纵隔开放性损伤救治的一些探讨

吴　旭，张振中



·讲座·

纵隔开放性损伤救治的一些探讨

吴旭，张振中

【摘要】纵隔内有许多重要结构，一旦发生开放性损伤，则非常紧急、危重、复杂，救治甚为困难。因此，笔者对胸部开放性损伤作了细分，将纵隔开放性损伤作为胸部开放性创伤中的一大类单独进行讨论。它不仅只是心脏穿透伤，还包括了很多其他少见的纵隔创伤。由于其发生、发展和预后相似，诊治理念相通，因此综合在一起进行讨论，对临床救治工作有重要的指导意义。

【关键词】纵隔损伤； 诊断； 救治

Diagnosis and treatment of open mediastinal trauma

WUXu1,ZHANGZhen-zhong2

(1.Nanfang Hospital,Southern Medical University,Guangzhou510515,China; 2.Huai’an First People’s Hospital,Nanjing Medical University,Huai’an223300,China)

【Abstract】For the mediastinum is located in the middle of the body,open mediastinal trauma seldom occurs. Once the mediastinal trauma occurs,the patients will be in emergent,critical and complex condition,which brings difficulties for its treatment. The authors make a further classification of open thoracic trauma. Open mediastinal trauma,as one of the general categories of open thoracic trauma,is isolated for discussion. Open mediastinal trauma is a new concept. Lots of other rare mediastinal trauma are included besides of cardiac penetrating injury. Its occurrence,development and prognosis are similar in open mediastinal trauma,and also the guidelines in diagnosis and treatment are similar. So the classification is appropriate,and the discussion and summarization is significant for clinical work.

【Key words】 mediastinal trauma； diagnosis； treatment

作者单位： 510515 广东 广州，南方医科大学附属南方医院惠侨科(吴旭)； 223300 江苏，南京医科大学附属淮安第一医院(张振中)

1纵隔的解剖特点

纵隔是左右纵隔胸膜之间所有组织、结构、器官的总称，位于胸腔正中偏左、左右两肺之间，前有胸骨，后有脊柱，上连头颈，下通腹腔。解剖学上常常以胸骨角和第4胸椎体下缘水平将其分为上纵隔和下纵隔，又以心包的前、后壁将下纵隔分为前纵隔、中纵隔和后纵隔。纵隔里可能包括的结构或器官有：甲状腺、胸腺、气管、食管、心脏、心包、大血管、胸导管、淋巴结等，它们之间狭窄的间隙由疏松的纤维结缔组织填充。因此，纵隔气肿或纵隔血肿一旦发生，便可顺着这些间隙向薄弱区域蔓延。

2纵隔开放性损伤的定义

纵隔开放性损伤是属于胸部开放性损伤的一种，但又与一般意义上的胸部开放性损伤不同。《外科学》第7版(人民卫生出版社)将“胸膜腔与外界沟通”作为胸部开放性损伤的诊断标准[1]。事实上“胸部”可以细分为“胸壁”、“胸腔”和“纵隔”，因此“胸部开放性损伤”也需要细分为“胸壁开放性损伤”、“胸腔开放性损伤”和“纵隔开放性损伤”。用“胸膜腔与外界沟通”来对应“胸腔开放性损伤”，似乎更为严谨。

笔者将纵隔开放性损伤定义为：纵隔内的组织、结构、器官经伤道暴露于体外(胸膜腔可以对外开放，亦可以保持完整)。如此一来，鱼刺刺穿食管、心导管戳破心脏、气管插管所致的气管瘘等疾病皆可视为纵隔开放性损伤的一种，皆可用纵隔开放性损伤的理念去治疗。

3纵隔开放性损伤的诊断和分类

由于纵隔位置较深，前后有胸骨和胸椎的保护，故单纯的纵隔开放性损伤罕见，且常常合并发生于胸腔开放性损伤、胸腹联合穿透伤、腹胸联合穿透伤之后。根据对外开放的方式，纵隔开放性损伤大致分为以下5类：经胸廓入口型、经胸腔型、经腹腔型、经气道型、经食道型。鉴于受伤部位的特殊性，每一种均需要予以高度警惕。

