胎儿纤维结合蛋白测定在提高足月孕妇引产成功的可行性研究



胎儿纤维结合蛋白测定在提高足月孕妇引产成功的可行性研究

金阳

(江苏省常州市妇幼保健院 妇产科, 江苏 常州, 213000)

关键词:胎儿纤维蛋白; 宫颈Bishop; 引产; 可行性

在孕周大于40周的妊娠中, 20%左右的孕妇需要通过引产来结束分娩。最近50多年来，过期妊娠和妊娠期高血压疾病已成为主要的两大引产指征，引产方法也由最早的通过饮食和语言刺激分娩发展到物理方法刺激分娩，而今多采用药物的方法(催产素和前列腺素)引产。最常用的预测足月孕妇引产的成功率的方法是宫颈Bishop评分，该方法简便，临床可操作性强。宫颈Bishop评分较高(>5)的孕妇，分娩预测较评分不高或较低的孕妇相对准确。目前，产科疾病的一些新诊断指标不断出现，其中胎儿纤维结合蛋白(fFN)已在临床应用。fFN 是绒毛膜分泌的高分子糖蛋白。1995年Lockwood[1-2]首次报道fFN可用于预测早产的指标，发展至今已用在预测早产、胎膜早破(PROM)、足月妊娠、过期妊娠、妊娠期高血压疾病，且已经显现了良好的临床应用价值，可望成为具有较大发展前景的生化指标，协助产科临床医生及早诊治各类产科疾病。其通常在分娩发动前1～2周即从绒毛蜕膜界面渗漏，通过宫颈进入阴道，因此根据孕妇宫颈阴道分泌物中的fFN的含量可用来诊断胎膜早破，预测早产及足月妊娠临产的发生。本文通过宫颈Bishop评分及fFN 测定来比较足月妊娠引产的成功率，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2014年1—12月本院产科孕妇80例，单胎头位，胎膜未破，无产兆，3 d内无性生活史，无绝对剖宫产指征及妊娠合并症，无普贝生引产禁忌征，无生殖系统感染，NST反应型的而要求阴道试产者。

1.2方法

1.2.1fFN 测定：在取样前无其他阴道操作，24 h内无性交史。以无菌拭子置于阴道后穹窿10 s, 取出拭子，将拭子放进装有缓冲液的试管里，拭子在试管内壁滚动数圈，确保样本最大程度与稀释液相融合。如果无法在采样后8 h内检测，则置于-20℃下保存。取70 μL标本加入检测卡的加样孔中，室温静置20 min, 放入上转发光免疫分析仪中进行测量。试剂盒为北京热景生物技术公司提供。仪器：北京热景上转发光免疫分析仪。结果：判定参照胎儿纤维结合蛋白定量测定试剂盒(上转发光法)使用说明书，fFN≥120 ng/mL为阳性，反之为阴性。引产前临床检查得出宫颈Bishop评分。

1.2.2引产与临床观察：将普贝生(前列腺素E2)10 mg放于阴道后穹窿，其操作规程统一按医院常规及普贝生说明书进行，如果24 h内仍未达到充分的宫颈成熟，取出药物，再次使用催产素至少30 min以后，统计≤24 h和>24 h引产成功的例数、剖宫产例数。使用普贝生24 h 内即临产者为首次引产成功。

1.3统计学分析

用SPSS 13.0软件，以均数±标准差表示，计数资料之间使用t检验，计量资料之间使用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

本研究中孕妇共80例，年龄20～42 岁，平均28.14岁；孕周40～41周。fFN阳性(+)59例，其中初产妇53例，占比89.86%; fFN阴性(-)21 例，初产妇20例，占比95.24%。2组孕妇在年龄、孕龄、产次方面无显著差异(P>0.05)。59例fFN阳性(+)组，均值为(122.92±4.80) ng/mL; 21例阴性(-)组，均值为(96.14 ±9.67) ng/mL。fFN阳性(+)组较fFN阴性(-)组Bishop评分高，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　80例孕妇的基本情况

fFN阳性组首次引产成功47例，首次引产成功率为79.7%; fFN阴性组首次引产成功11例，首次引产成功率为52.4%。fFN 阳性(+)、阴性(-)病例相比较，首次引产成功率有显著差异(χ2=0.0276，P<0.05), 仅fFN测定预测引产成功的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为61.5%、80.7%、87.0%、68.75%。见表2。

