围绝经期女性高血压中医诊疗思路刍议

董桂英，孙倩倩

(1.济南市中医医院，济南 250012;2.肥城市中医院，山东肥城 271600)

围绝经期女性高血压中医诊疗思路刍议

董桂英1，孙倩倩2

(1.济南市中医医院，济南 250012;2.肥城市中医院，山东肥城 271600)

围绝经期女性高血压是高血压的一种特殊类型，故通过分析围绝经期女性处于围绝经期肾精不足、发作高血压时多合并焦虑症状的证候特点，得出肾虚肝郁为其主要的证候类型。结合临床，明确了围绝经期女性肾虚肝郁证高血压的辩证要点，确立了补肾填精、疏肝解郁为该型高血压的主要治法。通过方药分析及现代药理学研究分析，明·高鼓峰“滋水清肝饮”适合治疗围绝经期女性高血压常见的肾虚肝郁证候，为今后开展临床研究和疗效评价提供了证据。

高血压;围绝经期;中药治疗

围绝经期女性高血压是特殊人群的高血压，具有血压波动大、与情绪关系密切的临床特点。此类患者大部分降压疗效不理想，有的还不能耐受降压药的副作用，临床依从性差，患者的正常工作、家庭生活及身心健康受到严重影响和干扰。

笔者从事中医临床工作20余年，临证针对围绝经期女性高血压的证候特点，常以滋水清肝饮为基础方治疗，取得较满意疗效。本文试从整体观念出发，进一步分析该类患者的证候表征，以期对该病诊疗的认识更加深入，进一步指导临床治疗和研究。

1 围绝经期女性高血压患者的证候特点

在传统医学文献及书籍中，没有明确的“围绝经期高血压”的疾病诊断名称，根据围绝经期高血压的各种症状，如眩晕、头痛、抑郁、烦躁、五心烦热等表征，属于中医学“眩晕”“郁证”“头痛”“百合病”等范畴。

1.1 肾虚证

不少围绝经期女性可见发作性眩晕、头痛、心烦、焦虑等症状，并伴有血压上升，这种临床症状表现与女性该阶段的体质特点有关。正如《素问·上古天真论》曰:“女子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子。”又曰:“肾气盛，月经始;肾气衰，月经绝。”在《素问·五脏生成》有论:“头痛巅疾……甚则入肾”，体现了该阶段女性以肾虚证为特色。现代医学研究表明，中医肾与遗传有着密切关系，高血压易患性体质的形成是先天肾精(基因)和先天肾气共同作用的结果［1］。围绝经期妇女多数已过七七之年，肾气渐衰，故其发病与肾有关［2］。

1.2 肝郁证

女子以肝为先天，强调女性生理功能与肝主疏泄的功能密切相关。高血压以眩晕为主症，《素问·至真要大论》曰:“诸风掉眩，皆属于肝”，指出眩晕与肝的密切关系。《类证治裁·眩晕》也曰:“良由肝胆乃风木之脏……震眩不定”，说明在高血压的发病及病理变化中，肝风内动、上扰清空起重要作用。围绝经期高血压是一种特殊类型的高血压，本病常因情志不畅而发［3］，郁怒则易伤肝。在《证治准绳》中可见:“怒气伤肝及肝气不顺，上冲于脑令人头痛。”《辨证奇闻》亦云“:肝气应脑。”头痛发病与肝气冲脑有关，头痛也是高血压的主要症状。另外，肝气郁结日久还可化火，肝火上炎又可加重肝气上冲、肝阳上亢征象，而围绝经期高血压患者往往肝气郁结和肝火上炎并见。

总之，围绝经期高血压是以肾虚为本，肝郁为标。病位主要涉及肝肾，乙癸同源，肾精亏虚，阴不制阳，虚阳上浮;肝郁不畅、肝气上冲，加重肝阳上亢，从而形成高血压，此类患者具有肾虚肝郁的证候特点。

2 围绝经期高血压的诊断辨证要点

2.1 符合高血压诊断标准

表1显示，参照2013年《中国高血压防治指南》:在未服用降压药治疗的前提下，非同天测量2次血压，取2次血压的平均值，收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg可诊断为高血压。

表1 血压的定义与分类

2.2 符合围绝经期综合征的诊断标准

表2显示，参照《实用妇产科学》(第2版)、《妇产科学》(八年制统编教材制定)围绝经期综合征的诊断标准拟定:年龄为41岁至60岁之间的女性，临床表现为潮热和盗汗，或烦躁不安、焦虑、易怒、记忆力减退、心悸、胸闷、失眠、头痛、月经失调、性交痛、尿频、四肢腰背疼痛等，临床诊断严重程度按评分标准。

