陀螺旋转式钴60立体定向放射系统治疗鼻咽癌残存或复发病变的疗效

唐娟+戴宇虹

【摘 要】目的：观察陀螺刀（陀螺旋转式钴60立体定向放射系统）治疗鼻咽癌残存或复发病变的疗效和放射性损伤。方法：采用陀螺刀治疗残存或复发病变的鼻咽癌患者42例，全组处方剂量42～54Gy，中位处方剂量50Gy，3.5 ～4.5Gy/次，10～12次，5 次/周，对其近期疗效、放射性损伤和1、2年生存率进行评价。结果：①近期疗效：CR 78.6%，PR 9.5%，SD 7.1%，局控率88.1%；②急性放射性损伤主要为口干、放射性皮炎、放射性口腔粘膜炎、吞咽疼痛，都在1或2级；③残存组1年生存率和无瘤生存率分别为100%和85.7%，2年生存率和无瘤生存率分别为92.6%和81.5%；复发组1年生存率和无瘤生存率分别为86.6%和66.7%，2年生存率和无瘤生存率分别为73.3%和46.7%。结论：陀螺刀治疗局部残存或复发鼻咽癌的近期疗效较好，且放射性损伤较低，但其远期疗效仍需进一步观察。

【关键词】鼻咽癌；复发；残存；陀螺刀

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma， NPC）在我国是最常见的头颈部恶性肿瘤之一，以华南、西南各省（如广东、广西、湖南等省）高发[1]。因鼻咽部的解剖部位隐蔽，比邻结构复杂，手术难以根治，且鼻咽癌的组织病理学又以低分化鳞癌占大多数而对放射线敏感，故放射治疗是鼻咽癌的首选治疗方式。近年来，放疗设备及技术的不断发展使鼻咽癌放射治疗的局控率逐步提高，但却仍有约7～10%鼻咽癌患者在完成根治性放射治疗后有局部病灶残存、10～36%出现局部复发[2-4]。局部残存一般定义为在完成足量放疗后6个月内鼻咽部依然有病灶；局部复发则是指在完成足量放疗后原发灶完全消失，但6个月之后鼻咽部再又出现新的病灶[5]。肖建平等研究[2，6-8]肯定了分次立体定向放射治疗对鼻咽癌根治性放疗后复发或残存病变的患者作为挽救治疗的临床价值。陀螺旋转式钴60立体定向放射治疗系统（简称“陀螺刀”），是通过精确的三维坐标立体定位方式，将经过规划的一定剂量γ射线，采用几何聚焦以及螺旋照射，将射线能量集中于病灶预选靶点组织， 以达到治疗效果[9]。本研究以我院2012年3月-2015年8月收治的42例鼻咽癌残存或复发病变患者作为研究对象，探讨陀螺刀放疗系统治疗鼻咽癌残存或复发病变患者的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

42例鼻咽癌残存或复发病变患者的年龄35～77岁，平均年龄（51.36±4.12）岁；男性29例，女性13例。病灶残存或复发部位有鼻咽、咽旁间隙、颅底、蝶窦、海绵窦、翼腭窝等， 其中侵犯1个部位的31例，2个部位11例。根据鼻咽癌UICC2009分期标准，Ⅰ期1例，Ⅱ期8例，Ⅲ期19例，Ⅳa期14例。42例患者分为2个组：残存组27例，复发组15例。入组条件： 所有患者经活检证实为鼻咽低分化鳞状细胞癌；初程根治剂量（70～80Gy， 7～8周）放疗后6个月内鼻咽局部残存病灶明显、较大或放疗6个月以后复发（经鼻咽镜检查或MRI、CT或PET 等影像学检查作出诊断）。

1.2 治疗方法

陀螺刀放疗，采用上海伽玛星GMX-I型陀螺旋转式钴60立体定向放射治疗系统，患者平躺于治疗床上，用S型头颈肩热塑膜固定体位，以CT3mm薄层头颅扫描后将影像资料经放疗网络传输至陀螺刀治疗计划系统（TPS）上，再由放疗医师逐层勾选靶区及危及器官，以50%-70%等剂量曲线，包绕95%以上的PTV，单次照射剂量3.5～4.5Gy，照射次数10～12次，平均11次，靶区周边剂量42～54Gy，靶区中心剂量60～80Gy。治疗过程中的所有患者均得以完成放疗计划。患者在陀螺刀放疗后的前两年内每3个月至半年内复查一次MRI、CT、纤维鼻咽镜，以后每半年或1年内随诊复查1次。所有患者均随访至2015年8月，随访率100%。

1.3 近期疗效判断标准

按WHO标准评价近期疗效，陀螺刀放射治疗3个月后复查CT或MRI，CT或MRI片上肿瘤占位或增强信号消失为肿瘤完全消失为CR，肿瘤体积明显缩小50%以上为PR，肿瘤体积肿瘤缩小50%以下或增大不超过25%为SD，肿瘤体积增大25%以上或出现新的病灶为PD[7]。

