腹腔镜下胆管囊肿切除、肝管空肠Roux-en-Y吻合术治疗成人CDBD效果观察

柴悦，秦鸣放，赵宏志，王震宇

(1天津医科大学，天津 300070；2天津市南开医院)



腹腔镜下胆管囊肿切除、肝管空肠Roux-en-Y吻合术治疗成人CDBD效果观察

柴悦1，秦鸣放2，赵宏志2，王震宇2

(1天津医科大学，天津 300070；2天津市南开医院)

摘要：目的观察腹腔镜下胆管囊肿切除、肝管空肠Roux-en-Y吻合术治疗成人先天性胆管扩张症(CDBD)的效果。方法 42例CDBD患者分为腹腔镜组(12例)和开腹组(30例)，腹腔镜组及开腹组分别在腹腔镜下和开腹行胆管囊肿切除、肝管空肠Roux-en-Y吻合术，记录两组手术时间、术中出血量、排气时间、术后住院时间、术后切口疼痛消失时间，观察术后6 h中重度疼痛率、镇痛药使用率及并发症。结果与开腹组比较，腹腔镜组手术时间长，术中出血量小，排气时间、术后住院时间、术后切口疼痛消失时间短(P均<0.05)；与开腹组比较，腹腔镜组术后6 h中重度疼痛发生率、镇痛药使用率低(P均<0.05)；腹腔镜组出现并发症2例，开腹组出现5例，两组比较，P>0.05。结论 腹腔镜下胆管囊肿切除、肝管空肠Roux-en-Y吻合术治疗成人CDBD效果较好，且较开腹行此术式术中出血量小，排气、术后住院、术后切口疼痛消失时间短，术后6 h中重度疼痛发生率、镇痛药使用率低。

关键词：腹腔镜手术；胆管囊肿切除；肝管空肠Roux-en-Y吻合术；先天性胆管扩张症

先天性胆管扩张症(CDBD)又称先天性胆管囊肿，其治疗的金标准为胆总管囊肿完全切除、肝管空肠Roux-en-Y吻合术。以往临床医师多采用传统开腹手术治疗CDBD，但开腹手术腹部切口大、禁食时间长、住院时间长，增加了患者的心理压力，降低了患者生活质量。2013年6月～2015年1月，我们采用腹腔镜下胆管囊肿切除、肝管空肠Roux-en-Y吻合术治疗成人CDBD患者12例，取得良好效果。现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料选取2013年6月～2015年1月天津市南开医院收治的CDBD患者42例，男10例，女32例；年龄18～58岁，平均36.4岁；病程2周～35 a。所有患者术前均经磁共振胰胆管造影(MRCP)确诊。其中腹痛29例、胆总管结石26例、黄疸17例、发热10例、腹部包块7例、胰腺炎1例；CDBD典型三联症(腹痛、黄疸、腹部包块)3例。胆管囊肿直径21～108 mm，平均48.7 mm。根据Alonso-Lej法[1]，Ⅰa 29例，Ⅰb 2例，Ⅰc 10例，Ⅳa 1例。所有患者按照治疗方法分为腹腔镜组(12例)和开腹组(30例)，两组一般资料比较无统计学差异，具有可比性。

