创伤性膈肌破裂的表现及诊治中值得注意的问题

刘高峰，李保田，崔素娟，李丹丹，刘　艳，臧永杰，张　勇，李东方



·论著·

创伤性膈肌破裂的表现及诊治中值得注意的问题

刘高峰，李保田，崔素娟，李丹丹，刘艳，臧永杰，张勇，李东方

【摘要】目的探讨创伤性膈肌破裂(TDR)的表现及诊治中值得注意问题。方法笔者回顾性分析1980年1月～2015年1月收治TDR 54例的临床资料，男性43例，女性11例；年龄7～68岁，平均(36±16.2)岁。左侧膈肌破裂48例，右侧6例。开放性、闭合性膈肌破裂膈疝发生率各为10.0%(1/10)和90.9%(40/44)(P<0.01)。结果患者伤后或入院24h内未能确诊31例占57.4%,院内、外延误诊断率各为14.8(8/54)%和42.6%(23/54)(P<0.01)；X线、CT、B超对膈疝的检出率各为51.4%(19/37)、87.5%(28/32)和56.3%(9/16)，其中23例经2种以上检查手段确诊，CT组与X线、B超组比较差异均有统计学意义(P<0.05)；41例膈疝术中证实均难自行还纳，其中29.3%与胸腔形成粘连，9例因疝入脏器破裂或绞窄、坏死行手术修补或切除。本组治愈51例(94．4%)，因创伤性休克、重型颅脑损伤合并多器官功能衰竭死亡3例(5．6%)，其ISS平均值为42．4分。结论伤后出现胸腹双腔症/症候群和膈疝影像学特征是诊断TDR的主要依据，早期诊断、合理选择手术方法、积极处理合并伤是临床关注的重点。

【关键词】膈肌破裂； 诊断； 手术治疗

The problems in manifestation,diagnosis and treatment of traumatic diaphragmatic rupture

LIUGao-feng,LIBao-tian,CUISu-juan,LIDan-dan,LIUYan,ZANGYong-jie,ZHANGYong,LIDong-fang

(Department of Thoracic Surgery,the 153 Hospital of PLA,Zhengzhou450052,China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the problems in manifestation,diagnosis and treatment of traumatic diaphragmatic rupture(TDR). MethodsThe clinical data of 54 TDR patients from Jan.1980 to Jan.2015 were retrospectively analyzed. There were 43 males and 11 females,with an average age of 36±16.2(range,7-68 year old). There were 48 cases of left phragmatic rupture and 6 cases of right phragmatic rupture. The rate of open and closed diaphragmatic rupture were 10.0%(1/10)and 90.9%(40/44),respectively(P<0.01). ResultsThirty-one patients were not diagnosed within 24 hours following admission(57.4%). The rate of misdiagnosis and delayed diagnosis were 14.8%(8/54) and 42.6%(23/54),respectively(P<0.01). The diagnosed rate of X ray,CT,and ultrasonic examination were 51.4%(19/37)，87.5%(28/32) and 56.3%(9/16),respectively. Twenty-three cases were diagnosed by 2 or 3 examinations. There were signification differences between CT examination and X ray examination or ultrasonic examination (P<0.05). Forty-one diaphragmatic hernia cases were found hard to return during operations and 29.3% of them adhered with thoracic cavity. Nine cases were treated by surgery because of necrosis or strangulation. In this study,51 cases were cured(94.4%),3 cases died because of traumatic shock,severe head injury,and multiple organ dysfunction failure with an average injury severity score(ISS)of 42.4 points. ConclusionThe main diagnosis basis of TDR is double cavities after trauma and imaging examination. Early diagnosis,reasonable choices of surgical methods and active management of associated injuries are main concerns in clinical application.