表2　fFN测定病例临床观察结果[n(%)]

与阴性比较，*P<0.05。

宫颈Bishop评分≥5分(阳性)组首次引产成功29例，首次引产成功率为76.3%, 宫颈Bishop<5分(阴性)组首次引产成功29例，首次引产成功率为69.0%。比较宫颈Bishop 阳性、阴性病例首次引产成功率，差异无统计学意义(χ2=0.444,P>0.05)。宫颈Bishop测定引产成功的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为50%、41.7%、85.3%、80.6%。见表3。fFN和宫颈Bishop评分引产指标的比较见表4。

表3　宫颈Bishop评分病例临床观察结果[n(%)]

表4　fFN和宫颈Bishop评分引产指标的比较　%

3讨论

胎儿型纤维结合蛋白(fFN)为纤维结合素的一种。fFN由妊娠组织和某些人类肿瘤产生。Guller等[3]发现，其产生由绒毛滋养细胞(占主导地位)，亦可由羊膜上皮、成纤维细胞产生，其主要存在于蜕膜细胞与绒毛界面的细胞外基质，在羊膜、胎盘组织、真蜕膜中也有fFN存在[4]。到目前为止，作者尚未完全明确fFN的作用，但大多数学者[5-7]认为对于fFN在整个妊娠过程中介导胎盘与子宫蜕膜的相互黏附中有着重大意义。在静息状态下，低水平的fFN可由胚胎绒毛产生，当存在炎症的情况下，fFN可由炎性细胞的分解产物如脂多糖、白介素-1B、肿瘤坏死因子(TNF) 等诱发，并明显增多[8]。通过借鉴国外学者对在孕妇分娩发动前出现于生殖道的fFN的大量的科研和临床统计分析工作，现今认为出现产兆前1～2周内某些蛋白水解或其他分裂过程，可以使fFN沿膜外渗漏至宫颈，直至阴道[9-10]。作者发现fFN是前列腺素出现引产敏感性的原因。由羊膜合成的PGE2和由蜕膜合成的PGF2与临产关系密切。细胞因子、生长因子、皮质激素及胎盘促皮质激素释放激素均可促PGs合成。而前列腺素可以促进宫颈成熟和诱发宫缩。因此作者推断fFN出现时孕妇体内的内源性前列腺素合成也会增多。

宫颈Bishop评分是预测足月孕妇引产成功率的重要主观指标。Bishop评分主要是通过评价宫颈是否成熟来作为预测足月孕妇引产的成功率得依据。根据Blanch于1996 年提出的“同步成熟理论”，足月孕妇临产前宫颈结缔组织的变化与子宫下段及胎膜变化相同步。但Bishop评分仅仅是对宫颈组织的一种主观评判，其可能还与一些主观因素如医生的临床经验，个人主观感受及孕妇年龄、产次、阴道检查的配合程度等因素有关，不是子宫(包括形成裂隙连接、催产素受体，雌激素启动的前列腺素前体)及胎膜变化的直接客观评判。而阴道分泌物fFN的测定相对于宫颈Bishop来说是分娩生理过程启动的一个客观性标志。前列腺素E2栓(普贝生)，每枚含PGE 210 mg，它能促进足月孕妇体内的内源性前列腺素产生，而当体内己有一定水平的内源性前列腺素时，fFN检测阳性。由此可见，可以使用普贝生适时引产。

本研究80例足月孕妇中，年龄20～42 岁，平均28.14岁；孕周40～41周。统计分析有可比性。其中阳性者59 例，占样本病例的73.8%，表明孕周为40～41周的孕妇fFN的测定高值和产妇分娩即将发动的生理过程发生的具有一致性。因此，对fFN阳性(+)的病例，可适时引产，可使引产顺利和成功。本研究80例中fFN 阳性(+)和阴性孕妇在24 h内引产成功率为79.7 % 和52.4 % (P<0.05)，剖宫产率为8.5%和23.8%，差异均有统计学意义(P<0.05)。另外，阳性(+)组引产成功的47例中有7 例(14.9 % ), 阴性(-)组21例中则有5例(23.8 %)于第2天再次使用催产素引产，2组相比较亦有显著差异(P<0.05 )。通过上述的数据说明了fFN的测定可以作为预测足月孕妇引产是否成功的一个客观标志。