1.2治疗方法①腹腔镜组：气管插管全身麻醉，患者取仰卧位，头高足低30°，左倾15°，术者分离胆管囊肿时站于患者右侧，行胆肠或空肠侧侧吻合时站于左侧，助手位于患者两旁。采用5孔法操作：观察孔位于脐下缘直径10 mm，其他4孔分别为左侧腋前线及锁骨中线肋缘下、右侧腋前线肋缘下、右锁骨中线肋缘下5 cm左右处。解剖胆囊三角，辨认胆囊管及胆囊动脉，夹闭胆囊动脉，游离胆囊管并辨认胆囊管开口位置，结扎胆囊管留作牵拉。分离肝十二指肠韧带，显露胆总管十二指肠上段及后段，可见肝固有动脉于胆管囊肿上方越过，将其游离。用超声刀于胆囊管汇入胆管上方0.5 cm处横行切开胆管，吸净囊内胆汁，以胆道镜探查胆管并取出结石。顺行从胆囊床上切除胆囊，胆囊床彻底止血、冲洗、吸引。远端胆管继续向下游离至十二指肠后方，将囊肿尽量完全切除，剩余部分以碘酊处理破坏其黏膜。以直线型切割缝合器(Endo-GIA)切除扩张胆管并关闭胆总管远端，近端留作吻合。探查找到Treitz韧带，在韧带远20 cm处，选空肠系膜血管弓良好的部位应用Endo-GIA切断空肠。将近端空肠与距空肠襻近端40 cm处空肠行侧侧吻合，形成Y形肠襻。在横结肠中动脉左侧肠系膜上无血管区分离出一空隙，将旷置的空肠襻经结肠后提至胆管切开处。在空肠距末端5 cm处的对系膜缘作一切口，与胆管直径相当，然后以V-loc缝线行胆管壁和空肠端侧吻合。关闭系膜裂孔，查无出血及胆汁漏后，于胆肠吻合口处放置引流管1支于右侧腹壁引出。术毕，患者送复苏室，标本送病理检查。②开腹组：经右侧腹直肌切口入腹，同腹腔镜组行胆管囊肿切除、肝管空肠Roux-en-Y吻合术。

1.3观察方法记录两组手术时间、术中出血量、排气时间、术后住院时间、术后切口疼痛消失时间，观察术后6 h中重度疼痛率、镇痛药使用率及并发症。

2结果

两组手术时间、术中出血量、排气时间、术后住院时间、术后切口疼痛消失时间比较见表1。腹腔镜组术后6 h中重度疼痛发生率为25.0%(3/12)、镇痛药使用率为16.7%(2/12)，开腹组分别为86.7%(26/30)、86.7%(26/30)，两组比较，P均<0.05。术后随访4～24个月，平均11个月。腹腔镜组出现并发症2例，其中1例患者术后第2天出现胆漏，予保守治疗，1周后胆漏消失；1例患者术后第3个月因黄疸再次入院，经中西医结合保守治疗3 d，黄疸消退、肝功能趋于正常后出院。开腹组出现并发症5例，其中2例患者术后出现胆漏，通畅引流5 d后引流管无胆汁，拔除腹腔引流管观察无异常后出院；肺感染1例、切口感染2例，均予保守治疗后恢复正常。两组术后并发症发生情况比较，P>0.05。

表1　两组手术时间、术中出血量及术后排气时间、术后住院时间、术后切口疼痛消失时间比较±s)

注：与开腹组比较，*P<0.05。3讨论

CDBD是罕见的先天性异常胆胰管系统疾病，其发病机制目前仍然未知。虽然CDBD在儿童时期即可通过B超、CT、MRCP等检查明确诊断，但高达20%的患者在成年期被诊断[2]。CDBD在成人中发病率为0.1%，女性(女∶男为3～4∶1)多见。CDBD主要的治疗术式为胆管囊肿切除、肝管空肠Roux-en-Y吻合术。早在1995年，Farello等[3]就开始经腹腔镜辅助完成此手术，2002年李龙等[4]在中国内地首次报道了8例腹腔镜先天性胆总管囊肿切除术。随着术者腹腔镜技术的日益提高及腹腔镜器械的发展创新，越来越多的医师通过完全腹腔镜手术来治疗CDBD。但绝大多数CDBD腹腔镜手术应用是由小儿外科医师进行的，仅少数研究报告了腹腔镜手术在成人CDBD中的治疗[5,6]。

Liu等[7]报道，腹腔镜下胆管囊肿切除、肝管空肠Roux-en-Y吻合术治疗CDBD术中失血量少于、排气时间和术后住院时间短于开腹行此术式。郑海水等[6]报道了36例CDBD患者手术情况，腹腔镜组出血量、术后3 d疼痛评分、术后肛门排气时间、首次进食流质时间、术后住院时间均明显少于开腹组；两组并发症发生率比较无统计学差异。陈建敏等[8]报告，47例开腹与腹腔镜手术治疗CDBD患者的术后并发症发生率比较无统计学差异。本研究显示，除并发症发生率相似外，腹腔镜下胆管囊肿切除、肝管空肠Roux-en-Y吻合术治疗CDBD效果明显优于开腹手术，其优势包括术中出血量小，排气、术后住院、术后切口疼痛消失时间短，术后6 h中重度疼痛发生率、镇痛药使用率低。说明腹腔镜治疗CDBD可行、优越、安全。