【Key words】 diaphragm rupture; diagnosis; surgical treatment

作者单位： 450042 河南 郑州，解放军153中心医院胸外科

创伤性膈肌破裂(traumatic diaphragmatic rupture,TDR)常合并全身多发性损伤，临床表现错综复杂，易被其他脏器损伤的症状和体征所掩盖，临床救治不及时或处理措施不当，常导致严重后果，甚至危及患者生命。笔者回顾性分析1980年1月～2015年1月收治54例TDR的临床资料，并就TDR的临床表现特征及诊治过程中值得注意的问题做一讨论。

临床资料

1一般资料

54例TDR中男性43例，女性11例；年龄7～68岁，平均(36±16.2)岁。闭合伤44例(道路交通伤26例，挤压伤8例，坠落伤6例，砸压伤4例。)，开放伤10例(锐器刺伤7例，弹片伤2例，枪弹伤1例。)。左侧膈肌破裂48例，右侧6例。伤后24h内入院31例，24h以上～72h内13例，72h以上～30d内5例，30d以上～6个月内3例，6个月以上2例，其中1例长达13年。合并创伤性休克、呼吸、循环功能障碍24例，颅脑损伤7例，肋骨骨折28例，血气胸54例，肺挫裂伤11例，肝破裂5例，脾破裂9例，食管破裂1例，胃、肠破裂3例，脊柱压缩性骨折8例，四肢骨折16例，骨盆骨折7例。ISS 14～66分，平均26．8分。本组根据受伤史及临床表现(如胸痛、胸闷、呼吸困难、伤侧呼吸音减弱或消失、胸部可闻及肠鸣音、纵隔向健侧移位和上腹部疼痛、恶心、呕吐、腹膜刺激征或肠梗阻表现等胸腹双腔症/症候群)和X线、CT、超声、钡餐造影、胸腔镜、气腹造影、诊断性胸穿等检查确诊44例(其影像学特征主要是：纵隔向健侧移位，伤侧膈肌抬高或膈面模糊、完整性破坏，膈上出现空腔或实质脏器阴影，患侧线状或弧状肺不张，胸内发现留置胃管或造影剂阴影，膈下胃泡影消失等)，清创时经胸壁伤口探查发现2例，因合并其它脏器损伤剖胸、剖腹探查时确认8例。

2治疗方法

经胸手术36例，剖腹手术17例，胸腹两切口1例。疝入脏器还纳和(或)膈肌破裂口直接缝合修复52例，膈肌周边上移适当位置与肋间肌缝合固定2例。24例合并创伤性休克或呼吸、循环功能障碍的患者，救治中给予气管插管、机械通气和综合抗休克救治措施等，合并其他脏器损伤的患者及时请相关科室会诊并协助处理。

结果

54例TDR患者住院后检查证实41例发生膈疝(75.9%)，其中闭合性损伤44例中发生膈疝40例(90.9%)，10例开放伤中发生膈疝1例(10.0%)，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)；患者伤后或入院24h内未能确诊31例(57.4%),院内延迟诊断8例(14.8%),院外延误诊断23例(42.6%) (包括5例伤后24h内未到正规医院就诊的患者)(P<0.01)；普通X线膈疝检出率为51.4%(19/37)，CT或增强CT检查阳性率87.5%(28/32)，B超检诊准确率56.3%(9/16)，其中23例经两种以上检查手段确诊，CT组与X线、B超组比较差异均有统计学意义(P<0.05)；41例膈疝均不同程度发生嵌顿，其中29.3%(12/41)与邻近脏器形成粘连，9例因疝入胸腔脏器破裂或发生绞窄、坏死而行手术切除。本组治愈51例(94．4%)，因创伤性休克、重型颅脑损伤合并多器官功能衰竭死亡3例(5．6%)。3例死亡患者ISS平均值42.4分。

