左西孟旦联合参麦液治疗重度失代偿性心力衰竭的效果

2016-03-15苑秀芳

实用临床医药杂志 2016年1期

苑秀芳

(辽宁省辽阳市第三人民医院, 辽宁辽阳, 111000)

关键词:重度失代偿性心力衰竭；左西孟旦；参麦；临床功效；耐受性

心力衰竭(CHF)是由各种不同病因导致的心脏舒缩功能减退，逐渐导致心排出量不能满足组织、器官代谢需要，最终导致血流动力学异常、神经激素系统紊乱的一种临床综合征[1]。CHF的失代偿成为患者死亡的主要原因，尤其是重度失代偿性心力衰竭(SDHF)。目前强心、利尿、扩血管仍是CHF患者药物治疗的基本原则。而传统的强心药，因其在增加心肌收缩力的同时，使其耗氧量也增加，长期运用容易加重或导致心律失常及心衰加重。新型强心药左西孟旦有效解决了上述问题[2]。大量传统医学研究[3]证实，参麦液对CHF患者的心脏舒张功能具有显著改善作用，且与传统的强心药联用具有很好的功效。本研究探讨左西孟旦联合参麦液治疗SDHF的疗效及患者耐受性，现将结果报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2013年3月—2015年3月本院收治的符合入选标准的SDHF患者作为研究对象。入选标准[4]：①年龄34～78岁的住院患者; ② 明确的心功能不全表现，并符合NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级; ③ 行超声心动图后证实LVEF<40%；④确诊心功能不全后，采用常规抗心力衰竭药物治疗(如利尿剂、ACEI或ARB类药物和洋地黄类药物等)3 d, 但效果不理想者。排除标准: ① 原发性心瓣膜病变严重者、心包疾病; ② 急性心肌梗死; ③ 甲状腺疾病未控制者; ④ 肺源性心脏病，需长期服用氨茶碱或糖皮质激素者; ⑤ 心律失常严重者; ⑥ 肝、肾功能不全者; ⑦ 心源性休克、血容量不足或不能用血管扩张剂者; ⑧ 妊娠、哺乳期妇女; ⑨ 对本研究药物或者同一类药物过敏者。符合上述标准共106例，按就诊顺序随机分为观察组和对照组，每组53例。其中观察组男29例，女24例；年龄37～76岁，平均年龄(56.3±8.7)岁；冠心病21 例，高血压性心脏病14例，瓣膜性心脏病10例，扩张型心肌病8例；NYHA心功能分级Ⅲ 29例，Ⅳ级24例。对照组男27例，女26例；年龄34～78岁，平均年龄(55.4±9.2)岁；冠心病25例，高血压性心脏病13例，瓣膜性心脏病8例，扩张型心肌病7例；NYHA心功能分级Ⅲ 级31例，Ⅳ级22例。2组患者在性别、年龄、基础病因组成、心功能分级等方面均无显著差异(P>0.05)，可比性良好。

1.2方法

2组均予基础药物治疗，即强心甙类、利尿剂、扩血管药物、ACEI类或ARB类(每位患者运用其中的1～3种药物治疗)。观察组给予左西孟旦注射液(成都圣诺生物制药有限公司生产，国药准字: H20110104，规格为5 mL∶12.5 mg)5 mL加入5%葡萄糖注射液500 mL静滴，初始剂量12 μg/kg, 10 min静脉注射，随后以0.1 μg/(kg·min)的剂量静脉维持。若患者能耐受此剂量，2 h后增加到0.2 μg/(kg·min)并持续22 h，并且给予参麦注射液(正大青春宝药业有限公司，国药准字: Z33020018, 生产规格: 5 mL)40 mL混入5%葡萄糖250 mL注射液中；对照组患者给予左西孟旦注射液，该药品生产批号及用法均与观察组一致。

1.3观察指标[5]

1.3.1临床疗效：显效：临床症状、体征均消失，心功能改善2级以上；有效：临床症状、体征均明显改善，心功能改善至少1级；无效：临床病症与体征仍存在，心功能无改善，甚至恶化。

1.3.2辅助检查指标：LVEF、SV，BNP、NE、Hs-CRP水平，以上指标均在治疗前及治疗第7天时测量，观察其治疗前后的差值。心功能检查采用美国通用公司GEVivid7型彩色多普勒超声心动仪，由2名经培训的专业医师操作，检测左室LVEF、SV；神经激素因子采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测BNP、NE、Hs-CRP水平，试剂盒由上海微蒙生物技术有限公司提供。

1.3.3不良反应情况：低血压，低血钾，心律失常，头痛、头晕，胃肠道症状。

2结果

治疗后，观察组的显效率显著高于对照组(P<0.05)，2组的总有效率差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。2组治疗前相关指标 LVEF、SV、BNP、NE、Hs-CR水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。各组治疗后上述指标均较治疗前显著改善，但其治疗前后的差值观察组均显著高于对照组(P<0.05或P<0.01)。见表2、3。

表1　2组治疗效果比较[n(%)]

