胸部创伤急诊手术探讨

易云峰，莫　群，陈检明，焦昌结，钟　京，宋志明，余小平，郭军华，陈松林，谢　京



·论著·

胸部创伤急诊手术探讨

易云峰，莫群，陈检明，焦昌结，钟京，宋志明，余小平，郭军华，陈松林，谢京

【摘要】目的探讨胸部创伤患者急诊开胸手术的效果。方法回顾分析1999年1月～2015年1月632例胸部创伤急诊手术患者的临床资料，其中男性511例，女性121例，年龄13～90岁。632例急诊手术患者中开胸探查并内固定胸壁423例，行肺叶修补138例，开胸止血76例，膈疝修补32例，胸腹联合探查29例，气管及支气管断裂修复25例，心脏刀刺伤行心室壁修补22例，肺叶切除18例，胸壁巨大缺损重建修复16例，清创及异物取出6例，开胸食管破裂手术3例。先后或同期行脊柱和四肢等骨科相关手术169例、腹部手术45例、颌面手术33例、颅脑手术28例、尿道会师术15例。结果全组死亡7例，其中刀刺穿右心室致失血性休克3例，合并严重颅脑损伤2例，胸腹联合伤伴胰十二指肠破裂2例。其他术后并发肺部感染和呼吸衰竭55例，心脏衰竭32例，上消化道出血17例，急性肾衰竭6例，支气管胸膜瘘4例，均治愈。结论胸部创伤需行开胸手术治疗，随着合并其他部位伤患者的逐渐增多，心脏刀刺伤、胸部创伤合并严重颅脑损伤及严重腹部损伤死亡率增加，多发性肋骨骨折早期应采用胸腔探查及内固定恢复胸壁稳定等综合治疗。

【关键词】胸部创伤； 急诊手术； 治疗

Emergency surgery for thoracic trauma

YIYun-feng,MOQun,CHENJian-ming,JIAOChang-jie,ZHONGJing,SONGZhi-ming,YUXiao-ping,

GUOJun-hua,CHENSong-lin,XIEJing

(Department of Cardiothoracic Surgery,Affiliated Dongnan Hospital of Xiamen University,

the 175th Hospital of PLA,Zhangzhou363000,China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the effect of emergency thoracotomy for treating thoracic trauma. MethodsClinical data of 632 patients with thoracic trauma who underwent emergency surgery from Jan.1999 to Jan.2015 was retrospectively analyzed. There were 511 males and 121 females,aged from 13 to 90 years. Of them 423 cases were treated with thoracoscopic explorations and internal fixation of the chest wall,138 cases with lung lobe repair,76 cases with thoracotomy hemostasis,32 cases with repair of diaphragmatic hernia,29 cases with thoraco-abdominal exploration,25 cases with repair of tracheobronchial ruptures,22 cases of cardiac stab wound with ventricular wall repair,18 cases with pulmonary lobectomy,16 cases with reconstruction of huge thoracic wall defect,6 cases with debridement and foreign body extraction and 3 cases with repair of esophageal rupture. A total of 169 cases underwent orthopaedic surgery,such as spine and extremity surgery successively or during the same period,45 cases underwent abdominal operation,33 cases underwent maxillofacial surgery,28 cases underwent craniocerebral operation,and 15 cases underwent urethral realignment. ResultsOf the 632 cases,7 cases died(3 cases died of hemorrhagic shock caused by stab wound piecing right ventricle,2 cases died of severe craniocerebral injury,and the other 2 cases died of thoraco-abdominal injury combined with pancreaticoduodenal rupture). Of the other patients,55 cases were complicated with pulmonary infection and postoperative respiratory failure,32 cases with heart failure,17 cases with upper gastrointestinal bleeding,6 cases with acute renal failure,and 4 cases with bronchopleural fistula. They were all cured finally. ConclusionPatients with thoracic trauma who have to undergo thoracotomy and other surgeries for complications are gradually increasing. There is a high mortality in patients with cardiac stab wound, thoracic trauma combined with severe craniocerebral injury and severe abdominal injury. Thoracoscopic explorations and internal fixation at early stage should be applied for restoring the chest wall stability in treating multiple fractures of rib.

