优化置管流程提高危重新生儿PICC置管导管异位复位成功率的效果观察

廖小妹　钟春霞　姚　瑶　陈洁芬　陈玉平

510282　广州市　南方医科大学珠江医院NICU



优化置管流程提高危重新生儿PICC置管导管异位复位成功率的效果观察

廖小妹钟春霞姚瑶陈洁芬陈玉平

510282广州市南方医科大学珠江医院NICU

摘要目的：探讨运用PDCA循环优化置管流程提高危重新生儿经外周置入中心静脉导管(PICC)导管异位的复位成功率。方法：回顾性分析2012年1～12月我科导管异位的原因和复位成功情况，通过改变置管流程实行置管前先预约床边X线拍片，导管按测量的长度送达后先不要撤穿刺鞘和无菌区并进行简单的固定，立即在无菌状态下进行床边X线拍片确认到达的位置，并根据X线结果采取变换体位、调整穿刺肢体的位置和角度并改变穿刺的部位等新流程复位的护理措施。结果：2013年1～12月危重新生儿PICC导管异位的复位成功率明显高于干预前，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论：实施PDCA改变置管的流程，给导管异位复位提供有利的复位条件，提高了复位的成功率。

关键词危重新生儿；导管异位；PDCA循环；优化流程；护理干预

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.03.061

经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)是一种方便、安全和有效的置管方法，有操作创伤小，保留时间长，并发症少，有效地减少患儿反复穿刺的痛苦等优点[1]，是长期静脉给药、静脉营养及抢救危重新生儿的一种便捷实用的静脉通路，已广泛应用于临床，但导管异位是PICC置管过程中常见的并发症，发生率可达6.63%～24.6%[2]。导管异位是指置管后拍摄胸片示导管头端不在上腔静脉或下腔静脉，而进入颈内静脉等其他血管或心脏其他部位[3]。为了提高导管异位的复位成功率，我院NICU针对导管异位的原因和复位成功情况，并自2013年1月起运用PDCA循环改变置管流程，提高了导管异位的复位成功率，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料2012年1月～2013年12月我院新生儿PICC置管患儿411例，其中男245例，女166例。胎龄 26+6～40+4周，平均31+3周。置管时体重800～3800 g，平均体重1448 g，其中800～1000 g 18例，1000～1499 g 280例，1500～2000 g 65例，2000 g 以上48例。2012年1～12月患儿201例为干预前组，置管部位为贵要静脉85例，肘正中静脉50例，头静脉26例，腋静脉12例，颞浅静脉2例，股静脉5例，大隐静脉18例，手背静脉3例。2013年1～12月置管患儿210例为干预后组，置管部位为贵要静脉95例，肘正中静脉57例，腋静脉30例，头静脉12例，颞浅静脉6例，大隐静脉4例，股静脉 4例，颈外静脉2例。置管日龄为出生后3～15 d，留置时间1～90 d，平均28 d。干预前后两组危重新生儿在胎龄、性别、体重、留置部位及留置时间方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法综合运用PDCA循环，通过鱼骨图等进行原因分析，具体如下：

1.2.1现状与原因2012年我院危重新生儿PICC导管置管总患者数201例，发生导管异位15例，成功复位10例，复位成功率66.67%，即异位复位成功率为66.67%。其中误入颈内静脉6例，锁骨下静脉4例，胸腹壁静脉3例，腋静脉1例，腹浅静脉1例。异位于颈内静脉6例，其中5例1次复位成功，1例3次复位成功。异位于锁骨下静脉3例，均是一次复位成功。异位于胸腹壁静脉4例，腋静脉1例和腹浅静脉1例，仅1例异位于腋静脉在第3次送管后复位成功，其余5例3次送管调整均未成功，退回血流丰富处按外周留置针继续使用，平均使用7 d后中途拔管。在复位失败的5例中导管置入血管分别是左侧贵要静脉2例，右侧贵要静脉1例，左侧头静脉1例，左侧大隐静脉1例。针对危重新生儿PICC置管导管异位复位成功率低的现状，组员们结合临床实际工作情况，通过头脑风暴法，绘制鱼骨图(图1)，根据鱼骨图分析结果，认为主要原因在于PICC异位与静脉选择、患儿的局部血管解剖结构、穿刺时患儿的体位、操作者置管的技巧等相关。

1.2.2成立改进小组我院NICU于2013年1月启动“提高危重新生儿PICC置管导管异位复位成功率”的质量改进项目，成员包括主管医师、放射科医师、护士长、静疗专科护士、护理组长、责任护士。依靠团队协作，咨询专家，针对鱼骨图所列影响因素制定相应对策，列出质量指标监控计划。

1.2.3实施优化置管流程采用1.9F单腔硅胶导管及穿刺包，由2名具有PICC穿刺资格的护士为危重新生儿行PICC置管。导管尖端位置通过床边X线定位，从上肢及以上部位穿刺的导管尖端位置位于上腔静脉和右心房交界处(T3-T5)为理想位置[4];经股静脉路径置入的导管尖端位置位于下腔静脉内、高于膈肌水平(T8-T10)的位置[5]。(1)干预前按传统的流程操作即按照传统方法置管，送管至预定长度，抽回血、血管、封管，撕裂推出穿刺鞘，固定、撤无菌区，床边X线拍片确认导管尖端位置，重新消毒、铺无菌复位。置管成功后，电话通知并等待床边X线拍片确认导管尖端所在的位置。(2)干预后流程为置管前与床边X线拍片工作人员预约床边X线拍片，按传统的方法置管，送管至预定长度后，抽回血确认穿刺成功，冲洗管腔、封管、初步固定导管和穿刺鞘，不撤无菌区域，并立即电话通知放射科工作人员在无菌状态下行床边X线拍片马上确认导管尖端所在的位置。

