图片交换沟通系统改善高功能自闭症需求表达技能的个案研究

钱旭强（嘉定区成佳学校　上海　201800）



图片交换沟通系统改善高功能自闭症需求表达技能的个案研究

钱旭强
（嘉定区成佳学校上海201800）

摘要：图片交换沟通系统经过20年的临床实践，其在自闭症儿童沟通领域的干预效果已被大量研究所证实。文章采用单一被试实验法中的A-B-A实验设计，运用图片交换沟通系统对一名8岁的高功能自闭症儿童进行干预。研究结果表明，图片交换沟通系统能够改善自闭症儿童需求表达的技能，对口语表达能力和主动性沟通行为有一定的促进作用。

关键词：图片交换沟通系统；高功能自闭症；需求表达

美国的《精神疾病诊断与统计手册（第五版）》（DSM-V）中将自闭症的特征描述为社会/交流障碍和重复行为及狭窄兴趣[1]。社交障碍作为自闭症儿童的核心障碍之一，已经严重影响了其日常生活。由于无法恰当地表达自身需求，进而也引发了自闭症儿童一系列的问题行为，相当一部分自闭症儿童使用攻击、自伤等严重的问题行为来表达需求。因此，目前越来越多的研究开始关注自闭症儿童的需求表达技能。

图片交换沟通系统（以下简称PECS）是由美国的Frost &Bondy在1994年发展出来的，原先是专门针对自闭症儿童设计出来的语言沟通方法，依照患儿的语言和认知能力分阶段实施训练。PECS的训练步骤是以应用行为分析原理的相关研究为基础，利用自闭症儿童语言认知中的视觉能力优势这一特点，促进自闭症儿童的功能性沟通，提高其需求表达的能力[2]。在2014年美国自闭症循证实践评审小组完成的《针对自闭症谱系障碍儿童、青少年及青年成人的循证实践》这份报告中，明确将PECS作为自闭症儿童干预训练的重要手段之一。PECS从“要求”训练入手，强调对需求表达的激发，完整的PECS训练包括六个阶段：（1）实物兑换；（2）扩充自发性沟通；（3）图卡辨识；（4）句型结构；（5）回答“你想要什么”；（6）自发性反应训练。[3]近年来，PECS在国外和我国台湾地区被广泛应用，我国大陆地区的相关研究才刚刚起步。本研究通过对一名高功能的自闭症儿童进行PECS干预，旨在考察PECS对自闭症儿童口语表达能力和主动性沟通行为的影响。

一、研究设计

（一）研究对象。本研究的研究对象为一名8岁的高功能自闭症儿童小葛（化名），2013年9月经上海市儿童保健所诊断为轻度自闭症，目前在上海市一所培智学校二年级就读，根据韦氏智力测验测试，其智商分数为42，言语智商为46。

笔者用香港协康会编制的《孤独症儿童发展评估表》对小葛作了一个整体性的评估，结果显示：小葛认知能力较好，识字较多，有一定的自主阅读能力。能听懂简单的指令，能指认常见的人、事和物，能够进行颜色、形状和大小的配对，将简单的物品图片进行分类，具备一定的模仿能力，上课时注意力不集中，有意注意的持续时间较短，在语言表达和理解能力上，小葛经常说单个的词语，偶尔会说短语，能够模仿老师说一些短句和简单的长句子。在表达需求时会使用肢体语言，如目光注视、用手指、摇手、拉老师的手等，偶尔也会使用口语“要”来表达需求，但很少使用句子来主动表达需求，平时缺乏沟通的意识，主动性语言很少，与同伴互动较少，无法主动发起一段谈话，能理解一些简单的询问。在动作能力上，小葛的粗大动作和精细动作能力发展较好，指、点、敲击准确，使用食指指认图卡或点读，会玩简单的拼图，会搭积木，会使用铅笔仿写或描图；在情绪控制能力上，小葛情绪控制能力较弱，经常性情绪不稳定，有一定的畏难情绪，遇到困难或需求没有获得满足时很容易暴躁，会哭闹或尖叫。

