经皮冠状动脉介入术治疗不稳定型心绞痛患者左心室收缩功能及同步性变化

白雪，陈东风，王少春

(1天津医科大学研究生院，天津 300071；2济宁医学院附属医院；3山东省心脏疾病诊疗重点实验室)



经皮冠状动脉介入术治疗不稳定型心绞痛患者左心室收缩功能及同步性变化

白雪1，陈东风2,3，王少春2,3

(1天津医科大学研究生院，天津 300071；2济宁医学院附属医院；3山东省心脏疾病诊疗重点实验室)

摘要：目的观察经皮冠状动脉介入术(PCI)治疗不稳定型心绞痛(UA)患者的左心室收缩功能及同步性变化。方法 左前降支梗阻的UA患者35例(观察组)，采用PCI治疗；另选同期健康体检者25例作为对照(对照组)。两组均进行实时三维超声心动图检查，比较两组左心室整体功能参数、节段功能参数及同步性参数。结果与对照组比较，观察组术前整体收缩末期容积(gESV)、R-R间期校正的左心室16节段达到最小容积时间的标准差(Tmsv16-SD%)增加，整体射血分数(gEF)、峰值射血率(PER)/左心室整体舒张末期容积(gEDV)减小；与术前比较，观察组术后gESV、Tmsv16-SD%减小，gEF、PER/gEDV增加。与对照组比较，观察组术前前壁心尖段节段舒张末期容积(rEDV)增加；与对照组比较，观察组术后前壁心尖段rEDV减小。与对照组比较，观察组术前左前降支供血节段(除前间隔基底段外)的节段收缩末期容积(rESV)增加；与术前比较，观察组术后左前降支供血节段(除前间隔基底段外)rESV减小。与对照组比较，观察组术前左前降支供血节段(除前间隔基底段外)节段射血分数(rEF)减小；与术前比较，观察组术后左前降支供血节段(除前间隔基底段外)rEF增加。P均<0.05。结论 UA患者PCI术前左心室收缩功能及同步性均降低，术后左心室整体收缩功能及节段收缩功能增强，左心室收缩同步性得到改善。

关键词：实时三维超声；经皮冠状动脉介入术；不稳定型心绞痛；左心室功能

经皮冠状动脉介入术(PCI)是冠心病患者常见血运重建方式，可使患者心功能及运动同步性得到明显改善[1]。实时三维超声心动图(RT-3DE)是在二维基础上发展起来的新技术，源于矩阵型探头成像，可以真实再现心脏的立体结构及动态变化，准确检测左心室收缩功能及同步性[2~4]。本研究观察了不稳定型心绞痛(UA)患者PCI前后左心室收缩功能及同步性变化，旨在为临床观察疗效、指导治疗及判断预后提供参考依据。

1资料与方法

1.1临床资料选择济宁医学院附属医院收治的经冠状动脉造影检查证实有左前降支狭窄≥75%并对左前降支行PCI治疗的UA患者35例(观察组)，男16例，女19例；年龄56～72(60.2±8.9)岁。排除标准：严重心律失常者；合并高血压性心脏病、心脏瓣膜病、扩张性心肌病、肥厚性心肌病、风湿性心脏病、先天性心脏病或糖尿病性心脏病等；既往有心肌梗死病史者；心脏外科手术、起搏器安装后者；透声条件差，不能获得满意图像者。另选同期健康体检者25例(对照组)，男12例，女13例；年龄41～70(57.8±9.6)岁；均无心绞痛病史，且心电图及超声检查无异常发现。

1.2左心室收缩功能、同步性检查方法采用Philips iE33 Elite超声诊断仪，配置X5-1矩阵型三维探头(频率为1～5 MHz)及Qlab9.1软件。受检者取左侧卧位，同步连接胸前三导联心电图，将X5-1探头置于胸前心尖位置，得到清晰的心尖四腔二维图像，然后启动“Full Volume”按键，嘱被检者呼气末屏气，启动“Acquire”按键，采集4个相邻心动周期的图像，叠加成全容积三维数据，将其存储于光盘中，供后期分析处理。启动Qlab工作站3DQ advanced分析软件。在舒张末期及收缩末期标记心内膜5个参考点，勾画心内膜面，进行序列分析。软件自动给出左心室整体舒张末期容积(gEDV)、整体收缩末期容积(gESV)、整体射血分数(gEF)、R-R间期校正的左心室16节段达到最小容积时间的标准差(Tmsv16-SD%)。从软件给出的Excel表中得到左前降支供血的6个节段(前壁基底段、前壁中间段、前壁心尖段、前间隔基底段、前间隔中间段、间隔心尖段)的节段舒张末期容积(rEDV)、节段收缩末期容积(rESV)。计算出节段射血分数(rEF)，rEF=[(rEDV-rESV)/rEDV]×100%；并计算峰值射血率(PER)，PER=(dv/dt)min，以gEDV对其标准化，即PER/gEDV。

