钝针扣眼穿刺法在自体动静脉内瘘穿刺中的应用

金　莉　祁爱蓉　杨　栋　程静刁　路　遥　傅　博　谭　静

518033　深圳市　广东省深圳市中医院血液净化中心



钝针扣眼穿刺法在自体动静脉内瘘穿刺中的应用

金莉祁爱蓉杨栋程静刁路遥傅博谭静

518033深圳市广东省深圳市中医院血液净化中心

摘要目的：探讨钝针扣眼穿刺法在自体动静脉内瘘中的应用效果。方法：选择2012年9月～2013年9月在我院血液净化中心采用自体动静脉内瘘穿刺进行维持性血液透析患者126例为研究对象，随机将患者等分成试验组和对照组，试验组采用钝针扣眼法，对照组采用锐针区域法穿刺内瘘，比较两组患者的一次性穿刺成功例数、渗血例数、穿刺疼痛程度。结果：试验组一次性穿刺成功较对照组高，差异有统计学意义(P<0.05)；试验组穿刺口渗血较对照组减少，差异有统计学意义(P<0.05)；试验组患者的穿刺疼痛程度较对照组明显减轻，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：对维持性血液透析患者采用钝针扣眼法穿刺内瘘可提高穿刺成功率，减少渗血，减轻穿刺疼痛感。钝针扣眼法手法较复杂，适宜于穿刺难度大、对疼痛敏感的患者以及自我管理能力较强者。

关键词钝针；扣眼穿刺法；动静脉内瘘

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.03.056

自体动静脉内瘘是迄今为止最理想的长期血管通路，而内瘘使用寿命的长短与血管条件及恰当的穿刺方法有关。不恰当的穿刺方法会增加内瘘血管的损伤[1-2]。动静脉内瘘穿刺方法包括绳梯穿刺法、区域穿刺法和扣眼穿刺法。绳梯穿刺法对血管长度要求较高，且穿刺疼痛感较强；区域穿刺法血管瘤形成率较高[3]，目前在欧美国家已不常用，但在我国由于血管瘤形成后穿刺方便，也可能由于概念上的模糊，许多医院仍在沿用区域穿刺法；扣眼法的内瘘并发症率明显低于区域穿刺法，同时对内瘘血管的长度要求不高，又可以减轻患者的疼痛，降低血肿的发生率[4]。美国肾病基金会血管径路临床指南明确推荐扣眼法穿刺，并认为它是目前防止内瘘血管瘤形成的最有效的方法。2012年9月，我科推广钝针扣眼法穿刺，效果满意，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料选择2012年9月～2013年9月我院血液净化中心就诊的126例患者为研究对象，男83名，女43名。年龄26～80岁。原发病为慢性肾炎82例，糖尿病肾病30例，高血压肾病6例，多囊肾3例，梗阻型肾病3例，肾结核1例，急进型肾炎1例。穿刺部位均为上肢前臂动静脉内瘘或侧支血管。随机将患者等分为试验组和对照组，两组患者在性别、年龄、原发病、穿刺部位等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法钝针规格：16Ga，内径25 mm，长度30 cm，型号：FN-1612ZS。锐针使用规格：1.6×25，型号：16G的穿刺针。

1.2.1对照组采用常规锐针区域法穿刺，操作方案如下：

1.2.1.1技术培训第1步理论学习：组织全科护士学习锐针穿刺法的具体操作方法、意义、操作流程、要点、不良反应及应急处理，以及不同穿刺法对内瘘并发症的影响。第2步技能操作培训：观看视频，掌握穿刺技巧。第3步建立锐针穿刺观察登记本，并做好交接班。第4步对患者的宣教：指导患者正确进行内瘘护理，保持针眼的清洁干燥，防止针眼感染。锐针穿刺操作法：(1)铺无菌垫巾，暴露患者前臂内瘘血管。(2)扎止血带并选择穿刺点消毒，放松止血带，待干。(3)使用锐针分别穿刺动静脉内瘘的动脉端以及静脉回血端并固定，动脉穿刺点旁开内瘘吻合口5 cm以上，静脉穿刺点距动脉穿刺点8 cm以上；锐针穿刺切忌定点穿刺。(4)动静脉针管分别用胶布固定妥帖。(5)操作中严格遵循无菌操作原则。

1.2.2试验组采用钝针扣眼穿刺法，操作方案如下：

1.2.2.1技术培训第1步理论学习：组织全科护士学习钝针扣眼穿刺的具体操作方法、意义、操作流程、要点、不良反应、应急处理等，以及扣眼穿刺法对内瘘并发症的影响。第2步成立钝针穿刺小组，制定钝针穿刺具体操作流程，建立钝针穿刺观察登记本，并做好交接班。第3步技能操作培训：观看扣眼穿刺法视频，掌握扣眼穿刺法的技巧。第4步对患者的宣教：指导患者正确进行内瘘及钝针针眼的护理，每日用碘伏消毒针眼处，并保持针眼的清洁干燥。每次穿刺前先用碘伏棉签湿润10 min以利于去除血痂等。