（二）干预环境和材料。本研究的干预环境为自闭症个训室，在个训室准备一台摄像机对干预的过程进行全程录像。PECS采用笔者自制的沟通本，用于沟通的图片主要是小葛日常生活中经常遇到的，采用2.5×2.5厘米的塑封好的小图片。图片的内容包括人物、动作、颜色、形状、食品、玩具和活动等。句子条也参照Frost&Bondy图片交换沟通系统训练手册中推荐的内容制成。[4]

（三）实验设计。本研究采用单一被试实验法中的A-B-A实验设计，实验过程分为基线期、处理期和维持期。基线期评量实施干预之前的被试行为，处理期评量干预时的被试行为，维持期评量撤去干预后的被试行为。具体说明如下：

1.基线期。使用Frost&Bondy推荐自编《强化物评估表》，了解小葛喜欢的食品、玩具和活动等。在没有任何提示的情况下将强化物放于小葛的可视范围内，观察记录其互动时的口语表达能力和主动性沟通行为（主动性沟通即由小葛主动发起的沟通行为，在本研究中仅指言语沟通，不包括非言语沟通）[5]。基线期每周记录3次，每次35分钟，连续记录2周，共收集6次，通过摄像机录像并分析整理。

2.干预期。通过前期评估，笔者发现小葛完全具备使用PECS的能力，且可以直接进行句型结构的训练，如在使用句子表达需求时，可以教导其使用人物、动词和表示不同特质属性的词汇，锻炼其说长句子的能力。干预每周进行3次，每次35分钟，干预实施累计20次，干预过程全程进行录像，笔者对每次的录像进行分析整理，记录小葛干预过程中口语表达能力的变化和主动性沟通行为的次数。

3.维持期。维持期是在撤去PECS这一辅助沟通系统之后，在没有任何提示的情况下将不同类型的强化物放于小葛的可视范围内，观察记录其互动时的口语表达能力和主动性沟通行为。维持期每周记录3次，每次35分钟，连续记录2周，共收集6次，记录的地点包括个训室和班级教室，通过摄像机录像并分析整理。

（四）干预过程及策略。

1.图片分类。在干预实施前，笔者准备了2.5×2.5厘米背面贴有子母带的小图片，这些图片的选择是以小葛前期的强化物评估为依据，即根据小葛喜爱的强化物制作相对应的图片。图片的内容包括人物、动作、颜色、形状、食品、玩具和活动等。笔者先让小葛根据不同的类型将这些图片进行正确的分类，并将分好类的图片摆放到PECS相应的沟通版面上，锻炼小葛精细动作能力的同时，使其对相应图片的位置有个整体的了解。

在图片分类的环节，由于小图片的数量较多，所以笔者给予小葛充足的思考和选择时间，让其充分认读这些图片的内容，笔者会事先将“人物”“动作”“颜色”“形状”等不同种类的名称贴到不同的沟通版面上，便于小葛将图片进行整理分类，笔者在小葛出现选择困难或遗漏时及时给予口头提示，必要时辅以肢体动作，在其正确将图片进行分类后及时给予表扬，表扬的形式包括竖大拇指、击掌和贴五角星。正确的进行图片分类是开展接下来环节的重要基础，学生整体了解不同类型图片的位置可以为下面选择图片进行表达需求做好铺垫。

2.需求表达。需求表达环节一共分为三个部分：笔者示范、学生图片操练和实物演练。

第一，示范策略是由教学者示范想要教授的技能，以提供学习者模仿的机会，建立基本的语句和训练类化的模仿技能。笔者示范如何使用PECS来表达自身需求，并获得自己想要的物品或活动。在此过程中，笔者尽量根据物品或活动的特征加入属性概念的词汇来丰富句子的结构，锻炼学生使用长句来表达需求的能力。如笔者出示一张苹果的图片，并告知小葛如果想要吃这个苹果可以这样做：从沟通板的“人物”版面取下“老师”的小图片粘到句子条的最左边，“我想要”的小图片笔者事先已经固定到了句子条上，再从“动作”版面取下“吃”的小图片，从“颜色”版面取下“红色的”小图片，从“形状”版面取下“圆形的”小图片，从“食品”版面取下“苹果”的小图片，将它们依次粘到句子条中“我想要”图片的右边，使其组成一句长句子——“老师，我想要吃红色的圆形的苹果”，并将句子读书来。在示范环节，笔者利用不同的图片进行反复多次示范，使小葛了解使用PECS来表达需求的操作步骤，并在此过程中鼓励小葛尽量使用长句表达需求。