2结果

2.1两组左心室整体功能参数、同步性参数比较结果见表1。

表1　两组左心室整体功能参数、同步性参数比较±s)

注：与对照组比较，*P<0.05；与同组术前比较，△P<0.05。2.2两组前壁基底段、前壁中间段、前壁心尖段左心室节段功能参数比较结果见表2。

表2　两组前壁基底段、前壁中间段、前壁心尖段节段左心室功能参数比较±s)

注：与对照组比较，*P<0.05；与同组术前比较，#P<0.05。2.3两组前间隔基底段、前间隔中间段、间隔心尖段左心室节段功能参数比较结果见表3。

表3　两组前间隔基底段、前间隔中间段、间隔心尖段左心室节段功能参数比较±s)

注：与对照组比较，*P<0.05；与同组术前比较，#P<0.05。 3讨论

UA是稳定型心绞痛发展为急性心肌梗死的中间状态，如未及时干预，很有可能发展为心肌梗死[5]。PCI是治疗UA的重要手段[6]，术后评价心功能及同步性对临床观察疗效、指导治疗及判断预后至关重要。RT-3DE可快速、准确地采集4个心动周期的连续左心室容积变化，对左心室容积的检测不需要依赖于心脏几何形状的假设[7,8]，较常规二维超声心动图有更高的准确性和可重复性[9~11]。此外，RT-3DE通过检测各个节段达到最大容积和最小容积的时相得到同步性参数，为评价左心室收缩同步性提供了一个准确、简便的方法[12]。

目前，超声评价左心室收缩功能的常规参数是左心室容积和射血分数。RT-3DE还提供了一个新的参数PER，PER是左心室收缩期的最大容积变化率，与射血分数呈正相关[13,14]，通常在磁共振和核素血管造影中评价左心室的收缩功能[15,16]，但是需要用左心室舒张末期容积进行校正(PER/gEDV)方可用于对比研究。本研究显示，观察组术前gESV较照组增加，gEF、PER/gEDV较照组减小，说明UA患者左心室整体收缩功能降低。

心脏的整体功能是各节段功能的总和。本研究显示，观察组术前左前降支供血节段(除前间隔基底段外)的rEF较对照组减小，而rESV较对照组增加，说明冠状动脉重度狭窄后，其供血区域的心肌节段收缩力下降节段收缩末期容积扩大。其发病机制可能是心肌细胞缺血缺氧而继发一系列代谢变化，如有氧代谢受阻、无氧代谢增强、酸中毒、收缩蛋白分解等，进而导致功能受损[17~19]。

Tmsv16-SD被视为RT-3DE量化左心室同步性的收缩不同步指数[20]。当左心室16节段呈同步收缩时，达到最小容积的时间差异必然很小，此时Tmsv16-SD很小；而收缩失同步时，Tmsv16-SD则必然增加。为了排除心率的影响，需要将Tmsv16-SD除以R-R间期以进行校正。本研究中观察组术前Tmsv16-SD%较对照组增加，说明UA患者的左心室收缩出现不同步。考虑原因与心肌缺血引起心肌电活动异常[21]及缺血心肌与正常心肌机械运动差异[22]等有关。本研究Tmsv16-SD%及rEF结果提示RT-3DE在静息状态下即能观察到冠状动脉狭窄≥75%引起的相应供血区域室壁运动异常，与国内学者研究[23]结果一致。

PCI术后1个月，观察组各项指标均有所改善，说明冠状动脉再通后，UA患者的左心室收缩同步性得到改善，整体收缩功能及节段收缩功能增强，阻止或延缓了左心室进行性扩大，这得益于再通的冠状动脉支配区中功能受损的存活心肌功能得以恢复[24]。然而观察组部分参数与对照组比较尚有统计学差异，提示UA患者的左心室收缩功能及同步性尚未完全恢复正常，这可能是因为顿抑心肌和冬眠心肌功能的恢复需要一定时间[25]，也可能是因为心肌长期缺血引起不可逆的损害[26]。

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(收稿日期:2015-09-16)

中图分类号：R445.1

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2016)03-0049-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.03.018

通信作者：陈东风(E-mail： jyfycdf@aliyun.com)