经尿道绿激光分叶剜除汽化术治疗良性前列腺增生14例

符伟军，王忠新，王春杨，杨国强，祝强，宋勇，祖强，王保军

(中国人民解放军总医院海南分院泌尿外科，海南 三亚 572014)

经尿道绿激光分叶剜除汽化术治疗良性前列腺增生14例

符伟军，王忠新，王春杨，杨国强，祝强，宋勇，祖强，王保军

(中国人民解放军总医院海南分院泌尿外科，海南 三亚 572014)

目的 探讨经尿道直出160 W绿激光前列腺分叶剜除汽化术的手术技巧，评价其治疗良性前列腺增生的安全性和有效性。方法2014年8月至2015年8月，应用160 W医用绿激光手术系统，采用直出绿激光光纤行前列腺分叶剜除汽化术治疗前列腺增生患者14例。通过观察手术前后国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量指数评分(QOL)、血清血红蛋白和最大尿流率等指标变化，评价经尿道直出160 W绿激光前列腺分叶剜除汽化术的临床效果。结果本组患者中位年龄69岁，所有手术均成功，术中未见明显出血，无TUR综合征等并发症发生。术后拔除尿管后患者均自行排尿通畅，无尿失禁发生。手术前后平均血红蛋白水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)，术后3个月，IPSS和QOL评分分别降至(4.9±2.74)分和(1.3±1.35)分，Qmax提升至(16.5±7.54)mL/s，与术前比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)。结论经尿道直出160W绿激光前列腺分叶剜除汽化术治疗良性列腺增生症安全有效。

前列腺增生；激光；前列腺剜除术；疗效

良性前列腺增生(Benign prostatic hyperplasia，BPH)是老年男性最常见泌尿系疾病，经尿道前列腺电切术一直被认为是治疗BPH的金标准。然而，经尿道前列腺电切术(Transurethral resection of prostate，TURP)的并发症发生率高，且5年再治疗率达到3%～14%[1]。近10年，激光技术治疗BPH发展迅速，激光前列腺切除术正逐渐取代传统TURP。绿激光已被证实可安全有效用于治疗BPH，且具有一定优势，包括出血少、无经尿道电切综合征(TURS)和住院时间短等。2014年8月，中国人民解放军总医院海南分院泌尿外科成功引进最新国产瑞尔通160 W绿激光手术系统，设计了经尿道直出160 W绿激光前列腺分叶剜除汽化术，具有良好疗效，现将手术技巧与初步临床结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年8月至2015年8月本院收治的患者14例，中位年龄67岁。所有患者术前均完善国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量指数评分(OOL)、直肠指诊、尿常规、血清前列腺特异抗原、经直肠前列腺超声和尿流率检查。根据中国泌尿外科疾病诊断治疗指南，对符合前列腺穿刺活检指征的患者，均行前列腺穿刺活检排除前列腺癌。

1.2 手术技巧 采用中国瑞尔通公司绿激光手术系统，额定输出汽化功率160 W，汽化凝固功率40 W。硬膜外麻醉或全麻，截石位，采用奥林巴斯激光专用镜和直出光光纤。经尿道直出160 W绿激光前列腺分叶剜除汽化术手术步骤如下：①尖部远端定位，手术从前列腺尖部定位开始，在前列腺尖部，靠近精阜但不要超过精阜位置做一水平切开，深度以达到外科包膜最佳。②首先剥离中叶，沿尖部标记平面，切断近精阜近端的前列腺组织，采用镜鞘，沿外科包膜钝性逆向剥离中叶，扩大手术平面，在膀胱颈口5点处和7点处汽化切割出两道沟，将中叶与侧叶离断，钝性完整剥离中叶组织至膀胱颈口处。如果正确进入外科包膜手术平面，除能见到横行血管外，往往还能见到前列腺结石。③其次剥离左侧叶，沿尖部标记平面，采用镜鞘，利用杠杆作用，逆时针钝性剥离左侧叶，将左侧叶与外科包膜和尿道外括约肌分离。见到包膜纤维和横行血管为判断进入正确外科包膜层面的标志之一，精确止血，保持视野清晰。1点处纵行汽化切开左侧叶与前叶，顺时针或逆时针方向，继续沿外科包膜剥离左侧叶至膀胱颈口处，剥橘式分块汽化切除增生组织，增生结节与外科包膜粘连紧密时，可利用激光沿手术平面锐性切开。④同理剥离右侧叶至11点处。⑤最后汽化切除中叶，保留精阜上方部分中叶尿道黏膜。⑥创面修整止血，将镜鞘退至精阜处，观察尿道内腔情况，创面彻底止血。