1.4 放射性损伤分级标准

急性放射性损伤按RTOG急性放射性损伤分级标准[8]。

1.5 统计学方法

采用统计学软件SPSS18.0进行各项数据的分析与处理，患者生存率及无瘤生存率用Kaplan-Meier 法计算。

2 结果

2.1 近期疗效

两组患者CR 78.6%（33/42），PR 9.5%（4/42），SD 7.1%（5/42），局部控制有效率（CR+PR） 88.1%（37/42）；残存组27例，CR 81.5%（22/27），PR 11.14%（3/27），SD 7.4%（2/27），局部控制有效率（CR +PR）92.6%（25/27）；复发组15例，CR 73.3%（11/15），PR 6.7%（1/15），SD 20.0%（3/15），局部控制有效率（CR +PR）80.0%（12/15）。

2.2 放射性损伤

患者的急性放射性损伤主要有口干、皮肤反应、粘膜反应、吞咽疼痛等，都在1或2级，无3、4级放射性损伤，其中口干95.2%（40/42），放射性皮炎52.4%（22/42），放射性口腔粘膜炎45.2%（19/42）， 吞咽疼痛47.6%（20/42）。5例患者在治疗后第3～6个月发生急性放射性中耳炎， 1例出现鼻咽大出血，但并发症均在对症治疗后治愈。

2.3 生存率及无瘤生存率

对两组患者随访结果显示，42例患者中位随访时间为22个月（4～38个月），至末次随访，共有9例死亡，死于再次复发或远处转移。残留组中位生存24个月（生存4～38个月）， 1年生存率和无瘤生存率分别为100%和85.7%，2年生存率和无瘤生存率分别为92.6%和81.5%；复发组中位生存14个月（生存4～25个月），1年生存率、无瘤生存率分别为86.6%和66.7%，2年生存率、无瘤生存率分别为73.3%和46.7%。

3 讨论

鼻咽癌即使经过规范的根治性放射治疗和综合治疗后，仍有部分患者会出现局部残存或复发，恰当的挽救性放疗可以使部分患者获得长期生存[11]。立体定向放射治疗技术改善了照射部位剂量的精确性，在提高了病灶局部照射剂量的同时对周边重要组织器官给予屏蔽或减低照射剂量，研究显示立体定向放射治疗对鼻咽癌放疗后残存病变或复发病灶有较高的局部控制效果和安全性[2、6、8]。陀螺旋转式钴60立体定向放射系统是我国在瑞典伽玛刀技术基础上自主创新研制生产的，为实施立体定向放疗的设备之一，结合了医用直线加速器的技术优势，将60钴放射源安置在两个垂直方向同步旋转的陀螺结构上，因此又称陀螺刀[12]。

本研究结果显示，陀螺刀放射治疗鼻咽癌放疗后残存或复发病变，近期疗效（3个月）的局部控制有效率88.1%；放射性损伤主要为口干95.2%，放射性皮炎52.4%，放射性口腔粘膜炎45.2%， 吞咽疼痛47.6%，均在1、2级，仅1例发生鼻咽大出血且均对症处理后治愈，说明患者治疗期间放射性损伤程度较低、治疗耐受性较好，与国内学者王若峥等[8]研究结果相近，低于陈佳文等[13]调查的放射性不良反应。随访残留组的1年生存率和无瘤生存率分别为100%和85.7%，2年生存率和无瘤生存率分别为92.6%和81.5%；复发组1年生存率和无瘤生存率分别为86.6%和66.7%，2年生存率和无瘤生存率分别为73.3%和46.7%，与国内学者杨帆等[14]报道的伽马射线立体定向放射治疗的生存率文献相近。

文献显示在对鼻咽癌残存或复发的患者进行分次立体定向放射治疗的研究中，其剂量和分割方法都略有不同[6、8、14、15]，一般认为分次立体定向放射治疗单次剂量>10Gy时则不利于正常组织修复，容易出现鼻咽黏膜出血、坏死、感染[6]。肖建平等建议，对于治疗后病灶残存的患者采用单次剂量 3～6Gy，总剂量给予15～20Gy[2]。对于有鼻咽大出血危险的患者，治疗方案制定应谨慎小心，必要时考虑增加分割次数，并进一步降低总剂量，以达到姑息治疗目的，治疗中及治疗后更应密切观察鼻咽腔的清洁和组织修复情况[15]。本次研究采用单次照射剂量3.5～4.5Gy，照射次数10～12次， 5次/周，是安全并值得推荐的。

综上所述，陀螺刀放射治疗鼻咽癌残存或复发患者的近期疗效较好，放射性损伤程度较低， 且由于治疗费用相对较低，在经济水平欠发达地区更值得推广。由于条件限制，本研究存在的缺陷是开展时间不够长，陀螺刀治疗鼻咽癌残存或复发患者的远期疗效有待进一步观察。

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[责任编辑：杨玉洁]