年轻患者移位型股骨颈骨折复位方式的比较研究

曾永吉　　廖莲梅　　丁　洪.重庆北部新区第一人民医院骨科，重庆　40；.重庆北部新区第一人民医院重症医学科，重庆　40



年轻患者移位型股骨颈骨折复位方式的比较研究

曾永吉1廖莲梅2丁洪1
1.重庆北部新区第一人民医院骨科，重庆401121；2.重庆北部新区第一人民医院重症医学科，重庆401121

[摘要]目的比较闭合复位与切开复位方式对于年轻患者移位型股骨颈骨折术后临床效果及并发症的影响。方法回顾自2010年1月～2014年6月于我科因移位型股骨颈骨折行手术治疗的年轻患者（18～50岁）共122例。根据复位方式分为闭合复位螺钉内固定组与切开复位螺钉内固定组，术后3个月、6个月、12个月随访，比较患髋功能（Harris评分）、VAS评分，及术后切口部位感染、骨折不愈合、股骨头缺血性坏死的发生率。结果闭合复位组62例，切开复位组60例，其中25例因闭合复位失败选择切开复位。GardenⅢ型76例（62％），Ⅳ型46例（38％）。平均随访时间（15.8±4.1）个月，末次随访时，闭合复位组的平均Harris评分为（87.3±6.6）分，开放复位组为（84.0±7.2）分，差异无统计学意义（P=0.395）。末次随访时骨折部位、主动屈伸、外展髋关节活动及负重行走时VAS评分两组间无显著性差异。122例患者中，仅1例出现切口部位感染，其余切口均I甲愈合，组间差异无统计学意义。术后6个月随访时，闭合复位组2例（3.2％）骨折不愈合，1例（1.6％）发生骨折畸形愈合，总愈合率为95.2％；切开复位组有3例（5.0％）患者出现骨折不愈合，总愈合率为95.0％。术后1年随访时，闭合复位组有3例（4.8％），切开复位组有4例（6.7％）出现股骨头缺血性坏死，组间差异无统计学意义。结论两种复位方式均取得较好临床疗效，术后骨折不愈合及股骨头缺血性坏死发生率无明显差异。临床中需根据患者的个体情况及手术医师的经验决定复位方式。

[关键词]移位型股骨颈骨折；闭合复位内固定；切开复位内固定

股骨颈骨折是最常见的骨科创伤之一，绝大部分由间接暴力导致，且大部分发生于老年患者，年轻患者约占2％～3％[1，2]。随着社会交通的发展，高能量创伤越来越常见[2]，同时，发生于年轻患者的股骨颈骨折也是逐年增长[3]。年轻患者股骨颈骨折的另一特点是较高的术后并发症发生率，其中最常见的就是骨折不愈合与股骨头缺血性坏死[4-5]。针对年轻患者股骨颈骨折的治疗，主要目标是骨折复位及保留关节。而影响手术效果的因素包括手术时机、复位方式、关节囊修补及内植物的选择；其中复位的质量是手术成功与否的最重要的预测因素之一。然而目前国内外学者对于复位方式的选择仍存在争议[6，7]，本研究的目的即在于通过对比闭合复位与切开复位方式对于年轻患者股骨颈骨折术后临床效果及并发症的影响，指导临床决策。

1　资料与方法

1.1一般资料

回顾2010年1月～2014年6月于我科行手术治疗的股骨颈骨折患者共计312例，经排除标准筛选后，最终纳入122例年轻股骨颈骨折患者。根据手术复位方式的不同分为闭合复位内固定组（closed reduction with internal fixation，CRIF）和切开复位内固定组（open reduction with internal fixation，ORIF）。闭合复位组62例，切开复位组60例，其中25例因闭合复位失败选择切开复位。车祸伤88例（72％），高坠伤34例（28％）；男80例（66％），女42例（34％）；GardenⅢ型76例（62％），Ⅳ型46例（38％）。两组患者的年龄、BMI及受伤至手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1　两组患者术前一般情况比较

1.2纳入排除标准

纳入标准：①Garden 3/4型股骨颈骨折（头下型、经颈型或基底型）；②年龄18～50岁；③无其他下肢部位骨折；④随访时间≥12个月。排除标准：行全髋关节或半髋关节置换术的患者、病理性骨折患者、开放性骨折、陈旧性骨折患者。

1.3术前准备

患者入院后完善相关实验室检查及放射学检查排除其他隐匿性骨折及脏器损伤，同时评估患者全身情况是否耐受手术。所有患者术前均进行胫骨结节牵引，牵引重量为体重的1/8～1/7，患肢置于布朗牵引架上处于中立位。指导患者主动进行股四头肌等长收缩锻炼，鼓励患者咳嗽咳痰预防肺部感染。所有患者术前30 min静脉滴注抗生素预防感染，拟行切开复位内固定的患者术前常规备血。