通过对fFN 和Bishop的多方面比较，测定阴道分泌物中的fFN 预测足月孕妇引产成功的特异性、敏感性、阳性预测值均高于宫颈Bishop评分，说明fFN可能更具有优势。本研究中，fFN 阳性(+)组Bishop评分平均值为(4.31±0.84), 阴性(-)组Bishop评分平均值的(3.81±0.87), 两者呈现正相关。但是2组Bishop评分无显著差异(P>0.05)。fFN 值和Bishop评分的变化正相关，也说明了宫颈成熟度可以通过检测阴道分泌物检测fFN。fFN 预测引产成功的特异性、敏感性、阳性(+)均高于Bishop评分，这些更加体现对于足月孕妇分娩启动过程的生理变化这方面，fFN比宫颈Bishop评分更加具有优势，对于预测足月孕妇引产成功的准确性更高。Bishop 评分预测引产，是通过临床评价宫颈成熟度的主观参数。而fFN 的产生与子宫生理情况(形成裂隙连接、催产素受体、雌激素启动的前列腺素的前体)紧密相关，同时按照Blanch的理论“同步成熟理论”，临产前宫颈结缔组织变化与子宫下段及胎膜变化相一致。这些都表明fFN 在全面反映分娩启动过程子宫下段和宫颈结缔组织的生理变化比Bishop评分有优势，提示可以将fFN当成独立的指标，这不仅避免了Bishop评分的主观性，而且可以为预测引产成功方面提供了新的手段。

将宫颈Bishop 评分和阴道分泌物fFN 测定综合运用可以更准确地预测引产成功可能。因此，在临床工作中，如果能同时结合宫颈Bishop评分和阴道分泌物中fFN浓度的测定，这对分娩时机的把握，对足月孕妇分娩的监测，减少剖宫产，都有着十分重要的临床应用价值。

参考文献

[1]Joffe GM, Jacques D, Bemis-Heys R, et al. Impact of the fetal fibronectin assay on admissions for preterm labor[J]. Am J Obstet Gynecol, 1999, 180(3): 581.

[2]Magann EF, McNamara MF, Whitworth NS, et al. Can we decrease postdatism in women with an unfavorable cervix and a negative fetal fibronectin test result at term by serial membrane sweeping[J]. Am J Obstet Gynecol, 1998, 179(4): 890.

[3]Guller S, Ma Y, Raju U, et al. Release of oncofetal fibronectin from human placenta[J]. Placent a, 2003, 24(8/9): 843.

[4]Ahner R, Kiss H, Egarter C, et al. Fetal fibronectin as a marker to predict the onset of term labor and delivery[J]. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 1995, 172(1): 134.

[5]Feinberg RF, Wang CL. Monoclonal antibody FDC-6 exhibits bin din g to humanplasma fibronectin: a caveat for cervicovaginal oncofetal fibronectintesting[J]. Am J Obstet Gynecol, 1994, 171: 1302.

[6]Matsuura H, Takio K, Titani K, et al. The oncofetal structure of human fibronectin defined by monoclonal antibody FDC-6. Unique structural requirement for the antigenic specificity provided by a glycosylhexapeptide[J]. J Biol Chem, 1988, 263(7): 3314.

[7]M Atsuura H, H Hakomori S. The oncofetal domain of fibronect in def ined by Matsuura H, Hakomori S. The oncofetal domain of fibronectin defined by monoclonal antibody FDC-6: its presence in fibronectins from fetal and tumor tissues and its absence in those from normal adult tissues and plasma[J]. Proc Natl Acad Sci USA, 1985, 82(19): 6517.

[8]Jackso n GM. Regulation of fetal fibronectin production in human chorion cells[J]. N Engl J Med, 1991, 325: 669.

[9]Feinberg RF, Kliman HJ, Lockwood CJ. Is oncofetal fibronectin a trophoblast glue for human implantation[J]. Am J Pathol, 1991, 138(3): 537.

[10]舒益民. 胎儿纤连蛋白在产科中的应用[J]. 国际妇产科学杂志, 1998(1): 3.

[11]Blanch G. The presence of fetal fibronectin in the cervicovagina l secretions of w omen at term: Its role in the assessment of women before labor induction and in the investigation of the physiologic mechanism of labor[J]. Am J Obstet Gynecol, 1996, 174: 262.

收稿日期:2015-10-23

中图分类号:R 719

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)01-170-03

DOI:10.7619/jcmp.201601064