1.3 疗效评价 依据中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2014版)[2]，本研究主要选取前列腺症状评分(IPSS)、生活质量指数评分(QOL)和最大尿流率(Qmax)三个指标判断疗效。IPSS评分标准是目前国际公认的判断BPH患者症状严重程度的最佳指标。QOL评分是了解患者对其目前下尿路症状水平的主观感受。尿流率尤其是最大尿流率是反映患者排尿情况的客观指标。

1.4 统计学方法 应用SPSS18.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

经尿道直出160 W绿激光前列腺分叶剜除汽化术，均成功实施，术中均无明显出血，无稀释性低钠血症发生。患者手术前后血红蛋白指标变化差异无明显统计学意义(P＞0.05)。所有患者拔除尿管后，均自行排尿通畅。患者术前IPSS评分、QOL评分和Qmax分别为(23.2±10.23)分、(5.6±0.89)分和(4.3±1.87)mL/s；术后3个月，随访IPSS和QOL评分分别降至(4.9±2.74)分(t=5.714)和(1.3±1.35)分(t=6.449)，Qmax上升至(16.5± 7.54)mL/s(t=-4.718)。以上各项指标手术前后比较差异均有显著统计学意义(P＜0.01)。

3 讨 论

BPH是影响老年男性最常见疾病之一，手术是治疗合并有下尿路症状的BPH的最佳方式[3]。TURP目前仍是治疗BPH的金标准。然而尽管TURP可有效改善BPH患者的尿流率及IPSS评分等，但TURP相关并发症仍需重视，包括出血、TURS以及死亡率等。一项包含10 654例TURP患者的研究显示，TURP最常见的短期并发症包括尿潴留(5.8%)、二次手术(5.6%)、显著的泌尿道感染(3.6%)、需要输血治疗的出血(2.9%)和稀释性低钠血症(1.4%)[4]。TURP的这些不利因素一直促使研究者去发明新的可选择的优于TURP的外科手术方式。

选择性绿激光前列腺汽化切除术治疗BPH已经有近20年历史。绿激光是由氖氩激光(1 064 nm)穿过磷酸氧钛钾(KTP)晶体或三硼酸锂(LBO)晶体后产生，这一过程使激光的波长缩短至532 nm，转换为可见的绿色光。绿激光可以被血红蛋白和软组织广泛吸收，且组织穿透深度为0.8 mm，因而可避免深层组织损伤的风险[5]。2000年，Malek等[6]首先报道60 W绿激光治疗前列腺增生，两年随访结果表明疗效良好。随后，80 W和120 W绿激光相继问世。80 W激光器的优势不仅在于能量的提升，更在于自身传送系统的改进，使其能输出近乎连续的能量。为进一步提高绿激光系统的汽化效率，缩短手术时间，GreenLight HPS 120 W绿激光治疗系统得以问世。大量研究表明，绿激光前列腺汽化切除术，可获得与TURP相当的临床疗效，同时留置尿管时间和住院时间明显缩短，出血等并发症发生率明显降低[7-8]。目前，最新一代的绿激光系统为180 W GreenLight XPS，GreenLight 180-W XPS搭配新的MoXy光纤，用于提高手术效率，尤其适于大体积前列腺。与120 W绿激光相比，180 W绿激光将能量提高了50%，同时将激光作用面积也增大了50%，但汽化和组织凝固深度与120 W激光相当。体外实验表明，180 W绿激光的汽化速度是120 W激光的2倍[9]。