1.2.2.2钝针穿刺操作法基础操作方法与锐针穿刺法(1)(2)(4)(5)相同。钝针扣眼穿刺法步骤如下：(1)钝针扣眼小组成员负责患者的穿刺，首先由高年资的护士采用锐针穿刺，动脉穿刺点旁开内瘘吻合口5 cm以上，静脉穿刺点距动脉穿刺点8 cm左右。穿刺要点：由专人负责穿刺，做到三同，即同样的进针角度、同样的进针深度、同样的进针穿刺点，大约10次左右即可形成隧道[3]。(2)隧道形成后即可使用钝针穿刺，预先用碘伏棉签湿敷患者的针眼处，5～10 min后，再用碘伏棉签去除结痂，清除困难者可用钝针针尖轻轻剔除结痂，并再次用碘伏对针尖和扣眼口消毒。钝针进入针眼的角度比常规静脉穿刺的角度要大些，约30°～40°角，速度要慢，沿着隧道，慢慢进入，如遇阻力，表明钝针不在隧道内，不要强行进入，应退出重新进针；重新进针时可捻转针管寻找到隧道即可顺利进针。若仍不能进针者，可改用锐针在原隧道穿刺3次左右，重建隧道，并做好交接班，隧道形成后仍可使用钝针穿刺。

1.3观察指标对两组患者进行为期1年的观察，观察一次性穿刺成功、穿刺口渗血、疼痛程度。疼痛程度采用五指疼痛评分表：在各手指上标明疼痛分数和语言描述，即大拇指代表5分，代表剧烈疼痛；示指代表4分，代表重度疼痛；中指代表3分，代表中度疼痛；无名指代表2分，代表轻度疼痛；小拇指代表1分，代表轻微疼痛，可忍受。

1.4统计学处理采用SPSS 10.0软件，计数资料比较采用两独立样本的χ2检验，等级资料比较采用Wilcoxon秩和检验。检验水准=0.05。

2结果

2.1两组患者的一次性穿刺成功、穿刺口渗血比较(表1)

表1　两组患者的一次性穿刺成功、穿刺口渗血比较(例)

2.2两组患者疼痛程度情况比较(表2)

表2　两组患者的疼痛程度比较(例)

3讨论

3.1穿刺成功例数提高钝针扣眼法用于内瘘穿刺，为定点穿刺使隧道形成，钝针每次都通过隧道进入内瘘血管，从而使一次性穿刺成功率提高，也减少了内瘘血肿的发生，特别适用于内瘘血管条件不好的患者。分析钝针穿刺不成功的案例，其原因为隧道不成熟或因患者出差、旅游而更换透析中心，目前多数医院的透析中心仍用锐针穿刺，导致隧道闭塞而使钝针穿刺无法继续实施。

3.2针眼渗血减少表1显示，试验组患者无渗血发生。普通内瘘针锋利的针头会损伤皮肤和血管，易造成针眼渗血，而钝针的结构特点是椭圆形的针尖，针的边缘不具有切割锋面，因而在进针过程中不损伤隧道，因此发生渗血的机率较小。

3.3疼痛感减轻表2显示，试验组的疼痛程度明显较对照组低，差异具有统计学意义(P<0.05)，这可能与扣眼穿刺点因反复穿刺使神经组织被破坏，导致穿刺点疼痛敏感度降低，且钝针对皮肤和隧道的损伤小所致。

据文献报道，绳梯扣眼法能有效缩短压迫止血时间，防止内瘘动脉瘤形成和血管狭窄，延长内瘘的使用时间[5]。我科于2012年9月使用钝针扣眼法穿刺，通过一年的实践与观察，发现钝针扣眼法穿刺提高了一次性穿刺成功例数，减少了针眼渗血，降低了穿刺疼痛感，减轻了血液透析患者的痛苦。钝针穿刺隧道并非使用隧道器，而是用锐针反复定点穿刺而形成，这样的隧道越短，即可减少隧道内形成其他隧道的机率，也减少隧道内血栓堵塞穿刺针眼的机率，才能使钝针扣眼法穿刺顺利实施，真正提高穿刺成功率，减轻患者痛苦，提高护士的工作效率和满意度。

参考文献

[1]Cao W,Chen L,Shi M,et al.Formation of abnormal fistula on arteriovenous fistula in a patient with buttonhole cannulation:a case report[J].Case Rep Nephrol Dial,2015,5(1)：71-76.

[2]Wong B,Muneer M,Wiebe N,et al.Buttonhole versus rope-ladder cannulation of arteriovenous fistulas for hemodialysis:a systematic review[J].Am J Kidney Dis,2014,64(6)：918-936.

[3]廖茂蕾.动静脉内瘘穿刺技术进展[J].中国血液净化,2013,12(1)：56-57.

[4]殷金梅，陈彦茹，李康来，等.不同穿刺法对血液透析病人动静脉内瘘的影响[J].护理研究,2014,28(3)：321-322.

[5]杨雪群,梁业梅,钟秋，等.绳梯扣眼法应用于动静脉内瘘穿刺口止血效果的观察[J].护理研究,2014,28(4)：449-450.

(本文编辑冯晓倩)

(收稿日期：2015-02-16)

金莉：女，本科，副主任护师

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