值得注意的是：大多数单纯的胸腔开放性损伤、血气胸的患者可通过胸腔闭式引流术得到治愈，不需要剖胸手术治疗。因此需要将经胸腔型纵隔开放性损伤和普通的胸腔开放性损伤仔细鉴别，以免延误抢救时机。

4纵隔开放性损伤的救治

纵隔开放性损伤在和平年代的病例较少，救治的成功率不高，可借鉴的经验也不多，但是纵隔开放性损伤不是不重要，更加不是不可救治。纵隔开放性损伤多伴有心脏或大血管损伤，如果发生大出血，患者瞬间即可丧命，能够被活着送达医院的患者，往往还有一线生机，但是这样的机会也是稍纵即逝。笔者成功处置了数例纵隔开放性损伤，体会如下。

4.1病情的判断纵隔开放性损伤的患者病情紧急、危重、复杂，没有多余的时间去思考。排查以下3项，可以帮助迅速做出一个粗略的评估： (1) 有无“左心室-主动脉”区域的破裂和出血。“左心室-主动脉”区域的压力很高，一旦破裂出血，抢救难度很大，根据体表伤口的投影和伤道的路径可做初步判断。(2) 有无纵隔胸膜破裂和血气胸。胸腔为负压，一旦纵隔胸膜破裂，纵隔内出血被不断吸入胸腔，形成血气胸，可加快失血性休克的发生。肺部听诊可帮助判断。(3) 有无心脏压塞。心包容受性差，一旦心包积血，可压迫心脏，妨碍心跳。心脏听诊和生命体征监测可帮助判断。

笔者报道过竹签经胸廓入口刺入致纵隔穿透伤1例，该患者无“左心室-主动脉”区域的破裂和出血、无纵隔胸膜破裂和血气胸、无心脏压塞，经积极抢救，预后极佳[2]。这种粗放的评估未必准确，但是帮助很大。

4.2手术时机的把握石应康等[3]将心脏穿透伤分为亚临床型、心脏压塞型、失血休克型，并认为亚临床型患者早期的循环障碍不明显，对此掉以轻心可能延误抢救甚至遭遇患者的突然死亡。Burack等[4]将纵隔区域的枪伤、刺伤等按照伤情分为不稳定组和稳定组，不稳定组予紧急手术处理，稳定组行胸部X片、经胸心脏超声、CTA对上述几项检查未见异常的患者仅予观察。然而纵隔开放性损伤的严重程度可以远远超出医生的想象，全面准确的诊断均是在术中做出的。辅助检查有即时性、无预见性、有参考价值、无确诊能力，因此，笔者认为，更多的辅助检查只会延误抢救。胸心外科医生在伤情基本确认的前提下，应该立即开展手术。

《外科学》第7版(人民卫生出版社)将外科手术分为：急诊手术、限期手术、择期手术[5]。笔者建议在此基础上新增一个“抢救手术”的概念，“抢救手术”比“急诊手术”更急，即首诊医生行常规性检查，予常规性抢救，并第一时间召唤专科医生奔赴现场。专科医生到达现场后，所有人员立即中止任何与手术无关的操作，在(有或者没有)麻醉的条件下立即开展手术。借鉴“急诊室担架上剖胸修补心脏穿透伤，16min救活患者”的成功案例，笔者认为纵隔开放性损伤均要遵循“抢救手术”的理念。

4.3术中的技巧显露是外科手术的核心：胸骨正中切口、前外侧切口、后外侧切口等都可以作为选择，应根据实际情况决定。通过该切口充分显露探查伤道并有效止血是首要目标，切忌拘泥于切口的大小。