【Key words】 thoracic trauma; emergency surgery; treatment

作者单位： 363000 福建 漳州，厦门大学附属东南医院，解放军第一七五医院心胸外科

由于现代交通、机械及高层建筑等的迅猛发展，高速度、高能量等所致的胸部创伤中急危重胸部创伤明显增加，复合伤也常见。而此类患者中需急诊开胸手术者所占比例也逐渐增加[1-2]。笔者回顾分析1999年1月～2015年1月收治的632例胸部创伤急诊手术患者的临床资料，现报告如下。

临床资料

1一般资料

本组632例患者中男性511例，女性121例；年龄13～90岁。其中开胸探查并内固定胸壁423例，肺叶修补138例，开胸止血76例，膈疝修补32例、胸腹联合探查29例，气管及支气管断裂修复25例，心脏刀刺伤行心室壁修补22例，肺叶切除18例，胸壁巨大缺损重建修复16例，清创及异物取出6例；创伤性食管破裂16例，其中开胸食管破裂手术3例，余13例采用胸腔冲洗为主的非手术治疗。先后或同期行脊柱和四肢等骨科相关手术169例、腹部手术45例、颌面手术33例、颅脑手术28例、尿道会师术15例。

2治疗方法

本组632例急诊手术患者中移位明显的肋骨骨折和多发性肋骨骨折进行了开胸探查并应用钛爪和记忆合金内固定治疗，对肺叶裂伤及出血严重者给予肺叶切除、轻者予以修补，对心脏、肋间血管和胸壁出血者进行开胸心室壁修补及止血，对气管及支气管断裂和损伤者及时吻合和修补，对胸腹联合伤者行开胸、开腹或胸腹联合切口进行探查和膈疝修补，对胸壁巨大缺损行重建修复，对胸部贯通伤或盲管伤并异物存留者行清创、止血、脏器修补及异物取出等。对3例创伤性食管破裂患者6h内行破裂食管切除胃食管左颈部吻合术。先后或同期相关科室进行了复合伤手术如脊柱或四肢等骨科相关手术、腹部手术、颅脑手术、尿道会师术等。术后对并发心脏衰竭、呼吸衰竭、急性肾衰竭、肺部感染、消化道出血及支气管胸膜瘘者进行相应对症治疗。

结果

全组治愈625例，死亡7例，其中刀刺穿右心室致失血性休克3例，合并严重颅脑损伤2例，胸腹联合伤伴胰十二指肠破裂2例。其他术后并发肺部感染和呼吸衰竭55例，心脏衰竭32例，上消化道出血17例，急性肾衰竭6例，支气管胸膜瘘4例，均治愈。

讨论

1心脏大血管损伤应紧急开胸

心脏大血管严重损伤或破裂,伤情重、发展快,60%～ 81%的患者于伤后短时间内在现场和转运途中死亡,能生存到达医院的大多数患者主要表现为心脏压塞和出血性休克等症状。伤者若有颈静脉怒张、心音遥远低钝、低血压等心脏压塞及休克表现，再由伤口体表位置等判定有心脏或大血管损伤时，应立即剖胸手术，术中争取行心脏或大血管修补。抢救及时，可挽救病人生命。本组心脏刀刺伤22例均手术治疗，刀口均为右室面，用4-0 Prolene带垫片进行褥式缝合。其中3例刀刺穿右心室致失血性休克，虽缝合刀口，但出血过多，抢救无效死亡，其余痊愈出院。

2有传统开胸手术指征及时手术探查

传统的开胸手术指征：胸腔内活动性出血、气管或大支气管断裂至持续漏气者、胸腔内有威胁安全的异物及胸腹联合伤等应该当机立断，做好术前准备后立即开胸探查。笔者体会，对此类患者术前特别要注意血常规、生化、凝血功能及全身CT的情况变化，准备好充足的血源及血液替代品，及时胸腔闭式引流并仔细观察引流的情况。术中明确出血来源，如大量血块集中的地方、肋骨断端附近、开胸器撑开处及胸顶粘连带处等是常出血的地方；修补气管和支气管时要注意局部血运的情况、周围污染因素、修补后的张力及狭窄的存在等；异物取出时注意异物进入的角度、深度及周边心脏大血管的情况，最好准备术中透视定位系统及时定位以预防异物小难以找到等；合并其他器官和四肢等损伤最好同时一次处理，特别是合并颅脑、腹部损伤要充分重视。本组有2例合并严重颅脑损伤、2例胸腹联合伤伴胰十二指肠破裂术后均死亡。对待严重多发伤，笔者认为应注意以下两点：首先要对伤者做全面细致检查，最严重的须优先处理，如有无心脏大血管损伤、张力性气胸、颅脑损伤；其次是腹腔脏器损伤，腹腔穿刺、彩超、X线及CT检查均有助于明确诊断。胸腹联合伤一经确诊，首先纠正休克，输血、补液、抗感染，伤情稳定后手术；对血气胸或张力性气胸，先行胸腔闭式引流后急送至手术室对胸腹腔内损伤进行手术探查。对怀疑胸腹均有活动性出血者，则直接剖腹探查，再经膈肌探查胸腔。对有进行性血气胸或心脏大血管损伤伴休克者，先行开胸探查，后经膈肌剖腹探查[3-5]。

