经阴道超声监测育龄女性卵泡发育评估不孕症的临床价值

叶　新　　李　洋.辽宁省鞍山市立山区人民医院超声科，辽宁鞍山　403；.辽宁省鞍山市立山区人民医院妇产科，辽宁鞍山　403



经阴道超声监测育龄女性卵泡发育评估不孕症的临床价值

叶新1李洋2
1.辽宁省鞍山市立山区人民医院超声科，辽宁鞍山114031；2.辽宁省鞍山市立山区人民医院妇产科，辽宁鞍山114031

[摘要]目的探讨经阴道超声监测育龄女性卵泡发育，及其评估不孕症和指导临床治疗不孕症的应用价值。方法对76例原发不孕症患者和85例正常育龄女性进行经阴道超声检查，共计210个周期，观察卵泡发育过程中排卵期卵泡大小及子宫内膜厚度变化，并对卵泡期、黄体期的卵巢动脉血流参数进行分析。结果76例不孕症患者中，卵泡发育正常并且见排卵征象的48例，排卵期子宫内膜厚度（11.60±1.02）mm，占63.2％；无排卵不孕17例，处于排卵期时，子宫内膜厚度（6.63±1.05）mm，占22.0％，多囊卵巢不孕11例，处于排卵期时，子宫内膜厚度（7.54±1.30）mm，占14.8％。85例正常育龄女性排卵期，子宫内膜厚度（12.40±1.08）mm。正常组女性及不孕症中有排卵者卵巢动脉血流参数RI值在卵泡期高于黄体期，差异有统计学意义（P＜0.05）。不孕症患者中无排卵患者与正常组及有排卵者比较，前者的卵巢动脉在排卵期及黄体期血流的平均血流速度均显著低于后者，差异有统计学意义（P＜0.05），但RI恰好相反（P＜0.05）。结论经阴道超声监测卵泡发育，观察子宫内膜厚度变化，结合卵巢动脉血流参数值的综合评估可对不孕症的诊断及治疗具有重要的临床价值。

[关键词]卵泡监测；不孕症；卵巢动脉；子宫内膜厚度

有正常性生活，未经避孕，一年未妊娠者，称为不孕症。未避孕而从未妊娠者称为原发性不孕。不孕症发病率因国家、民族和地区不同存在差别。我国不孕症发病率7％～10％[1]。女性不孕因素以排卵障碍和输卵管因素居多。其中排卵障碍占25％～35％。卵巢功能检查包括排卵监测和黄体功能检查，超声监测卵泡发育及排出为常用方法[2]。怎样更直观的观测到卵泡发育情况，并且及时的发现或准确的预测出排卵的日期，一直是临床妇科关注并力求解决的问题。经阴道超声能直观的观察到卵泡的大小，形态是否圆润饱满，整个生理周期内均能看到卵泡生长全过程，目前已成为临床上监测卵泡发育排卵的重要手段。通过经阴道超声监测到的卵泡发育大小，形态变化，来推测判断卵泡是否成熟度，估测何时有排卵可能，并且观察子宫内膜生长厚度的变化，来指导临床使用相应治疗药物，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

76例不孕症患者均为本院2012年1月～2015年10月就诊患者，年龄23～40岁，平均（33.5±4.3）岁，均为已婚1年以上，未采取避孕措施，从未妊娠过的原发不孕症患者。另85例正常育龄女性，也为本院2012年1月～2015年10月，年龄25～36岁，平均（31.5±3.5）岁，均为有过妊娠史或已经正常生育过一胎的女性，来我院进行卵泡监测，以便择期选择受孕时机。

1.2方法

应用西门子ACUSONAntares彩色多普勒超声诊断仪所配备的腔内变频探头（4～10 MHz），行经阴道超声检查卵泡发育情况。经阴道超声检查时嘱咐患者排空膀胱，取仰卧位，臀部下方垫一次性医用垫巾的坐垫，适度抬高臀部，使患者取膀胱截石位。探头顶端涂耦合剂并套上避孕套后缓慢置入阴道内，仔细观察子宫情况，转动探头观察双侧卵巢上卵泡发育情况，并经过彩色多普勒功能测量卵巢动脉参数值，而后进行数值统计和比较。