2.3 符合中医肾虚肝郁证候诊断标准

表4显示，参照1997年卫生部制定颁发的《中药新药治疗女性更年期综合征的临床研究指导原则》、2002年《中药新药临床指导原则》、《中医诊断学》(第9版)、《中医妇科学》(第9版)有关内容拟定。肾虚肝郁证的诊断标准:主症:眩晕、头痛、腰酸、膝软、急躁易怒、胸胁胀痛、脉弦细、舌红苔白。除舌苔脉象外，主症按其无、轻、中、重度分别计分为0、2、4、6(表3)。次症:五心烦热、胸闷、心悸、失眠、耳鸣、健忘。次症按其无、轻、中、重度分别计分为0、1、2、3。

表2 改良kupperman评分标准

表3 症状(主症)分级量化标准

表4 症状(次证)分级量化标准

3 围绝经期高血压治疗思路的形成

基于围绝经期女性高血压患者肾虚肝郁证为主的证候特点，首先确立补肾益精为主要治法。女性处于绝经之年肾气不足，冲任、精血、气血均亏虚，造成阴阳两虚、肾阴亏虚尤甚，而肝肾作为母子关系，肾阴亏虚，母病及子，从而肝阴亏虚、肝阳上亢。肾精不足，生髓不成，而脑是髓之海，髓海不足，脑失所养，上下均虚引发眩晕。故确立补肾益精以治本，阴精充足可以“壮水之主以制阳光”。其次，针对肝郁证应疏肝。肝主疏泄、性喜条达而恶抑郁，为藏血之脏，体阴而用阳，如果肝的疏泄失调可引起头晕、头痛等症状。所谓肝主疏泄，“疏”是使血周流全身，脉络疏通;“泄”是气机通泄，“疏”与“泄”两方互根互用，使全身气血得以通畅调和。肝主疏泄功能中最为首要的是疏通、畅达全身气机的作用，气血津液是否运行正常依赖于气机的调和通畅，全身经络之气运行畅达有序，脏腑功能得以正常发挥。如果肝的疏泄失职可出现郁郁寡欢、善太息等抑郁的情志活动，还可出现急躁易怒、心烦失眠等亢奋的情志活动，这是因为肝疏泄不及、肝气升发无力、肝木失于条达、肝气郁结、肝郁太过、郁而化火，故可出现上述表现。林玲［4］、李景祥［4］认为，情绪障碍是围绝经期高血压的一个重要因素，故疏肝解郁法以治标。

围绝经期高血压患者多因生活、工作的压力造成情志活动障碍，肝失疏泄、肝气郁结、郁而化火，外加围绝经期女性特殊的时期和生理条件及激素水平，肾气亏耗、肾阴亏虚尤为严重，导致一系列临床症状，故治法当以补肾益精、疏肝解郁、清肝降压和标本兼治。

4 基于滋水清肝饮的临证方药分析

4.1 方药组成及讨论

滋水清肝饮实方出自高鼓峰，其著作《医宗己任编·四明心法》写到:“疏肝益肾汤，凡胃脘痛，大便秘结者，肝血虚也，此方主之，逍遥散所不能愈者，此方妙。柴胡、白芍、熟地、山药、萸肉、丹皮、茯苓、泽泻。加归身、枣仁、山栀，名滋肾清肝饮。”而后清·吴仪洛在著其《成方切用》时，赞扬“鼓峰造滋水清肝饮”，将肾作水，成滋水清肝饮沿用至今。

六味地黄丸与丹栀逍遥散加减共同组成了滋水清肝饮，方中柴胡苦、辛、微寒，归肝、胆经，疏肝解郁，使肝郁得以条达;熟地黄甘、微温，归肝、肾经，填精益髓、滋阴补肾，二者共为君药。山茱萸酸、涩、微温，归肝、肾经，补养肝肾;山药甘、平，归脾、肺、肾经，双补脾肾;熟地黄、山茱萸、山药所谓“三阴并用”为臣药，加强熟地补肾固肾作用;白芍苦、酸、微寒，归肝、脾经，养血敛阴、柔肝缓急;当归甘、辛、温，归肝、心、脾经，养血和血，是血中气药;当归、白芍、柴胡补肝体而调肝用，与柴胡协同亦为臣药。而以白术、茯苓健脾益气，佐以泽泻利湿泄浊，压制熟地黄的滋腻之性;牡丹皮清泄相火，制约山茱萸的温涩之性;栀子泻火除烦，“解热郁，行结气”(《本草择要纲目》);酸枣仁养心益肝，安神定志，共为佐药。诸药合用疏肝解郁、补肾益肝、养血除烦、安神定志，适合治疗临床围绝经期常见的肾虚肝郁证候。

4.2 现代药理研究的佐证

柴胡具有镇静、降血压等作用［5］为君药;熟地有抗焦虑［6］、增强记忆与抗衰老功能［7］，二药对改善围绝经期的失眠、焦虑、血压和健忘起作用;山茱萸有抗衰老作用［8］为臣药，山茱萸果核提取物有明显的降压作用［9］;山药具有降血脂、延缓衰老、促进肾脏再生修复等药理作用［10］;当归能抗氧化、扩张血管、抗动脉硬化等，王本祥等认为当归能扩张外周及冠状血管，使冠状血管阻力和总外周阻力下降，降低血压［11］;白芍的主要成分芍药苷具有降低血黏度、抗血小板聚集、扩张血管、改善微循环、抗氧化等多种生物效应［12］;茯苓为佐药具有利尿、抗氧化等药理作用［13］;泽泻具有降血脂、抗动脉粥样硬化、抗脂肪肝、降血压作用等［14］;栀子具有抗氧化、降血脂、降血压、抗焦虑作用［15］;丹皮对心脏有保护作用，还有抗动脉粥样硬化、抗血小板聚集、降血压等作用［16］;酸枣仁具有镇静催眠、抗焦虑作用［17］;酸枣仁总皂苷对SHR血压有明显降低作用［18］，还有降血脂、抗血小板聚集的作用。