第二，小葛根据笔者出示的图片利用PECS进行需求表达的操作练习。在这一环节，笔者运用时间延宕策略延缓给予提示的时间，让小葛自己通过对图片的观察，发现图片中物品或活动的特征，进而去不同的沟通版面选择合适的表达需求的词汇，粘贴到句子条上，使之形成一句长句子并将它读出来。如笔者出示一瓶桔子汁的图片，并问小葛“如果你想喝果汁可以怎么说”，小葛看看笔者手中果汁的图片，模仿着从沟通板的“人物”版面取下“老师”的小图片，从“动作”版面取下“喝”的小图片，从“颜色”版面取下“橙色的”小图片，从“食品”版面取下“果汁”的小图片，将它们依次粘贴到句子条中，使其组成一句长句子——“老师，我想要喝橙色的果汁”，并用口语将句子读出来。在小葛操作的过程中，笔者指导学生尽量挖掘图片中的特征元素，使小葛尽可能在使用句子表达需求时加入属性概念的词汇来丰富句子结构，锻炼使用长句子的能力。当小葛使用完整的句子表达需求时，笔者及时给予充分的肯定和表扬。小葛图片操练这一环节是使用PECS进行需求表达的核心部分，笔者给予小葛充分练习的时间，使其熟练掌握PECS的操作步骤，进而掌握使用句子表达需求时应用的句型结构。在每次使用PECS进行需求表达后，小葛需要将不同类型的小图片按类重新摆回相应的沟通版面上，这样可以锻炼其分类管理图片的能力，以免在使用过程中将这些小图片遗失，影响今后的训练。

第三，实物演练。PECS是辅助自闭症学生在沟通的过程中表达需求的重要方法之一，而沟通训练的最终目的，是希望有口语的自闭症学生能够在真实的情境下使用最自然的口语表达自身的实际需求。所以在小葛熟练掌握PECS的操作流程和句型结构的训练后，笔者将PECS这一辅助沟通系统撤去，利用前期评估时小葛最喜爱的一些强化物激发其使用口语表达需求。笔者将强化物放于小葛的视线范围内，告知其只有使用长句表达才能得到想要的物品或活动。在这一环节，小葛已基本可以使用完整的句子表达需求，且在表达的过程中能够加入属性特征的词汇来丰富句子的结构。如想要玩皮球时，能够说“老师，我想要玩黄色的皮球”。笔者在小葛表达的过程中根据其说出的句子进行指导，尽量完善句型结构。另外，在这一环节，笔者加入了比较的运用。如在小葛的视线范围内同时给出了两种饼干，一种是圆形的，一种是三角形的，小葛进行比较后说“老师，我想要吃三角形的饼干”。

三、研究结果

笔者在干预结束后对整个干预过程的录像进行分析和整理，将小葛的口语表达能力和主动口语表达次数进行干预前后的对比，具体变化情况如表1、图1所示。

表1　口语表达能力干预前后对比（举例）

图1　主动口语表达次数曲线图

从表1可以看出，通过PECS的训练，小葛的口语表达能力有了较为明显的进步，从刚开始通过肢体语言加上单个的词语或短语来表达需求，到干预后可以使用句型结构较为完整的长句来表达需求，并在长句中加上了一些表示特征属性的词汇，如“三角形的”“黄色的”“长长的”等来丰富句子。虽然在维持期，小葛在使用句子表达需求时较干预期有所退步，有时不能够使用较为丰富的句子来进行表达，但是较基线期而言，小葛已经能够使用句子，而不是词语或短语来表达自身的需求了，说明PECS的训练对其口语表达能力有一定的促进作用。从图1可以看出，通过PECS干预之后，小葛在主动性的口语表达次数上有了提高，表明其沟通的欲望较干预前有所提升，因为PECS的训练是从学生喜爱的强化物入手，所以能够激发学生参与沟通的积极性。

