常规剂量替罗非班联合半剂量瑞替普酶治疗ST段抬高性急性心肌梗死的疗效观察

李　云

(三峡大学人民医院 心内科, 湖北 宜昌, 443000)



常规剂量替罗非班联合半剂量瑞替普酶治疗ST段抬高性急性心肌梗死的疗效观察

李云

(三峡大学人民医院 心内科, 湖北 宜昌, 443000)

摘要:目的探讨常规剂量替罗非班联合半剂量瑞替普酶治疗ST段抬高性急性心肌梗死的溶栓效果及安全性。方法选取ST段抬高性急性心肌梗死患者100例，随机分为观察组和对照组，各50例，对照组采用瑞替普酶进行治疗，观察组在常规剂量替罗非班的基础上联合半剂量瑞替普酶治疗，对比2组溶栓效果、NIHSS评分并记录出血情况及并发症。结果用药后，对照组和观察组总再通率分别为64%(32/50)、86%(43/50); 观察组治疗后NIHSS评分相较治疗前明显降低，差异有统计学意义(P<0.05); 对照组非致死性心肌再梗死发生率、室性心动过速、肺水肿、心肌缺血等发生率明显高于观察组(P<0.05)。结论替罗非班联合半剂量瑞替普酶治疗ST段抬高性急性心肌梗死，可达到较好的溶栓效果，用药风险降低，具有非常重要的联合应用价值。

关键词:ST段抬高性急性心肌梗死; 替罗非班; 瑞替普酶; 溶栓

急性心肌梗死在临床心血管疾病急重症类型中较为常见，预后较差，对治疗的时效性有较高的要求。针对冠状动脉堵塞引发急性心肌梗死的发病机制，有效疏通堵塞是治疗的关键，溶栓为疏通常用方式，但药物不同，安全性和效果方面也存有一定差异[1-2]。瑞替普酶是用于溶栓且临床疗效较好的一类药物，替罗非班是抗血小板凝集的GPⅡb/Ⅲa受体拮抗体，已在急性冠状动脉综合征患者中得到应用，但是二者常规剂量联合使用则有出血风险[3-4]。本研究就常规剂量替罗非班联合半剂量瑞替普酶得治疗效果展开探讨，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取ST段急性心肌梗死患者100例，随机分为对照组和观察组，各50例，其中对照组中男27例，女23例，年龄41～73岁，平均(58.7±6.0)岁；病发至溶栓时间(4.6±0.3) h。发生梗死部位：前壁19例，下壁梗死26例，其他5例。观察组中男29例，女21例；年龄40～72岁，平均(59.2±5.7)岁；病发至溶栓时间(4.2±0.4) h。发生梗死部位：前壁18例，下壁梗死28例，其他4例。纳入标准[5]: ① 心功能ST段≥2个肢体导联提高在0.1 mV及以上，或≥2个相邻胸前导联在0.2 mV及以上；胸痛持续时间在30 min及以上。② 性别不限，年龄≤75岁。③ 发病至救治在6 h内，若救治时已发病6～12 h, 检测心电图ST段，仍明显抬高，无或有严重胸痛，仍可纳入。④ 无溶栓禁忌证。所有患者对本次研究均知情同意。

1.2方法

对照组：溶栓前，肝素(天津生物化学制药，批号070112)静注70 U/(kg·h), 再静注瑞替普酶10 U, 30 min后重复上述剂量。治疗过程中取肝素维持静滴48 h, 15 U/(kg·h)。

观察组：溶栓前，肝素静注45～60 U/(kg·h), 再静注瑞替普酶5 U, 再取5 U于30 min后静注，另静滴替罗非班0.4 μg/(kg·min), 30 min后维持为0.1 μg/(kg·min)。治疗过程中肝素维持静滴48 h, 7 U/(kg·h)。

1.3观察指标

观察治疗前后溶栓效果、神经功能状态；记录各种原因导致的死亡、出血情况、室性心动过速、心源性肺水肿、心室颤动、非致死性心肌再梗死、Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞、心肌缺血事件发生情况。

1.4评价标准

① 溶栓效果以急性闭塞患者脑缺血溶栓血流分级(TIBI)评定，TIBI血流分级在溶栓后达5级为完全再通； TIBI血流分级在溶栓后虽不及1级，但升高幅度≥1级为部分再通；溶栓后上述效果均未达到为未于通。② 神经功能状态：采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分评估，包括11个方面，分值越低，表明神经功能状态越好，越高，表明越差。③ 出血：分为轻度、中度、重度及脑出血。轻度：对患者无需输血，检测血流动力学，无受损表现，包括黏膜出血、皮下出血、穿刺部位渗血、小血肿等；中度：需对患者行输血干预，但检测血流动力学，无需处理的异常；重度：出血或颅内出血引发血流动力学检测结果异常需救治者[3-4]。

1.5统计学分析

2结果

2.12组患者临床疗效对比

2组患者治疗后，对照组完全再通12例(24%)；部分再通20例(40%)；未再通18例(36%)，总再通率为64%(32/50)；观察组完全再通19例(38%)；部分再通24例(48%)；未再通例7(14%)，总再通率为86%(43/50)，差异有统计学意义(P=0.0209)。

表1　2组患者临床事件发生情况比较 [n(%)]