讨论

1TDR 的临床表现特点及检诊方法的选择

TDR常合并其他脏器损伤，临床表现错综复杂，在未形成膈疝之前，早期诊断有一定的困难。本组病例分析结果提示临床应高度警惕发生膈肌破裂： (1) 突然暴力(如挤压伤、交通伤、坠落伤等)致胸、腹部严重损伤； (2) 患者伤后出现呼吸、消化两个系统的症状和体征(即胸腹双腔症/征候群)，且很快发生休克或呼吸、循环障碍； (3) 下胸部锐器刺伤或穿透胸腹两腔的枪弹伤。Reiff等[1]研究发现道路交通伤患者如合并胸主动脉破裂、骨盆骨折、肝脾破裂等，发生膈肌破裂的概率高达68%～89%。患者胸腹部创伤后如出现膈肌破裂及膈疝特征性影像学表现，临床结合症状和体征即可做出诊断或鉴别诊断。Gao等[2]提出“越位征(offside sign)”是诊断膈肌破裂的重要依据。文献报道75%的TDR普通X线检查有异常表现[3]，而CT或增强CT检查更不失为较理想的检诊手段，本组TDR普通X线、CT检诊准确率分别为54.4%和87.5%，但两种检查方法均不能显示膈肌破裂客观情况。床旁B超检查最适合于难以搬动的危重病人，其声像图特征是膈肌模糊不清或局限性缺损，胸内发现与腹部相连的实性或囊性脏器阴影。X线、CT检查和消化道钡剂造影等对伤势较轻或潜伏期、慢性期的患者比较安全。电视胸腔镜技术在TDR的诊断和手术修复方面取得良好效果[4]，气腹造影目前已很少应用，诊断性胸腔穿刺应慎重选择，如意外抽出消化道液体即可确诊，但需立即手术以防导致严重后果。

2TDR检诊时值得注意的问题

TDR延误诊断率高达50%左右[3]，本组院内、外延误诊断率分别为14.8%(8/54)和42.6%(23/54),足以引起临床的高度重视。造成TDR延误诊断的主要原因： (1) 既往史询问不详细或患者对受伤史记忆不清，直接影响临床对TDR的分析和判断。更有甚者膈疝诊断已经明确，但患者始终否认有创伤史，这给TDR的早期诊断和鉴别诊断造成很大的困难。本组1例TDR曾误诊为慢性胃炎等疾病长达10余年，来院就医经上消化道钡餐造影检查确诊，经反复询问病人方回忆起13年前曾有高处坠落伤史。(2) 重视火器伤和锐器伤的伤道部位和走行。第四肋骨以下胸部弹片伤或锐器刺伤，造成膈肌损伤的可能性很大，临床切勿简单清创缝合或放置闭式引流，务必排除是否有膈肌破裂。而枪弹伤射速高、损伤大，进入人体内后易改变方向，如伤道、走行分析不透，最易发生误诊或漏诊。本组1例参加自卫反击战的伤员，子弹经左肩穿透膈肌存留腹腔，伤后两次剖腹行脏器破裂修补和弹头取出术，但均未发现膈肌破裂，1年后发生绞窄性膈疝及疝入脏器坏死，被迫行贲门、胃底和横结肠部分切除术。(3) 伤情复杂掩盖症状，未能及时手术探查。TDR常合并全身多脏器损伤，临床表现错综复杂，伤情综合分析不透，未能及时手术探查，易掩盖本症而造成漏诊。而对伴有严重呼吸、循环功能障碍的患者，临床常困于挽救病人生命，无暇顾及或伤情不允许进行详细检查，也是造成延、误诊断的重要原因。(4) 不熟悉该症的影像学特征，临床未能重点系统检查或追踪观察。TDR根据普通X线或CT、超声等检查多能作出较准确的判断，而单纯性膈肌破裂可令患者平卧或头低脚高位并腹部加压，或许增加膈疝形成和发现的机会；另外血胸引流后再行X线或CT检查，亦可增加膈疝阳性征象的发现率。多种检诊手段联合、反复细致的查体及影像学检查，对严重胸腹联合伤患者显得更为重要[5]。陶军华、曹和涛等[6-7]采用多层螺旋CT(MSCT)多平面重组对TDR诊断进行了研究，认为MSCT具有扫描速度快，Z轴方向空间分辨率高、膈肌连续性中断及破口形态显示清晰的优点，可对TDR的早期诊断提供较大的帮助。而血胸未引流之前超声探查胸部，借助液体声窗“疝入”脏器显像更为清晰[8]，电视胸腔镜对TDR的诊治可谓“金标准” 技术，有望成为一种准确、快捷、诊断、修复膈肌破裂的新手段[4,9]。