1.4手术方法

1.4.1闭合复位内固定组（CRIF组）患者仰卧于骨科牵引床上，硬膜外麻醉下手术。患肢中立位下逐渐纵向牵引，待下肢长度恢复后，逐渐外展、内旋患肢并同时减小牵引力量。全程C臂透视下复位，尽可能恢复解剖形态及下肢长度，纠正旋转畸形。骨折复位标准参照Garden指数，即正位及侧位指数均在155°～180°的被认为是骨折复位满意，＜155°或＞180°均认为是骨折复位不满意。复位满意后，于股骨大转子下约3 cm置入3枚克氏针，第1枚沿股骨矩上方置入，第2、3枚分别沿股骨颈前后方皮质置入，C臂透视确保复位未丢失的情况下沿导针置入3枚加压空心螺钉，使3枚螺钉呈“品”字形排列，螺钉需穿过骨折线，达股骨头软骨下0.5～1.0 cm。C臂再次透视，拔出克氏针，彻底冲洗切口后逐层关闭。

1.4.2切开复位内固定组直接切开复位，或者试行闭合复位2次或多次无效；或无法达到解剖复位；或内侧皮质缺损复位后难以维持，为了避免反复对血供的进一步损伤而选择切开复位。患者仰卧于牵引床上，硬膜外麻醉下手术。采用Watson-Jones前外侧切口，T形切开前侧关节囊，直视下复位，满意后，于大转子下3 cm平行股骨颈置入2～3枚克氏针作为导针，C臂透视位置良好，置入空心加压螺钉。

1.5术后处理

两组患者术后常规静脉使用抗生素2 d预防感染。术后24 h即行踝关节背伸、跖屈，股四头肌及臀大肌等张收缩锻炼；3～5 d后行器械辅助髋膝关节活动，10 d后髋膝关节屈曲＞90°；术后6周不负重下床活动；6周后根据门诊随访情况逐渐部分负重。

1.6观察指标

1.6.1临床效果指标所有患者于术后3个月、6个月、12个月门诊随访，末次随访时使用Harris评分评估患髋功能[8]，采用疼痛视觉模拟（visual analogue scale，VAS）评分分别评定术后骨折部位、主动活动、负重行走时疼痛情况[9]。1.6.2并发症评估患者术后发生切口部位感染、骨折不愈合、股骨头缺血性坏死的情况。切口部位感染指切口出现红肿热痛且局部分泌物培养阳性[10]。骨折不愈合指术后超过6～12个月，X片仍可见清晰骨折线；骨折边缘硬化；螺钉相对位置变化。股骨头坏死指X线片出现头下密度不均、半月征、头塌陷，放射性核素扫面呈现异常浓聚等异常征象。

1.7统计学分析

所有数据采用SPSS19.0（SPSS Inc. USA）统计软件进行处理。针对正态分布计量资料采用均数±标准差表示，两组间比较采用Student’s t检验，非正态分布资料采用中位数（四分位间距）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1术后临床疗效

所有患者均获随访12～33个月，平均随访时间（15.8±5.1）个月。末次随访时，闭合复位组的平均Harris评分为（87.3±6.6）分，开放复位组为（84.0±7.2）分，差异无统计学意义（P=0.395）。末次随访时骨折部位、主动屈伸、外展髋关节活动及负重行走时VAS评分两组间无显著性差异（P＞0.05），见表2。

表2　两组患者术后临床疗效评估

2.2并发症发生情况

122例患者中仅有切开复位组1例患者于术后第2天出现切口部位感染，经延长抗生素使用时间及换药处理后愈合良好，其余患者切口均I甲愈合，组间差异无统计学意义。术后6个月随访时，闭合复位组2例（3.2％）患者发生骨折不愈合，1例（1.6％）发生骨折畸形愈合，总愈合率为95.2％；切开复位组有3例（5.0％）患者出现骨折不愈合，总愈合率为95.0％。所有骨折不愈合患者均行非骨水泥固定全髋关节置换术，术后恢复良好。术后1年随访时，闭合复位组有3例（4.8％），切开复位组有4例（6.7％）出现股骨头缺血性坏死；其中4例选择暂时保守治疗，3例进行全髋关节置换术，差异无统计学意义。总并发症发生率分别为9.7％vs 13.3％，差异无统计学意义（χ2=0.401，P=0.526）。见表3。

表3　两组患者术后并发症发生情况比较[n（％）]

3　讨论

针对老年患者移位型股骨颈骨折的治疗方式，大多数医生仍偏向于关节置换术；而针对于年轻患者，由于其术后较大的活动量及社会角色的变化，仍偏向于行内固定治疗[11]。然而，对于年轻患者移位型股骨颈骨折的复位方式仍存在争议。切开复位的支持者认为，闭合复位并不能释放关节囊内填塞的血凝块，反而会导致关节囊内压力的升高，从而破坏股骨头的血供，造成后续的股骨头缺血性坏死[12]。切开复位的另一好处是可以直视下对移位的骨折块进行复位，可以达到更好的复位质量。而闭合复位的支持者则认为在切开前方关节囊的时候可能破坏股骨颈前方血供，从而造成骨折不愈合及股骨头缺血性坏死。