随着经验的积累，我们对腹腔镜治疗成人CDBD的难点及重点进行了系统的总结，有如下体会：①完整的胆总管囊肿剥除是手术的难点之一，且存在近、远期并发症和死亡可能。胆管囊肿并非局限于胆总管，上至肝内胆管下至十二指肠壁段的任何胆管均可发生。不完全的胆管囊肿切除术后残余的囊肿癌变风险增加了121.5倍[9]。而较完整的切除胆管囊肿，其术后的癌变率仅为0.7%[10]。所以，为降低肿瘤发生的风险，完全的胆管囊肿切除、肝管空肠Roux-en-Y吻合术是首选的手术方法。②避免术中及术后出血是手术的重点之一。胆管周围结构较复杂、滋养血管多，前壁及右侧壁毗邻十二指肠和胰腺头，后壁及左侧壁毗邻门静脉和肝动脉。且胆管囊肿病史长、粘连重，与周围结构粘连致密，剥离困难且易出血。我们采用电凝加钝性分离的办法完成囊肿的剥离，操作方便快捷，出血较少。但如果囊肿壁与肝动脉、门静脉粘连致密，为避免损伤可残留部分囊肿浆膜层。③胆肠吻合是手术的另一重点，既要避免吻合口狭窄，又要防止胆漏。肝管空肠吻合口的直径最好>1 cm，肠管侧壁开口大小要与胆管直径相当且能自然放置对合，且胆管、空肠吻合口内翻不可过多以防影响胆汁排出。

参考文献：

[1] Todani T, Watanabe Y, Narusue M, et al. Congenital bile duct cysts: classification, operative procedures, and review of thirty-seven cases including cancer arising from choledochal cyst[J]. AmJ Surg, 1977,134(2):263-269.

[2] Wang DC, Liu ZP, Li ZH, et al. Surgical treatment of congenital biliary duct cyst[J]. BMC Gastroenterol, 2012,12:29.

[3] Farello GA, Cerofolini A, Rebonato M, et al. Congenital choledochal cyst: video-guided laparoscopic treatment[J]. Surg Laparosc Endosc, 1995,5(5):354-358.

[4] 李龙,余奇志,刘刚,等.经腹腔镜行先天性胆总管囊肿根治切除术的技术要点[J].中华普通外科杂志,2002,17(8):473-475.

[5] Zhen C, Xia Z, Long L, et al. Laparoscopic excision versus open excision for the treatment of choledochal cysts: a systematic review and meta-analysis[J]. Int Surg, 2015,100(1):115-122.

[6] 郑海水,周育成,牟一平,等.开腹与腹腔镜手术治疗成人先天性胆总管囊肿的疗效比较[J].中华消化外科杂志,2015,14(4):288-293.

[7] Liu Y, Yao X, Li S, et al. Comparison of therapeutic effects of laparoscopic and open operation for congenital choledochal cysts in adults[J]. Gastroenterol Res Pract, 2014,2014:670260.

[8] 陈建敏,徐泽宽,钱祝银,等.成人先天性胆总管囊肿的诊断和治疗[J].中华消化外科杂志,2012,11(5):440-443.

[9] 钟世彪,陈利生,韦建宝.巨大成人先天性胆总管囊肿合并多发结石一例[J].中华普通外科杂志,2014,29(11):895-896.

[10] Ulas M, Polat E, Karaman K, et al. Management of choledochal cysts in adults: a retrospective analysis of 23 patients[J]. Hepatogastroenterology, 2012,59(116):1155-1159.

(收稿日期:2015-09-20)

中图分类号：R575.6

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2016)03-0060-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.03.023

通信作者：秦鸣放(E-mail: 814989942@qq.com)