3TDR救治过程中值得重视的问题

TDR不能自愈，临床一经确诊，就应尽快手术，避免疝入脏器发生嵌顿、坏死、穿孔导致严重后果。TDR救治中值得注意的问题： (1) TDR常合并多发伤或复合伤，临床必须遵循“轻缓重急”的救治原则，迅速纠正致命性的创伤性休克和呼吸、循环功能紊乱，有效控制因脏器破裂引起的大出血，而后再处理空腔脏器破裂及其所致的污染。(2) 第四肋骨以下胸背部刺伤或弹片伤，在清创缝合或放置胸腔闭式引流管之前，用手指尽可能触摸膈肌，如扪及膈肌破裂口或疝入脏器即可确诊(本组手指触摸发现2例，其中1例合并肝损伤，随扩大胸部切口修复)。(3) TDR手术选择气管插管静脉复合麻醉比较安全，但辅助换气时切勿强力过度换气 ，避免使受压缩肺膨胀，纵隔急剧向健侧移位或心脏、血管扭曲，心排血量锐减而发生心脏停搏。本组1例右侧膈肌周边广泛撕脱患者，入院时颈胸部广泛皮下气肿，浮动胸伴严重呼吸困难，经抗休克及放置胸腔闭式引流等处理病情无改善，决定急诊手术探查，麻醉过程中突发心跳呼吸骤停，经紧急开胸、心脏按压等复苏成功，术中见膈肌自前、侧胸壁广泛撕脱，全肝、横结肠、大网膜、部分空肠疝入胸腔，还纳后将膈肌周边上移与肋间肌缝合固定，妥善处理其他合并伤，术后行气管切开等治疗，患者住院36d痊愈。(4) TDR 合并其他脏器隐蔽性损伤，必须引起临床的高度警惕，如发现较晚或采取措施不当常导致严重后果，本组死亡3例均与此因素有关。笔者曾遇1例左侧膈疝患者，入院当日确诊并经左胸手术修复，术后7d因右胸腔积液穿刺抽出胃液，后经泛影葡胺造影证实为食管破裂，该患者虽经再次开右胸治愈，但术后并发症、住院时间明显增多、延长。(5) TDR的外科手术问题： ① 胸部开放性损伤、胸内脏器严重损伤或伴有活动性出血、右侧膈肌破裂及膈疝、疝入胸腔脏器穿孔或破裂、胸腔镜检查证实需经胸手术的患者(如膈肌缺损面积较大等)，采用经胸切口完成手术更为方便、安全。② 经检查胸部脏器损伤较轻(不需要开胸手术)、TDR合并其他腹部脏器损伤或出现腹膜刺激征、腹部开放性损伤或火器伤、急性膈肌破裂或部分慢性期膈疝(如症状较轻且未发生过嵌顿)，选用剖腹手术较为合理有效。③ 胸腹联合切口创伤较大，不利于患者术后咳嗽排痰，且有发生胸骨、肋软骨炎的危险，故尽量选择少用或不用。笔者收治1例TDR行胸腹联合切口术后并发肋软骨、胸骨骨髓炎的患者，曾先后行6次清创术无果，后采用“火巷”式手术和编织钢丝网修复胸壁缺损治愈。④ 膈肌破裂大多可直接缝合修补，如缺损较大或膈肌萎缩可用自体阔筋膜或人造植物修复，膈肌周边撕脱可将其上移合适位置与肋间肌或肋骨缝合固定。⑤ Shatney、Bergeron等[10～11]认为膈肌破口<2cm可自行愈合，并对主张积极手术的观点提出异议。笔者认为膈肌破裂口不论大小均应按急症手术修复，裂口越小形成膈疝后发生嵌顿、绞窄和坏死的概率越高，本组1例枪弹伤的教训极深。秦力军[12]报告TDR早期诊断、早期手术与延误诊断、延期手术的死亡率分别为8．6%和43．5%。

参考文献：

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[12] 秦力军．闭合性创伤性膈肌破裂18例分析[J]．中国误诊学杂志，2006,6(9):1778.

(本文编辑： 郭卫)

(收稿日期：2015-09-21； 修回日期： 2015-11-09)

通讯作者：李保田，E-mail: libting292@sina.com

【中图分类号】R 655.5

【文献标识码】A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.01.002

文章编号：1009-4237(2016)01-0006-04