四、讨论与结论

本研究采用单一被试实验法，对一名8岁的高功能自闭症儿童进行PECS的干预，通过训练，被试的需求表达技能有了一定的提高，口语表达能力和主动性沟通行为较干预前有了明显的进步。干预之前，被试使用词语或短句，配合肢体语言表达自身需求，如获得想要的食物和活动。主动性沟通意识较差，多是被动的进行回应。干预之后，被试能够使用较为完整的长句来表达需求，并在此过程中关注物品或活动的特征，试着使用一些表示特征属性的词汇来丰富句子结构。这一研究结果与国外目前相关的一些研究相一致[6]。但笔者也发现，训练后被试的语句表达有时也较为刻板，如在想要得到某样物品时，会按照训练的模式去思考表达需求的语句中需要用到的表示物品属性特征的词汇，比如想玩蹦床，会说“老师，我想要玩圆形的黑色蹦床”，而不是“老师，我想要玩蹦床”，每个句子都带上表示属性概念的词汇有时会显得不太自然。

近年来，中国已经逐步引入PECS，并开始初步的尝试和本土化研究，但从笔者收集到的资料来看，我国目前使用PECS对自闭症训练的实验研究还相对较少，且缺乏严密的实验设计和效果评估。训练人员缺乏PECS的系统学习也是PECS在国内推广较慢的原因之一。未来我们需要立足本国文化及社会需求开展PECS的研究，包括如何利用PECS进行评估，基于评估如何制定PECS的训练计划，如何制作本土化的训练图片，以及如何考察PECS训练的有效性。另外，本研究只有一名被试，且训练主要聚焦于PECS的句型结构训练阶段，由于自闭症儿童的个体差异性很大，在今后的干预中需要增加被试数量来进一步探索PECS对自闭症儿童需求表达技能的影响，且训练后被试在不同情境中的迁移能力还有待进一步考察。未来研究希望能够拓展研究情境，将不同程度和年龄的被试纳入研究，争取完整的实施PECS的六个阶段，获得更加积极的干预效果。

本研究中通过PECS的训练，被试的口语表达能力有了较好的提升，主动沟通的意识也有所增强，表明图片交换沟通系统对自闭症儿童需求表达技能的提升有一定的促进作用。自闭症儿童的康复训练强调整合型的干预模式，因此建议未来实践可结合其他的干预方法一同实施，争取更大的干预效果。

参考文献：

[1]陈莲俊.自闭症诊断与服务的发展趋向——美国《精神疾病诊断与统计手册》第五版草案评介与预测[J].中国特殊教育,2011（8）:59-65.

[2]曹漱芹,方俊明,顾未青.高功能自闭症儿童语言交往训练的个案研究——视觉支持性语言教学的探索[J].中国特殊教育,2009（7）:60-66.

[3]冯雅静,胡晓毅.国外扩大替代性沟通系统对自闭症儿童需求表达技能干预的研究综述[J].中国特殊教育,2014（6）: 31-40.

[4]胡晓毅,范文静.运用图片交换沟通系统改善自闭症儿童需求表达及攻击行为的个案研究[J].中国特殊教育,2014 （10）:40-45.

[5]杨丽民.运用图片交换沟通系统的个案研究[J].现代特殊教育,2013（2）:57-59.

[6]Bondy A,Frost L.The picture exchange communication system.Focuson Autistic Behavior,1994(9):1-19.

[责任编辑郑丽娟]

作者简介：钱旭强（1987-），男，江苏丹阳人，上海市嘉定区成佳学校教师，硕士，研究方向：自闭症儿童教育。

收稿日期：2015-09-27

中图分类号：G766

文献标识码：A

文章编号：2095-0438（2016）01-0109-04