目前国产最新绿激光为160 W绿激光手术系统，激光能量的提升有效扩大了BPH的腔内手术指征。既往大体积前列腺(80 ml或以上)被认为是TURP的相对禁忌证，因为会增加并发症发生率，服用抗凝药患者，更是TURP绝对禁忌。然而，对于绿激光前列腺汽化切除术，这已不是禁忌。大量研究证实绿激光前列腺汽化切除术可安全用于服用抗凝药的前列腺患者[10-11]。

本研究中，我们在160 W绿激光手术系统基础上设计了经尿道直出160 W绿激光前列腺分叶剜除汽化术，以进一步提高手术的精准性和手术效率。解剖性前列腺剜除汽化术与传统汽化切除术相比，具有以下优势：(1)剜除汽化术能完整切除增生腺体，达到与开放手术相似的切除效果，从而保证了长期疗效，降低复发率；(2)外科包膜层面的前列腺剜除汽化术，提供了一个清晰的术中解剖标记定位，这一点对于大体积前列腺来说尤为重要，因为单纯汽化切除大体积前列腺时，很难一直保持精阜或膀胱颈等解剖标志在视野中；(3)前列腺剜除汽化术中，剥离腺体是主要采用镜鞘的钝性力量，减少了激光热能量的使用，避免了周围组织的热损伤，降低术后刺激性尿路症状和尿失禁的发生。

综上所述，经尿道直出160 W绿激光前列腺分叶剜除汽化术，进一步提高了前列腺绿激光汽化切除术的手术精准性和手术效率，但长期疗效仍需大样本研究证实。

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Application of transurethral enucleation and vaporization using 160W Greenlight laser with straight light beam in 14 patients of benign prostatic hyperplasia.

FU Wei-jun,WANG Zhong-xin,WANG Chun-yang,YANG Guo-qiang, ZHU Qiang,SONG Yong,ZU Qiang,WANG Bao-jun.Department of Urology,Hainan Branch of Chinese PLA General Hospital,Sanya 572014,Hainan,CHINA

Objective To discuss the surgical techniques of transurethral enucleation and vaporization using 160W Greenlight laser with straight light beam,and evaluate its safety and efficacy for treating in benign prostatic hyperplasia (BPH).MethodsFourteen patients diagnosed as BPH with operation indications were treated by transurethral enucleation and vaporization using 160W Greenlight laser with straight light beam from Aug 2014 to Aug 2015.Through observing the changes of international prostate symptom score(IPSS),quality of life index(QOL)score,serum hemoglobin and maximum urinary flow rate before and after operation,the clinical effect of the treatment were evaluated.ResultsThe median age of the patient was 69,and all operations were successfully performed without any complications,such as bleeding and ransurethral resection syndrome(TURS).No dysuria and incontinence occurred after removing catheter.There was no significant difference in the average hemoglobin level before and after surgery(P＞0.05).Three months after operation,the IPSS and QOL scores were significantly decreased to(4.9±2.74)and(1.3±1.35),and the Qmax was significantly raised to (16.5±7.54)mL/s.The differences were statistically significant(P＜0.05).ConclusionTransurethral enucleation and vaporization of BPH using 160 W Greenlight laser with straight light beam is safe and effective for treating BPH.

Benign prostatic hyperplasia(BPH);Laser;Prostate enucleation;Clinical efficacy

R697+.3

A

1003—6350（2016）10—1675—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.10.043

2015-12-14)

海南省三亚市医疗卫生科技创新项目(编号：2014YW32)

符伟军。E-mail：fuweijun@hotmail.com