从现代药理研究来看，滋水清肝饮组分对高血压的降压作用以及其他高血压相关因素，如高脂血症、动脉粥样硬化、血栓形成、氧化应激、焦虑因素等多方面均具有一定的干预作用。

综上所述，围绝经期高血压作为临床的特殊类型，中医治疗的优势显而易见。本文基于临床效验方滋水清肝饮总结该类患者多为肾虚肝郁证，故而确立补肾益精、疏肝解郁、清肝降压以标本兼治，为滋水清肝饮加减治疗该病提供理论依据，旨在为临床应用该方开展临床研究和疗效评价理清思路。

［1］贾跃胜，袁氏宏，王米渠，等.对原发性高血压的中医遗传学基础的探讨［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2003，1(3): 166-168.

［2］伏晓华.从肾论治更年期综合症［J］.中国中医基础医学杂志，2003，9(6):456-457.

［3］张淞文，王军华，周红，等.北京地区更年期妇女抑郁症状调查［J］.中国心理卫生杂志，2003，17(5):348-350.

［4］李景祥.论更年期综合症［J］.中国药学刊物，2005，23(8): 1443.

［5］牛向荣.柴胡药理作用研究概述［J］.中国药师，2009，12(9): 1310-1312

［6］崔瑛，冯静，王辉，等.熟地黄干预小鼠焦虑行为实验［J］.中国临床康复，2006，10(43);61-63.

［7］夏庆华，路千里.熟地黄药理研究进展［J］.江西中医学院学报，2008，12(20):6.

［8］戴建子，张志豪，唐蕾，等.山茱英化学成分及药理作用研究进展［J］.中国药业，2006，15(2):74-75.

［9］方伟进，冯建芳，路西明，等.山茱萸果核醇提物对大鼠肾性高血压及心肌肥厚的影响［J］.中药材，2012，35(12):1985-1989.

［10］孙晓生，谢波.山药药理作用的研究进展［J］.中药新药与临床药理，2011，22(3):353-354.

［11］刘芳.当归的心脑血管药理作用研究进展［J］.咸宁学院学报:医学版，2010，24(6):551-552.

［12］方伟进，冯建芳，路西明，等.山茱萸果核醇提物对大鼠肾性高血压及心肌肥厚的影响［J］.中药材，2012，35(12):1985-1989.

［13］梁学清，李丹丹，黄忠威.茯苓药理研究进展［J］.河南科技大学学报:医学报，2012，30(2):154-156.

［14］徐晖.泽泻药理作用研究进展［J］.湖南中医杂志，2004，20 (3):77.

［15］刘国敏，郭素华，程维明.栀子的药理作用及其机制研究新进展［J］.海峡药学，2008，20(11):8-10.

［16］张艳，范俊安.中药材牡丹皮研究概况Ⅳ 丹皮药理作用研究概况［J］.重庆中草药研究，2009，1:26-35.

［17］曹碧映，李嘉滢，李新才，等.中药酸枣仁研究现状［J］.湖南中医药大学学报，2012，12，32(12):74-75.

［18］张典，袁秉祥，孙红.酸枣仁总皂甙对原发性高血压大鼠的降压作用［J］.西安交通大学学报:医学版，2003，2，24(1):59-60.

Thinking of Diagnosis and Treatment on Hypertension of Perimenopausal Females in TCM

DONG Gui-ying1，SUN Qian-qian2
(1.Jinan Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine，Shandong Jinan 250012，China; 2.Feicheng Hospital of Traditional Chinese Medicine，Shandong Feicheng 271600，China)

Hypertension of perimenopausal females is a special type.Perimenopausal females is in the state of deficiency of kidney essence，most of them are complicated with anxiety symptoms.Syndrome of kidney asthenia and liver depression is a common syndrome of hypertension of perimenopausal females.Its diagnostic points and main therapy were defined combining with the clinical information.Finally，through analyzing the TCM prescriptions and modern pharmacological research，this article provides a theoretical basis in treatment of hypertension of perimenopausal females by Zishui Qinggan decoction.

Hypertension;Perimenopausal periods;Chinese medicine treatment

R544.1

A

1006-3250(2016)06-0872-03

2015-12-10

董桂英(1965-)，女，山东济南人，主任医师，教授，硕士研究生导师，国家中医药管理局第二批优秀中医临床人才，从事高血压及其心系疾病的中医临床教学与研究。