1.3观察指标

共计统计210个周期，记录正常组和不孕组的育龄女性在整个生理周期中不同时期的子宫内膜厚度、卵泡直径大小，以及卵巢动脉在不同生理周期时的平均血流速度及RI值。

1.4统计学处理

采用SPSS16.0统计学软件包进行分析处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1排卵期子宫内膜厚度

76例不孕症患者中，卵泡发育正常并且见排卵征象的48例，排卵期时子宫内膜厚度（11.60±1.02）mm，占63.2％；无排卵不孕患者17例，处于排卵期时，子宫内膜厚度（6.63±1.05）mm，占22.0％；多囊卵巢不孕症患者11例，处于排卵期时，子宫内膜厚度（7.54± 1.30）mm，占14.8％。85例正常育龄女性排卵期，子宫内膜厚度（12.40±1.08）mm。

2.2排卵期卵泡大小

76例不孕症患者中，卵泡发育正常并且见排卵征象的48例，卵泡排出时大小（21.10±3.58）mm，无排卵不孕患者17例，处于排卵期时，卵泡大小（6.40± 3.23）mm；多囊卵巢不孕症患者11例，处于排卵期时，卵泡大小（6.08±2.46）mm。85例正常育龄女性排卵期，卵泡排出大小（21.51±4.02）mm。

2.3卵巢动脉不同生理周期RI值比较

85例正常育龄女性卵巢动脉血流参数RI值卵泡期（0.64±0.13）高于黄体期（0.51±0.10），差异有统计学意义（P＜0.05）。76例不孕症患者中，卵泡发育正常并且见排卵征象的48例，卵巢动脉血流参数RI值（0.65±0.09）卵泡期高于黄体期RI值（0.55±0.10），无排卵不孕症患者和多囊卵巢不孕症患者的卵巢动脉卵泡期、黄体期血流的RI值与正常组相反。两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1　不同生理周期卵巢动脉RI值比较（±s）

表1　不同生理周期卵巢动脉RI值比较（±s）

卵泡期黄体期0.64±0.13 0.51±0.10 0.65±0.09 0.55±0.10 0.71±0.09 0.73±0.11 0.68±0.13 0.70±0.11周期　　正常组（n=85）不孕症可排卵（n=48）不孕症无排卵（n=17）不孕症多囊卵巢（n=11）

2.4不同生理周期卵巢动脉平均血流速度比较

无排卵不孕症患者和多囊卵巢不孕症患者的卵巢动脉卵泡期、黄体期血流的平均血流速度均明显低于正常组及不孕症可排卵组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2　不同生理周期卵巢动脉平均血流速度比较（±s，cm/s）

表2　不同生理周期卵巢动脉平均血流速度比较（±s，cm/s）

卵泡期黄体期25.67±1.06 17.49±0.89 24.55±1.04 16.35±1.05 20.45±0.98 12.65±1.10 18.95±1.06 13.54±1.23周期　　正常组（n=85）不孕症可排卵（n=48）不孕症无排卵（n=17）不孕症多囊卵巢（n=11）