心肺转流术的取舍：心肺转流术可以在短时间内维持周身循环，同时减少手术野的失血，降低手术风险，但是应注意以下几点： (1) 心肺转流术的准备时间较长，多用于择期手术，过于依赖心肺转流术可能导致错失剖胸抢救的最佳时机； (2) 行心肺转流术需要调整病人的体位，大大增加了病人突然死亡的风险； (3) 纵隔内受损的血管不宜再行插管，限制了心肺转流术的应用。Reddy和Muckartb[6]总结认为心脏穿透伤往往是单发伤，病人从心肺转流术中获益是毋庸置疑的。但是笔者认为，心肺转流术的初衷是在心包内开展手术，心肺转流术在处理单纯的心脏穿透伤时有先天优势，但是在处理复杂的纵隔开放性损伤时可操作性不强。因此，当怀疑有心包以外的大血管损伤时，不宜将心肺转流术作为首选。

拔除异物的方式：有些异物不敢擅自拔出，异物残留胸腔有时可以起到压迫止血的作用，帮助患者赢得时间。术中拔除异物，必须在直视下进行，不可一次性取出，要分多次进行。每拔出一点，均要迅速缝合破损处，待有效止血后，再考虑继续进行，直至完全拔除异物。

术野的维持：纵隔开放性损伤多伴有大血管损伤，大量鲜血涌出，可迅速淹没术野，常规吸血、擦血、纱布填塞等方法不奏效，可在胸腔内放置4个吸引器头，迅速抽走积血，露出出血点后立即用手指按住或捏住，这是一种行之有效的方法，值得借鉴。

缝合的技巧：连续缝合法简单、快速、有效，是在不容许建立旁路或阻断血流的紧急情况下缝合血管的最佳选择。左手捏住血管控制出血，右手持针连续缝合，双手配合直至完成破损的修补。该方法的缺点是缝合方式略显粗放；优点是缝合时间短，缝合过程中失血少，为患者赢得了生机。

抗休克的技巧：纵隔开放性损伤可伴有大量失血，补充容量显得尤为重要。从头静脉、锁骨下静脉、大隐静脉等多个静脉通道同时输血输液，同时启用多台自体血回输机大量自体输血、大量异体输血等均是可行的方案。另外，在血压无法维持时，用50mL注射器直接向静脉推注回收血，可以取得良好效果，也是值得借鉴的方法。

5展望

纵隔开放性损伤是最凶险的胸心外科急症之一，有重要的研究价值。我国目前处于和平时期，此类损伤少见，临床经验不足，重视程度也不够。笔者提出“纵隔开放性损伤”这个新概念，主张遵循“抢救性手术”的理念积极剖胸手术治疗，并对该类疾病的诊断、救治技巧作了初步探讨，如果临床医生尤其是急诊室医生能够对此类疾病提高警惕，冷静判断，正确处置，将会成功救治更多的患者。

参考文献：

[1] 石应康.胸部损伤//吴在德，吴肇汉.外科学[M].7版.北京:人民卫生出版社，2008：314.

[2] 吴旭，张立溪，张军花，等.竹扦经胸廓入口刺入致纵隔穿透伤一例[J].中华创伤杂志，2014，30(7):718-720.

[3] 石应康，田子朴，袁宏声，等.穿透性心脏损伤的临床分型及处理[J].中华创伤杂志，1994，10(2):60-61.

[4] Burack JH,Kandil E,Sawas A,et al.Triage and outcome of patients with mediastinal penetrating trauma[J].Ann Thorac Surg,2007,83(2):377-382.

[5] 潘承恩.围术期处理//吴在德，吴肇汉.外科学[M].7版.北京:人民卫生出版社，2008：127.

[6] Reddy D,Muckartb DJ.Holes in the heart: an atlas of intracardiac injuries following penetrating trauma[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2014,19(1):56-63.

(本文编辑： 郭卫)

(收稿日期：2015-09-07； 修回日期： 2015-11-16)

【中图分类号】R 655.5

【文献标识码】A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.01.021

文章编号：1009-4237(2016)01-0063-02