图1危重新生儿PICC置管导管异位复位成功率低的原因分析鱼骨图1.2.4制定PICC置管流程的制度成立了PICC置管团队，加强与放射科的协作，通过置管前与床边X线拍片工作人员预约床边X线拍片，置管成功后并立即电话通知放射科工作人员在无菌状态下行床边X线拍片确认导管尖端所在的位置，改变原来的置管流程。加大PICC置管流程的培训，并请放射科技术人员培训PICC置管团队导管尖端正确位置的识别，挑选5年及以上临床工作经验，护师级别以上的护理骨干参加省护理学会举办的“PICC置管标准化程序及应用”培训班，增强了理论水平和临床操作技能，提高了穿刺成功率及异位复位成功率。

2改进成效

干预后2013年1～12月210例危重新生儿PICC导管异位11例，其中7例根据异位的位置改变患儿的体位和肢体的位置和角度重新送管后复位成功，另4例更换穿刺部位而置管成功，成功复位11例，复位成功率100%。

3讨论

经外周静脉置入中心静脉导管为患者提供了一种安全、可靠、易于护理的深静脉置管途径，也为危重新生儿的成功救治开辟了循环通路，是有效抢救危重新生儿不可缺少的技术。导管末端是否在上下腔静脉内是衡量PICC在位与异位的标志。导管异位是PICC置管过程中常见并发症，其发生可直接影响PICC导管使用的时间，明显增加其他并发症的风险，如液体渗漏、肢体肿胀、疼痛[6]。PICC置入过程中，常因患儿的体位或血管状况等多种因素导致导管异位。穿刺后床边X线拍片确定导管异位的患儿在无菌操作下拔出部分导管至回血通畅的位置，根据异位的位置改变患儿的体位和肢体的位置和角度重新送管，新生儿特别是早产儿血管细，加之PICC导管细、软、无导丝导引，更容易导致送管困难和导管的异位。出现导管异位后常见的处理办法是退管后调整患儿的体位重新插入，此操作很大程度上依赖操作者的经验和感觉，且仍有发生导管异位的可能[7]，需要重新选择穿刺部位再次穿刺。在干预前的病例中，有5例多次送管调整均不能置入中心静脉，退回血流丰富处按外周留置针继续使用，平均使用7 d后中途拔管。

PICC非计划拔管是指在患者预定的治疗尚未结束时，由各种原因(包括意外过失)导致导管不能继续使用，必须提前将其拔除。在临床上一旦发生PICC非计划性拔管，不仅将直接影响患者静脉治疗的顺利进行，同时也增加患者的痛苦及经济负担[8]。为了减少并发症的发生和最大地延长导管留置的时间，满足危重患儿的治疗需求，及时正确的护理导管异位至关重要[9]。

对于导管异位后需要更换血管重新穿刺的患儿改变流程后事先预约床边X线拍片，缩短等待和置管的时间，减少无菌物品暴露的时间。在无菌状态下行床边X线拍片马上确认导管尖端所在的位置，对于导管异位后经反复调整体位重新插入仍然不能置入中心静脉而需要更换血管重新穿刺置管的患儿节省时间，尽可能避免浪费。综上所述，综合运用PDCA循环优化置管流程后不仅避免浪费、大大提升导管异位的复位成功率，同时对降低PICC非计划性拔管率有着积极的意义，值得临床应用推广。

参考文献

[1]Pettit J.Assesment of infant with peripherally inserted central catheters:Part 1.Detecting the most frequently occurring complications[J].Adv Neonatal Care,2002,2(6):304-305.

[2]许晓云.PICC导管异位的原因分析及预防[J].中国实用神经疾病杂志，2007，10(8):124-125.

[3]赵锐袆，谢彩琴，曹素娟.25例PICC导管异位的原因分析与护理对策[J].中华护理杂志，2009，44(6):526-528.

[4]杨江兰，汤晓丽.PICC在早产儿肠外营养中的应用效果评价[J].护理学报，2010，17(17):54-57.

[5]郭舒文，谢丽琴，许丽萍，等.早产儿经右下肢静脉留置PICC导管的可行性[J].中华护理杂志，2012，47(2):153-156.

[6]Mitsufuii N,Matsuo K,Kakita S,et al.Extravascular collection of fluid around the vertebra resulting from malpo sitioning of a peripherally inserted central venous catheter in extremely low birth weight infant[J].Perinat Med,2002,30(4):341-344.

[7]胡永群，朱立珍，刘欢.影像归档和通讯系统协助早产儿异位PICC二次定位[J].护理学杂志，2013，28(9):13-14.

[8]韦燕萍，高铭云，刘柳芳，等.应用FMEA模式降低PICC非计划性拔管风险的临床研究[J].实用医学杂志，2014，30(2):309-311.

[9]戚红萍，江子芳，傅林娟，等.经外周中心静脉置管导管异位的原因分析及护理[J].中国实用护理杂志，2011，27(26):44-45.

(本文编辑刘学英)

(收稿日期：2014-03-12)

通信作者：钟春霞，女，本科，主管护师，护士长

廖小妹：女，本科，护师