周仲瑛临证医案参附药对经验解构*

黄 磊，朱 垚△，陆 明，郭立中

(1.南京中医药大学国医大师周仲瑛工作室，南京 210029;2.南京医中科技中医数据挖掘中心，南京 210029)

周仲瑛临证医案参附药对经验解构*

黄 磊1，朱 垚1△，陆 明2，郭立中1

(1.南京中医药大学国医大师周仲瑛工作室，南京 210029;2.南京医中科技中医数据挖掘中心，南京 210029)

目的:研究周仲瑛教授临床运用参附药对经验。方法:采用Medcase数据处理平台对医案采用计量性趋势数据解构研究。结果:研究病例112人次，154诊次，病种101种，病机117条，治法19条。结论:周仲瑛教授临证使用参附药对以“泄泻”“慢性肠炎”等为主，特异证为“怕冷便溏”，相关舌脉为“舌质暗苔黄”、“脉细滑”，核心病机为“脾肾两虚”，常用复法为“温肾健脾”，常用复方为“附子理中丸”、“玉屏风散”。

临证经验;党参;附子;药对;医案解构;国医大师;周仲瑛

周仲瑛教授系国医大师，其临证时应用药对的经验值得探究。现结合计量性趋势数据解构技术，对周仲瑛临证运用参附药对的医案进行分析。

1 资料与方法

1.1 医案资料来源

临床采用Medcase V3.2数据记录挖掘系统对周仲瑛诊疗医案实时记录，构建周仲瑛医案数据库，以“党参”、“附子”为核心检索词，检索时间段设置为2003年8月15日至2010年4月22日，进行库内多维度数据检索，将数据结果导出为二级参附药对专库，对用药经验解构分析。二级数据药对专库数据结构为13个字段，依次为编号、姓名、年龄、症状、舌苔、脉象、理化检查、病种、证型、病机归纳、治法治则、处方用药、备注等。数据库导出后，对医案信息中的症状、证候、药物等项集进行规范和清洗。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准:处方中包含“党参”、“附子”主题词，首诊信息完整。排除标准:重复医案;处方中未见核心主题词。

1.3 数据资料清洗

参照《中医诊断学》第五版［1］习用的中医术语表达，将症状、病种诊断、证型名称、病机归纳名称、治法治则进行规范，药物名称与炮制方法则参照《中药学》第二版［2］及《中华本草》［3］进行规范。具体的数据规范原则如下:相同的患者将病种与年龄统一;病机证候以六字呈现时进行意群断句;同一患者多诊医案，在未出现病机证候变化时仍默认为上诊病机证候;临床症状以阳性体征为主，舌脉分开标注;原始医案中出现以时间、节律为特点的症状描述，均视为有此症状;原始医案中出现表示程度的症状描述，尚均视为有此症状;不明显、不显、不著等症状描述均视为无此症状;药物名称使用方法中去除先煎、后下、包煎、烊化等煎制法。

1.4 数据研究方法

本次数据研究方法采用地区通用数据处理平台Medcase V3.2数据记录挖掘系统［4］进行数据分析处理。该系统结构模块包括两大部分，第一部分为数据录入模块，主要针对临床医案数据采取“半结构化”实时录入，是中医临床科研一体化的便捷型代表性程式之一;第二部分为数据挖掘模块，主要是数据记录挖掘拓展系统(MRMES，Medcase Record Mining Expand System)，其中包括数据清洗平台、数据分析平台、数据可视化表达平台等三部分。其中数据关联规则分析平台(ARAP，Association Rule Analysis Platform)的核心算法为FPGrowth算法。本次研究先将清洗后的二级病种专库数据库导入MRMES的上ARAP，运用强化FPGrowth算法构建加强关联规则数据挖掘模型，使用Xminer Operation Tool运算工具对研究数据进行挖掘处理和逻辑分析，对计量性趋势数据运用Medcase Chart进行解构分析与图形表达。

2 结果

2.1 研究基线分布

符合纳入标准的病例总数共112例，诊次总数共154次。其中男性54例占总例数的48.21%，诊次66次占总诊数42.86%;女性病例56例占总例数51.79%，诊次88次占总诊数57.14%。年龄最大患者86岁，年龄最小者19岁，平均年龄48岁。