3　讨论

临床上力求准确测定排卵时间一直都有困难，目前常用监测排卵方法有：排卵试纸检测法。排卵试纸是测人尿液中黄体生成素（LH），黄体生成素浓度越高，所显示的颜色越深，代表越接近峰值[3]。使用排卵试纸，就是关注其峰值出现的时间，当其达到峰值后，卵泡破裂，卵子排出。不过，排卵试纸准确度很受生产工艺的制约，导致有的测得准，有的则不准。而且，黄体生成素在尿中不像在血液中那么高[4]，因此通过尿液检测的排卵试纸有一定的误差。另外，有时候排卵试纸测到强阳，但卵泡不破，卵子无法排出，也不会受孕。另一种方法是测基础体温，但是，要测的必须是基础体温，即清晨一睁眼不起身，连话都不能说，空腹、静息下，通过舌下测得的体温[5]。基础体温测排卵要求非常严格：一是要测口内舌下的体温5 min；二是醒后第一时间就要测；三是应从来月经就开始测，到下次来月经，每天测，才能得到基础体温整体变化；四是至少休息4 h后醒来测试才准确；五是患病、服药等都会影响测量的准确性。对于大多数患者，很难长期坚持测量。以上两种监测方法都不能直接反映卵泡形态学改变，在临床应用中因为多种因素使用受到限制。而经阴道超声监测排卵，患者无需憋尿，减轻患者痛苦，并具有图像清晰、测值更准确的优点[6]。经阴道超声可以观察到卵泡发育得好不好及卵泡是否老化，还能直观的看子宫内膜的情况，对辅助生殖的人来说，更适合使用经阴道超声来监测排卵。据报道卵泡长到18～25 mm破裂是相对健康的[7]，太大则预示卵泡老化，太小则预示卵泡不够成熟，此时破裂，很难受孕成功。有的患者，因为服用促进卵泡发育的药物，卵泡生长过大，有的可以长到30～32 mm，为防卵泡老化，在这发生之前就要打针促使卵泡破裂排卵。对于月经周期规律、子宫输卵管无器质性病变的不孕妇女，运用经阴道超声监测卵泡发育情况，观察患者是否有优势卵泡，以及卵泡整个生理周期中的形态、大小变化，能够及时指导临床应用药物进行治疗，并为患者选择合适的时间，指导夫妻同房，适时受孕。

正常卵巢周期中，子宫内膜会发生周期性变化[8]。监测排卵期间实际是经历了子宫内膜的增殖期晚期（月经期第11～14天）和子宫内膜分泌期的早期（月经期第15～20天）及中期（月经期第20～23天）[9]，正常育龄女性，行经阴道超声监测时，均可观察到子宫内膜逐渐增厚的生理性变化，而我院检查组内不孕症女性患者共计76例，发现28例子宫内膜在整个监测周期内厚度没有或仅轻度增厚，即有约36.80％原发不孕症患者子宫内膜没有出现正常的生理周期性变化。有学者报道认为妊娠所需内膜厚度应不少于7.00 mm。内膜适宜着床的厚度最佳范围是9.00～11.00 mm[10]。而此时的子宫内膜呈海绵状，内膜腺体开口面向宫腔，有糖原等分泌物溢出，间质更疏松，水肿，表面上皮细胞下的间质细胞分化为肥大的蜕膜样细胞[11]，为受孕做好充分准备。我院85例正常育龄妇女，经阴道超声监测卵泡发育及子宫内膜变化组中，选择子宫内膜厚度约（12.40±1.08）mm，卵泡大小约（21.51±1.02）mm时同房，其中37例受孕成功。另不孕症中48例可排卵并且子宫内膜厚度有周期性增厚变化者，考虑不孕原因可能为输卵管等其他因素所致，返回妇科进行其他相关检查，寻找不孕症的主要原因。因此经阴道超声监测卵泡发育时，观察子宫内膜厚度变化，可以为准备择期受孕的育龄女性，选着适当的时机，并且有利于明确不孕的主要原因。

正常时，由于卵巢动脉较细，经腹壁检查不如经阴道检查显示率高，据报道，用高灵敏度的经阴道超声，几乎均可显示卵巢血流[12]。我院所统计的正常组及不孕组，行经阴道超声检查，双侧卵巢动脉均可清晰显示。卵巢动脉自腹主动脉发出[13]，血供来自卵巢动脉和子宫动脉的卵巢支，互相吻合后进入卵巢，因此卵巢动脉的血流灌注情况同卵泡的发育，活动等密切相关[14]。