与对照组比较，*P<0.05。

2组发生各种不良反应的例数相近，差异无统计学意义(P>0.05)。不良反应经对症处理后均能缓解或消失。见表4。

表2　2组相关指标治疗前后值比较

与同期对照组比较，*P<0.05，**P<0.01。

表3　2组相关指标改善情况比较

与对照组比较，**P<0.01。

表4　2组药物不良反应情况比较[n(%)]

3讨论

CHF因其高发病率、高致残率及高死亡率，特别是SDHF患者，具有极高的死亡率，已成为国内外众多学者的研究热点。但因其发病机制较为复杂，目前尚未完全阐明，主要可从影响心脏舒张、收缩功能的两大方向进行探究。其中影响心脏收缩功能的因素可大体归纳为3点: ① 各种不利因素引起心肌细胞凋亡、坏死，最终导致心肌细胞减少; ② 能量生成和利用障碍，势必导致或加重心力衰竭的发生、发展; ③ 各种原因导致心肌细胞对Ca2+的转运及利用障碍，引起兴奋-收缩耦联障碍[6]。传统的正性肌力药物虽可对症增加心肌收缩力，使患者近期内症状得到明显好转，但因其增加了心肌耗氧量，从而加重上述致病因素的作用，导致心肌缺血、恶性心律失常甚至增加死亡率，使得传统的正性肌力药物在临床上的运用受到了很大的挑战。

左西孟旦作为一种新型的Ca2+增敏剂，正逐渐替代传统正性肌力药物在临床上的地位。其药理作用如下: ① 通过其结合在TnC的末端，增加心肌细胞细肌丝对Ca2+的敏感性，避免了心肌细胞代偿时因耗氧量增多或胞内Ca2+过多导致的严重后果。② 左西孟旦可通过开放ATP敏感的 K+通道，从而促进血管扩张，降低左右心室的后负荷。以上两点可使心脏在心率及耗氧量无明显增加的基础上，增加SDHF患者的LVEF、SV。③ 左西孟旦通过作用于血管内皮细胞，促进其分泌NO，调节血管血流，从而增加冠脉的血流量。④ 左西孟旦通过降低MDA、IL-6、BNP、TNF-Q在血液的水平，使凋亡信号因子Fas/Fas配体减少，从而起到抗氧化、抗炎、抑制心肌细胞凋亡的作用[7-8]。本研究表明，运用左西孟旦治疗后，患者LVEF、SV可显著改善，使其临床症状、体征明显消失。

大量基础研究[9]表明，BNP平时仅微量存在于血液中，主要是在心力衰竭时，通过心室肌大量分泌而产生的，并随心力衰竭的好转而减少，所以在临床上除了可以根据BNP来进行心力衰竭的辅助诊断和危险分级，还可用其评价药物疗效和预后判断。与BNP相似，Hs-CRP以微量的形式(约为3 mg/L)存在于正常人的血清中。近来研究发现，当机体有急性炎症、大的创伤、栓塞梗死时，Hs-CRP在血清的含量可在6～8 h内明显提高，并在24 h内达到峰值。经研究还发现，其与心力衰竭的病情及预后也紧密相关，心衰时可导致Hs-CRP迅速增加并激活全身的炎性细胞，从而破坏血管内皮细胞，最终引起心脏及其他组织器官的损坏，进一步导致心脏功能的降低。Hs-CRP在血清的含量与心力衰竭的严重程度呈明显的正相关，成为判断心力衰竭预后的独立因子，所以临床上常通过测定心衰患者血清中Hs-CRP的水平来评估其病情严重程度、疗效及预后。NE作为一种强烈的α、β受体激动剂，可在心排出量减少时因交感神经系统的激活使其分泌量显著增多，增加心肌收缩力的同时使外周小动脉处于收缩状态，从而维持血压的稳定。但随着病情的发展，NE会明显增加心肌耗氧量、心脏后负荷，最终引起人体组织器官灌注不足，导致缺血缺氧加重；此外NE还对心肌细胞有毒性作用，参与心脏重塑及增加心脏心律失常的发生率[10]。本研究显示，经左西孟旦治疗后，患者BNP、Hs-CRP、NE血清水平均较治疗前明显下降，说明左西孟旦在增强心肌收缩力的同时具有很好的保护心脏的功效。

虽然左西孟旦具有良好的增加心肌收缩力的作用，但其对心肌舒张功能却无明显的改善能力。张善堂等研究指出，心脏收缩功能和舒张功能改变分别属于中医的气阳两虚证侯和气阴两虚证侯。参麦注射液基本方是由参附汤和生脉散组成，具有良好的益气温阳养阴之功效，能明显改善心肌的舒张功能，此外它能通过降低AngⅡ、内皮素、NE的水平，从而抑制外周血管的收缩作用，改善血流动力学[11]。本研究表明，对于SDHF患者，左西孟旦联合参麦注射液可使心脏的LVEF、SV较单用左西孟旦改善得更加显著(P<0.01), 且血液中与评估心脏疾病疗效及预后有关的因子BNP、Hs-CRP、NE均较单用左西孟旦下降更加明显(P<0.01); 虽联合用药在总有效率上与单用左西孟旦无明显差异(P>0.05), 但联合用药患者的显效率显著高于单用左西孟旦的患者(P<0.05); 2组在不良反应方面无明显差异(P>0.05), 可能与该样本数较少有关。

参考文献

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