2.2 计量数据解构

2.2.1 病种分布 医案数据涉及病种共70种，出现总频次154次，标列频次大于3的病种共10条，累计频次为70次，占全部医案病种总频次的45.45%。

表1 病种分布

表1显示，高频病种分布中，与脾胃疾病有关的病种有泄泻、胃炎、慢性肠炎、胃癌、胃痛5条，与心血管有关的病种有冠心病、心悸2条，与身体素质有关的病种有体虚、产后杂病2条。数据提示，Se.1-Se.3泄泻、胃炎、慢性肠炎均提示中阳不足，病程长短均可;Se.4胃癌提示久病阴损及阳;Se.5萎证则提示“治萎独取阳明”的理论原则;Se.6冠心病、Se.9心悸、Se.8胃痛反映“心胃同病”的中医病理可能;Se.7产后杂病与Se.10体虚提示对应病例多有气血不足、阳气虚损。综上所述，参附药对对应的病种多为中阳不足，参附药对针对的疾病病位多在中焦，尤其与脾胃等消化系统关系密切。同时心脉气血瘀滞也属于其主治范围。

2.2.2 症状分布 表2显示，医案数据涉及临床表现共244条，出现总频次767次，标列频次大于7的病机共20条，累计频次为365次，占全部医案病机总频次的47.59%。

表2 症状分布

表2显示，高频临床表现分布中，与脾胃阳虚有关的症状有怕冷、便溏、腹泻、胃痛、肠鸣、腹痛、乏力、胃胀、纳差、泛酸、腹胀、手足冷、嗳饱13条，与气虚水停有关的症状有口干、大便干2条，与心阳虚衰有关的症状有心慌、胸闷、寐差3条，与阳虚水泛有关的症状有面浮、面黄2条。数据提示，参附药对主要对应的症状与中阳虚滞有密切关系，其余脏腑阳气虚弱的症状也是其针对范围。

2.2.3 舌象分布 参附医案数据涉及舌象共68条，出现总频次287次，标列频次大于6的舌象共12条，累计频次为206次，占全部医案舌象总频次的71.78%，频数递减序列为质暗、苔淡黄薄腻、质暗红、苔薄黄腻、苔黄薄腻、苔黄、苔淡黄、质暗紫、苔薄黄、苔淡黄腻、质略暗、质偏红。数据提示，参附药对临床涉及舌象范围较窄，总体舌质以“黄”“腻”居多，反映湿浊为主，可有郁化热象之征，也从侧面反映阳气虚弱、津液不归正化是其核心。

2.2.4 脉象分布 医案数据涉及脉象共16类，出现总频次253次，标列频次大于1的脉象共9条，累计频次为246次，占全部医案脉象总频次的97.23%，频数递减序列为细、滑、弦、小、迟、濡、沉、乱、数。数据提示，参附药对临床涉及脉象范围较宽，但总体脉象以细、滑、弦、小为主，从侧面反映参附药对所涉及的病症属阴、属虚、属湿况较多，数据结果多指向阳气虚滞、水湿停聚的病理状态。

2.2.5 病机分布 医案数据涉及病机共75条，出现总频次104次，标列频次大于1的病机共12条，累计频次为83次，占全部医案病机总频次的79.81%。

表3显示，高频病机分布中，脾相关病机6条，肾相关病机4条，“虚”病机8条，“弱”病机1条，“不和”病机1条，“不健”病机1条，“不足”病机1条。数据提示，病位多在脾肾，病性多为虚证，表明参附药对主要作用在于温补，补中焦阳气而调节全身气机，同时也从侧面反映热性病机应慎用参附药对。

表3 病机分布

2.2.6 治法分布 医案数据涉及治法共20条，出现总频次72次。表4显示，高频治法分布中，补法6条，温法6条，和法2条，涉及脾、胃、肝、肾、心、小肠等脏腑。数据提示，周仲瑛运用参附药对治法多以温、补为主，辅以和法。

2.2.7 药物分布 表5显示，医案数据涉及药物共254种，出现总频次2309次，标列频次大于15的药物共32条，累计频次为1293次，占全部医案药物总频次的56.00%。

表5显示，高频药物分布中，补气药共11种，化湿药共5种，温阳药共5种，理气药共4种，活血药共2种，收涩药共2种，化痰药共2种，补血药1种，解表药1种。数据提示，在参附汤处方核心药物中，在临床使用多以补气药为主，佐以化湿、温阳、理气、收涩、化痰、补血、解表等药物。此表明确指出，参附药对多与温阳补气药物同时运用，佐以理气、收涩等药物，也从另一个方面表示出参附药对在临床上多针对中阳不足的应用。

表4 治法分布

表5 药物分布

3 解构讨论

3.1 药对考辨

参附药对意出附子理中类方，理中汤源于汉·张仲景《伤寒杂病论》，《伤寒论》第159条曰:“理中者，理中焦。”第386条曰:“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之;寒多不用水者，理中丸主之。”第396条曰:“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。”方有执《伤寒论条辨·辨霍乱病脉证并治第十》曰:“理，治也，料理之谓。中，里也，里阴之谓。参术之甘，温里也，甘草甘平，和中也，干姜辛热，散寒也。”理中汤四药合用，具有温中散寒、补益脾胃、调理中焦的功能，因此称理中汤。