有关文献报道，正常育龄妇女整个排卵周期中，卵巢动脉血流丰富且随排卵动态改变；排卵障碍时，卵巢动脉血流纤细，呈低振幅、高阻力表现[15]。

我院所观察监测的85例正常育龄女性及48例可排卵的不孕症患者，卵巢动脉血流动力特点呈低速动脉频谱，不丰富，但在月经周期中卵巢动脉血流动力学变化较大。月经期第10天前，呈高阻型，很少有舒张期血流，在月经期第10天开始，多数出现舒张期血流，一般在月经期第20天达到最高值，多数RI值≤0.5。这种情况说明卵巢动脉供血相对增多，这样就为卵巢的正常卵泡发育和排出提供好的条件。

而76例不孕症患者中的28例无排卵者，经阴道超声行彩色多普勒探查发现多数双侧卵巢动脉血流不丰富，在月经周期中没有明显的血流动力学变化，而且血流速度普遍较正常组低。卵巢动脉在卵泡期和黄体期所测RI值与正常组及可排卵组不同，多数不孕症患者在月经期第10～20天没有出现舒张期血流，黄体期RI值＞0.5，说明卵巢动脉供血没有增加，反而相对减少，因此可以考虑黄体功能会受到影响，出现异常而导致不孕。

综上所述，通过行阴道超声检查监测卵泡发育情况，观察子宫内膜厚度变化，并结合卵巢动脉血流参数值等进行综合评估，不仅可以指导正常育龄妇女择期选择受孕时机，而且对不孕症的诊断和治疗具有重要的临床应用价值。

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The clinical value of transvaginal ultrasound in monitoring the ovarian follicular development and evaluating infertility of women in childbearing age

YE Xin1LI Yang2
1.Department of Ultrasound, Lishan People's Hospital of Anshan City in Liaoning Province,Anshan 114031, China; 2.Department of Obstetrics, Lishan People's Hospital of Anshan City in Liaoning Province, Anshan 114031, China

[Abstract]Objective To investigate the clinical value of transvaginal ultrasound in monitoring the ovarian follicular development in women of childbearing age, and diagnosing and treating infertility. Methods 76 patients with primary infertility and 85 healthy women of childbearing age were examined by transvaginal ultrasonography in 210 cycles. The process of follicle development were observed and endometrial thickness were measured. The ovarian artery parameters including: flow velocities of ovarian stromal artery and luteal blood resistance index（RI）were measured and analyzed in both follicular phase and luteal phase. Results Of 76 cases of infertility patient, 48 case（63.2％）had normal follicular development and ovulation signs, and endometrial thickness was（11.60±1.02）mm during ovulation, 17 cases（22.0％）had anovulatory menstruation and endometrial thickness was（6.63±1.05）mm during ovulation phase. 11 cases（14.8％）had polycystic ovary and endometrial thickness was（7.54±1.30）mm during ovulation. 85 healthy women of childbearing had endometrial thickness（12.40±1.08）mm during ovulation. The blood flow parameter RI of ovarian artery in ovulating women（healthy plus ovulating infertility women）was higher during the follicular phase than that in the luteal phase, and there was a significant difference（P＜0.05）between the two phases. Compared to ovulating women（healthy plus ovulating infertility women）, infertility patients without ovulation had significantly lower mean ovarian stromal artery flow velocity in both ovulation and luteal phase. There was a significant difference（P＜0.05）between the two group, but the RI was the opposite（P＜0.05）. Conclusion There is important clinical value using transvaginal ultrasound to monitor ovarian follicular development, and endometrial thickness change during menstrual cycle. Combined with ovarian artery parameters, they are of importance in the diagnosis and treatment of infertility.

[Key words]Transvaginal ultrasound; Infertility; Follicular monitoring; Endometrial thickness

收稿日期：（2015-11-02）

[中图分类号]R445.1

[文献标识码]A

[文章编号]1673-9701（2016）02-0005-03