骨折不愈合及股骨头缺血性坏死是股骨颈骨折术后严重的并发症。文献报道其发生率均在10％左右。高想等人[13]通过对70例股骨颈骨折患者进行平均随访28月发现，闭合复位组骨折不愈合发生率为7.1％（3/42），股骨头坏死率为11.9％（5/42）；切开复位组不愈合率为7.1％（2/28），股骨头坏死率为10.7％ （3/28），作者同时也发现两组间差异无统计学意义。张福明[14]通过随访132例成人股骨颈骨折患者的临床资料，结果提示切开复位组有较高的骨折不愈合发生率及股骨头缺血性坏死发生率，且差异有统计学意义。此研究纳入了部分老年患者及Garden II型股骨颈骨折病例，这是与本研究的不同之处。另一项由刘福尧等[15]实施的一项对比观察研究提示闭合复位组骨折不愈合发生率为10％，股骨头坏死率21％；切开复位组均为8％；且股骨头坏死率组间差异有统计学意义。同时还发现切开复位组有较好的复位质量。

以上研究均为小样本的回顾性研究，证据等级均较低，Ghayoumi P等[16]纳入21项对比切开复位与闭合复位的对照研究，Meta分析结果显示两组间骨折不愈合发生率（11.6％vs 14.9％，P=0.25）及股骨头坏死发生率（17.2％vs 17.7％，P=0.91）均没有差异；但切开复位组伤口发生率较高（0.49％vs 3.9％，P=0.0019）。本研究中，闭合复位组骨折不愈合发生率为3.2％（2/62），切开复位组为5.0％（3/60）；股骨头缺血坏死的发生率分别为4.8％（3/62），6.7％（4/60）；仅有1例患者发生切口部位感染。虽然切开复位组的骨折不愈合发生率及股骨头缺血性坏死的发生率均高于闭合复位组，但差异并无统计学意义（P＞0.05），可能与本研究的样本量较小有关。与其他相关研究相比，本研究的发生率仍较低。分析原因可能为：①大部分患者均试行闭合复位，如闭合复位不成功，及时切开复位，避免了多次重复复位对股骨头血供的破坏；②切开复位过程中精细操作，小切口切开关节囊，避免对股骨颈基底动脉环的破坏；③严格无菌操作，缩短手术时间；④随访时间较短。

本文通过随访122例年轻移位型股骨颈骨折患者，并对比闭合复位空心螺钉内固定与切开复位空心螺钉内固定对术后临床疗效及并发症的影响，结果提示两种复位方式均取得较好临床疗效，术后骨折不愈合及股骨头缺血性坏死发生率无明显差异。临床中需根据患者的个体情况及手术医师的经验决定复位方式。

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A comparative study between closed reduction and open reduction internal fixation for displaced femoral neck fracture in young patients

ZENG Yongji1LIAO Lianmei2DING Hong1
1.Department of Orthopaedic, the First People's Hospital of Chongqing New North Zoon, Chongqing 401121, China; 2.Department of Critical Care Medicine, the First People's Hospital of Chongqing New North Zoon, Chongqing 401121, China

[Abstract]Objective To compare the treatment outcomes of closed and open reduction in young patient with displaced femoral neck fracture. Methods A total of 122 patients aged from 18 to 50 years with displaced femoral neck fracture，from January 2010 to June 2014，were retrospectively included and analyzed, and divided into closed reduction with internal fixation（CRIF）group and open reduction and internal fixation（ORIF）group according to the different reduction way，and followed up at 3 months，6 months，and 12 months postoperatively. Harris score，VAS score，the frequency of surgical site infection，nonunion and osteonecrosis of femoral head（ONFH）were compared between the two groups. Results 62 patients were treated with closed reduction and 60 with open reduction. Of them，76 patients（62％）were Garden typeⅢ，46（38％）were typeⅣ. The average follow-up time was（15.8±4.1）months. In CRIF group，the Harris score was（87.3±6.6），（84±7.2）in ORIF group，and the difference was not statistically significant（P=0.395）. The VAS score was similar in two groups. Only 1 patient developed surgical site infection. Nonunion occurred in 2 patients（3.2％）in CRIF group and 3 patients（5.0％）in ORIF group at 6 months postoperatively. ONFH occurred in 3 patients（4.8％）in CRIF group and 4 patients（6.7％）in ORIF group. The above index of two groups was not statistically significant（P＞0.05）. Conclusion Both CRIF and ORIF are effective to treat the displaced femoral neck fracture in young patients. And the rate of postoperative nonunion and ONFH is low. We should choose the appropriate reduction method according to the condition of patients and surgeons' experience.

[Key words]Femoral neck fracture; CRIF; ORIF

收稿日期：（2015-10-17）

[中图分类号]R687.3

[文献标识码]B

[文章编号]1673-9701（2016）02-0058-04