附子理中汤是理中汤类方中的名方，疗效卓著，被历代医家广泛运用。宋·陈言《三因极一病证方论》化裁理中汤为“附子理中汤”，组成为大附子(炮，去皮、脐)、人参、干姜(炮)、甘草(炙)、白术各等分。而“附子理中丸”最早载于《太平惠民和剂局方》，原方为人参去芦，白术剉，干姜炮，甘草炙，剉，黑附子炮，去皮脐，各一两，为细末，炼蜜和丸，一两作十丸。每服一丸，水一盏，化开，煎及七分，稍热服，食前［5］。小儿分作三、二服，大小以意加减。主要功用为温阳祛寒、益气健脾，其主治为脾胃虚寒、风冷相乘、心痛、霍乱、吐利和转筋。

3.2 运用特点

周仲瑛运用党参、附子药对主要用于温补中阳，针对舌脉为苔腻、脉细滑，临证使用参附药对的主治范围以“泄泻”、“慢性肠炎”等病为主，使用特异证为“怕冷”、“便溏”，可见症为“腹泻口干”，相关舌脉为“舌质暗”“苔黄脉细滑”，核心病机为“脾肾两虚”，常用复法配伍为“温肾健脾，补气化瘀”。参照具体医案，可见运用参附药对治疗泄泻多有怕冷、畏寒之候，且舌苔多淡黄、质略暗、脉多细滑，表明阳虚兼有湿阻应温补中阳，常配桂枝、黄芪、白术等温补燥湿之品;治疗胃痛、胃炎常伴怕冷或肢凉、身痛等表现，苔薄黄、质偏暗红、有齿印，提示脾阳不足，不能温达四末甚则寒凝热郁，多伍以白芍、黄连、炮姜、枳壳等药物建中补气固表;治疗慢性肠炎，多见乏力、头昏、腰膝酸软等临床表现，苔薄黄腻、质暗紫、脉细滑，反映脾虚不健、肠腑湿热、久病络瘀，常合以肉桂、炮姜、黄连、黄柏等药物补中焦化湿泄浊;治疗胃癌则多有全身酸僵、纳差、苔薄黄、质暗、脉细，属于久病气血亏耗、脾虚中阳不振，伍入白术、当归、丁香等药物调补中焦气血;治疗萎证，时见下肢冷、肌肉无力等症，苔薄黄、质暗、脉细，实为脾肾交亏、气血不注，久病络瘀，多合用白术、仙灵脾、巴戟天、黄芪等药物补脾助肾、行血化瘀;治疗冠心病、心悸，临证可见心慌、胸闷、失眠等证候，苔淡黄腻、脉细辨证属心脾两虚、心营不畅，配伍炮姜、赤芍、全栝楼、白术等药物补助心脾阳气、调和心营;治疗产后杂病，多兼自汗、盗汗、怕冷等临床表现，苔淡黄腻、脉细是为胃脾两虚、营卫不和、风湿痹阻，配伍桂枝、白芍、防风等药物益气固表、调和营卫。由此可见，周仲瑛运用“党参、附片”药对时，其核心病机是着眼“中阳不足”，继而兼顾阳气亏虚与多脏相关、升降出入、表里虚实的病机变化，灵活演变分治杂病，其中的圆机活法值得后学借鉴。

［1］季绍良.中医诊断学［M］.5版.北京:人民卫生出版社，2002: 64-76.

［2］高学敏.中药学-新世纪第二版全国高等中医药院校规划教材［M］.上海:上海科学技术出版社，2010.

［3］宋立人.中华本草［M］.上海:上海科学技术出版社，1998.

［4］朱琳.基于数据挖掘的周仲瑛教授从“风湿相搏”论治慢性肾脏病病案的回顾性研究［D］.南京:南京中医药大学，2014.

［5］谢鸣.方剂学［M］.北京:人民卫生出版社，2010:152.

R289.1

A

1006-3250(2016)06-0863-03

2015-12-14

国家中医药管理局中医瘀热病机重点研究室开放课题(YUBJ2011KF-10);江苏省2013年度普通高校研究生科研创新计划项目(CXZZ13_0610)

黄 磊(1991-)，男，江苏南通人，医学本科，从事中医内科学的临床与研究。

△通讯作者:朱 垚，男，助理研究员，主治医师，医学博士，从事国医大师周仲瑛学术思想传承、中医内科急难症研究及中医大数据信息处理的研究，E-mail:zhongyiyaochuanren@ 126.com。