21-24．

［9］方志成，郑翔，刘伯毅，等．浅低温治疗急性呼吸窘迫综合症安全性的临床研究［J］．临床肺科杂志，2014，19（10）：1819-1822．

［10］石钟山，马四清，陈强，等．早期机械通气治疗对急性高原肺水肿继发急性呼吸窘迫综合征患者氧合及血流动力学的影响［J］．中华危重病急救医学，2013，25（10）：618-621．

［11］谢钢，宁晔，蒋崇慧，等．体外膜肺氧合在严重肺挫伤中的应用研究［J］．中华急诊医学杂志，2005，14（2）：136-139．

［12］薄海，彭朋，秦永生，等．亚低温对大鼠自发性蛛网膜下腔出血急性期脑组织线粒体功能的影响［J］．中华神经医学杂志，2014，13（3）：239-245．

［13］傅强，崔乃杰．重度脓毒症时机体氧代谢障碍变化的防治研究［J］．天津医药，2006，34（1）：39-41．

Effect of mild hypothermia on oxygen metabolism in patients with severe acute respiratory distress syndrome

XIAN Haitao，ZENG Hui，CAI Lihua，QIN Bingjun，AN Shuguan，LI Panshi，FAN Yanqi，HE Ruiling
（Dongguan People′s Hospital，Dongguan 523000，China）

Abstract：Objective To explore the effects of mile hypothermia on oxygen metabolism of patients with severe acute respiratory distress syndrome（ARDS）．Methods Twenty-four patients with severe ARDS were randomly divided into two groups，12 in each group：the control group and mild hypothermia group．Both groups were treated in accordance with guidelines．In the mild hypothermia group，mile hypothermia intervention was added．The rectal temperature was controlled in 33-35℃．The haemodynamics indexes including heart rate（HR），mean arterial pressure（MAP），mean pulmonary arterial pressure（MPAP）and cardiac index（CI），and metabolic indexes including blood lactic acid（LA），oxygenation index（PaO2／FiO2），oxygen consumption（VO2），oxygen delivery（DO2）and oxygenuptake rate（O2ER）before treamtnent and 24 h，48 h and 72 h after treatment between the two groups were compared．Results After treatment with hypothermia，HR，MAP and CI at 24 h，48 h and 72 h were lower than that before treatment in the mild hypothermia group（all P＜0．05）．Compared with the control group，HR，MAP，MPAP of 24 h，48 h，72 h in the mild hypothermia group were lower，CI at 48 h and 72 h was decreased as compared with that of the control group（all P＜0．05）．PaO2／FiO2at 24 h，48 h and 72 h after treatment were increased as compared with those before treatment，VO2and O2ER were increased at 48 h and 72 h while DO2was decreased at 72 h in the mild hypothermia group（all P＜0．05）．Compared with the control group，LA in the mild hypothermia group at 48 h and 72 h were decreased（all P＜0．05）．Conclusion Mild hypothermia could improve oxygenation function probably through improving the cell function of oxygen use，maintaining the oxygen balance of human body and reducing the influence on the circulatory system．

Key words：severe acute respiratory distress syndrome；mild hypothermia；oxygen metabolism

收稿日期：（2015-05-21）

作者简介：第一冼海涛（1975-），男，副主任医师，主要研究方向为ARDS、MODS的诊治。E-mail：402359531＠qq．com

基金项目：广东省医学科研基金立项课题（A2013835）。

中图分类号：R563．8

文献标志码：A

文章编号：1002-266X（2016）02-0014-03

doi：10．3969／j．issn．1002-266X．2016．02．005