与观察组比较,*P<0.05, **P<0.01。

2.22组患者临床事件发生率对比

对照组治疗前NIHSS评分为(16.9±3.0)分，治疗后(14.5±2.2)分，差异具有统计学意义(P=0.0000)，观察组相较治疗前NIHSS评分(17.2±2.7)分，治疗后为(13.1±1.9)分，2组治疗前后差异有统计学意义(P=0.0000)。对照组室性心动过速、心源性肺水肿、非致死性心肌再梗死发生率、心肌缺血事件发生率明显高于观察组(P<0.05)；2组心室颤动、Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞事件发生率及出血发生率差异均无统计学意义，见表1。

3讨论

ST段抬高型急性心肌梗死多由冠状粥样斑块出现糜烂或破裂，血小板呈聚集显示，诱导闭塞处近、远端红色血栓(以纤维蛋白及红细胞为主)及斑块破裂处白色血栓(以血小板为主)形成，使冠状动脉管腔闭塞所致[5]。应用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂，可阻止血小板受体与纤维蛋白原的结合，增加纤维蛋白暴露，提高相关梗死的动脉再通率，使冠脉再通后获得更完全的心肌再灌注，进而减少恶性心律失常、心肌再梗死、再缺血等不良事件[6-7]。但因纤维蛋白原在应用各种溶栓药物时，存在消耗差异[8]，普爱肝素、GPⅡb/Ⅲa抑制剂、溶栓药物3种药物剂量、组合、使用方法不同，对联合溶栓治疗急性心肌梗死效果和安全性也有着明显影响[9]。瑞替普酶为重要的治疗心肌梗死的药物，通过有效激活纤维蛋白溶解酶，使血栓中分布的纤维蛋白酶降解，进而达到溶栓目的[10]。替罗非班为非肽类受体拮抗剂，属血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa的一种，具有可逆性，通过对血小板聚集及交联阻断，发挥抗凝作用，可提高溶栓治疗的效果[11-12]。

有学者[13-14]研究显示，链激酶与阿昔单抗联用，可使急性心肌梗死病例梗死相关动脉出现TIMI3级血流的比率提高，但发生严重出血事件率升高，达10%，故Ⅱb/Ⅲa抑制剂在此指南中，不作为溶栓药物第一代辅助用药。Antman等[15]报道指出，静注阿昔单抗0.25 mg/kg后，维持应用12 h, 剂量为0.125 μg/kg, 取瑞替普酶(5 U+5 U)与低剂量普通肝素(静注60 U/kg, 7 U/(kg·h)联用，可使TIMI3血流比率在90 min时提高，但瑞替普酶为(10 U+5 U)剂量联合溶栓时，明显提高了出血事件率。本研究对联用上述两种药物治疗ST段抬高性急性梗死安全性及效果展开研究，观察组较瑞替普酶标准剂量组出血事件也未增加(P>0.05), 2组NIHSS评分治疗前后均明显改善(P<0.05)。治疗结果显示，对照组总再通率为64%，观察组为86%，差异有统计学意义(P<0.05)。对照组室性心动过速、心源性肺水肿、非致死性心肌再梗死发生率、心肌缺血事件发生率明显高于观察组(P<0.05); 2组心室颤动、Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞事件发生率无显著差异(P>0.05)。

综上所述，ST段抬高性急性心肌梗死采用常规剂量替罗非班与半剂量瑞替普酶联合治疗，可达到较好的溶栓效果，且用药风险降低，在促使预后最大程度改善的同时，确保了用药安全，具有非常重要的联合应用价值，值得临床广泛推广。

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Clinical observation of conventional dose of tirofiban combined with semi-dose of reteplase on treatment of ST elevation acute myocardial infarction

LI Yun

(DepartmentofCardiology,People′sHospitalofChinaThreeGorgesUniversity,Yichang,Hubei, 443000)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the thrombolytic effect and safety of conventional dose of tirofiban combined with semi-dose of reteplase for treating ST elevation acute myocardial infarction. MethodsTotally 100 patients with ST elevation acute myocardial infarction were selected and randomly divided into observation group and control group, 50 cases in each group. Patients in control group were treated with reteplase while patients in observation group were treated with conventional dose of tirofiban combined with semi-dose of reteplase. The thrombolytic effect, NIHSS score, bleeding condition and complications were recorded and compared. ResultsAfter treatment, the reperfusion rates of two groups were 64%(32/50) and 86%(43/50) respectively, and there was statistical difference between them (P<0.05). NIHSS score was lower after treatment than treatment before in observation group (P<0.05).The occurrence rates of nonfatal myocardial infarction, ventricular tachycardia, pulmonary edema and myocardial ischemia were higher in control group than those in observation group (P<0.05). ConclusionConventional dose of tirofiban combined with semi-dose of reteplase for treating ST elevation acute myocardial infarction can achieve better thrombolytic effect, and reduce the risk of drug use, so the joint application value of them is relatively high.

KEYWORDS:ST elevation acute myocardial infarction; tirofiban; reteplase; thrombolysis

基金项目:中国高校医学期刊临床专项资金(11524309)

收稿日期:2015-11-06

中图分类号:R 542.2

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)01-020-03

DOI:10.7619/jcmp.201601006