3胸壁巨大缺损、肋骨骨折明显移位或多发肋骨骨折的治疗

对于各种胸部创伤导致的胸壁巨大缺损，在尽可能用自体组织重建外，本组采用钛网进行胸壁重建，钛网既克服了软质材料支撑力不足的缺点，又回避了硬质材料的可塑性差不透X线特点。对明显移位的肋骨特别是多发性肋骨骨折笔者多采用手术内固定恢复胸壁稳定性及其正常生理状态为主的综合治疗，这与近年来国外的文献[6-8]报道相似。采用钛爪或记忆合金早期手术内固定肋骨骨折断端，其优点： (1) 迅速纠正连枷胸造成的反常呼吸，改善呼吸、循环功能； (2) 尽快恢复胸壁正常形态，避免远期胸廓畸形的发生； (3) 减轻肋骨断端摩擦疼痛及刺破肋间血管的危险； (4) 明显缩短人工呼吸机辅助呼吸通气时间，减少了肺部感染发生； (5) 最快时间内纠正了呼吸、循环功能障碍等，国外也有应用螺丝钉钢板、漏斗胸矫形器等进行内固定手术[9]。本组开胸探查并行肋骨内固定手术423例，疗效满意。但钛爪或记忆合金等内固定材料又有其缺陷如不透X线、患者害怕磁场及二次手术取出风险等，患者现正在研制可吸收肋骨及胸骨内固定器，不久的将来有望解决上述内固定的一系列缺陷问题。

4对胸部创伤导致食管破裂的治疗

胸部创伤一旦造成食管破裂如若处理不及时死亡率高。笔者认为胸部创伤合并食管破裂伤后6h内可行开胸破裂食管切除、胃食管左颈部吻合术。本组3例均为伤后6h内进行开胸破裂食管切除、胃食管左颈部吻合术，效果满意。6h内胸腔内组织在消化液的化学烧伤下坏死严重，进行食管修补易出现再漏，且食管破口周边组织水肿坏死严重、无法缝合，故笔者对此类患者不主张食管破裂修补。另外13例食管破裂时间超过6h者均采取胸腔闭式引流冲洗胸腔治疗，开始2d每次用500mL生理盐水夹胸管后一次性冲入胸腔(阵发性冲洗)，5min后放开胸管引出冲洗液，每4h 1次，间隔时间用生理盐水持续点滴冲洗(持续性冲洗)，并接胸腔负压引流使冲洗液不易残留于胸腔内；2d后胸腔基本形成局限性粘连，持续性冲洗，直至食管破口愈合。本组13患者均采用上述方法，术后恢复良好。笔者认为超过6h以上食管破裂、而不是断裂均可不开胸手术。

5对复合伤的治疗

胸部创伤合并其他部位的损伤很常见，对合并伤的处理也必不可少。本组先后或同期行脊柱和四肢等骨科相关手术如四肢骨折固定、脊柱骨折内固定及骨盆外固定架等169例，开胸及胸腹联合手术后转普外科再次行腹部手术如止血、胃肠修补、肝修补、脾修补或切除及胰损伤等45例，颌面骨折手术33例，开颅血肿清除及止血手术28例，尿道会师术15例。

总之胸部创伤在平时或战时都较常见，据报道约占全身创伤的1/4，在创伤死亡者中约20%主要因胸部创伤所致[11]。胸部创伤急诊手术不仅应考虑挽救生命和器官功能问题，也应逐渐考虑远期胸部畸形造成的功能和美观问题。胸部创伤需开胸手术治疗和进行合并伤手术的患者逐渐增多，心脏刀刺伤、胸部创伤合并严重颅脑损伤及严重腹部损伤死亡率高，多发性肋骨骨折采用早期胸腔探查及内固定恢复胸壁稳定的治疗剧增。但对于战争、自然灾害等造成的严重胸部创伤，如何实施现场救治，施行更早的手术治疗，降低伤残率和伤死率，仍是现代急救医学的重点课题[12-13]。

参考文献：

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(本文编辑： 郭卫)

(收稿日期：2015-09-25； 修回日期： 2015-11-02)

通讯作者：谢京，E-mail:15305911653@189.cn

基金项目：全军后勤科研项目(CNJ14C007)

【中图分类号】R 655

【文献标识码】A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.01.004

文章编号：1009-4237(2016)01-0015-03