分叶征在孤立性肺结节CT诊断中的价值

崔军胜

孤立性肺结节(solitary pulmonary nodule SPN)通常是指直径不超过3 cm的肺内圆形或类圆形病灶，不超过2 cm则称为小结节。肺结节病变的诊断和鉴别诊断一直是放射学的难题，关系到其治疗方法和预后。如何提高肺结节的细节(detalis)显示是其中的关键，一般将直径≤3 cm的周围型肺癌称为小肺癌。分叶征是指肿块的轮廓并非纯粹的圆形或椭圆行，表面常呈凹凸不平的多个弧型，形似多个结节，融合而成［1］。我们在本文中试图通过CT-病理对照的方法来探讨不同深度的分叶征对周围型小肺癌诊断和鉴别诊断的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我们收集了我院2007年1月至2009年12月经手术病理证实或肺内穿刺活检病理证实的直径≤3 cm肺内孤立性肿块39例，男32例，女7例;年龄31～75岁，平均55.8岁;恶性结节30例，其中鳞癌7例，腺癌18例，小细胞癌2例，未分化癌2例，转移癌1例;其中有5例肺癌直径≤2 cm，其余均大于2 cm。良性结节9例，其中结核瘤6例，炎性假瘤、肺囊肿及错构瘤各1例。

1.2 方法 采用西门子欢悦双排螺旋CT扫描机，在平静呼吸下憋气，先从肺尖到隔顶以10 mm层厚和层距常规平扫，显示出SPN部位后，病灶处加2～3 mm薄层，CHEST重建，钜阵5直2×512 mm，120kV、250 mA、扫描时间45秒。用窗宽1300Hu，窗位-700 Hu，观察肿瘤边缘征象、纵隔和肺门淋巴结情况。28例还做了增强扫描，使用上海信谊制药厂生产的60%泛影葡胺100 ml，自肘前静脉快速推注后扫描。

CT征象由两位高年资放射科医师及一名胸外科医师，一名病理科医师联合观察，将术前CT片与部分病理切片进行比较，镜下观察肿块分叶的成份。根据CT像上肿块单个分叶的弧弦距与弦长比值的大小将分叶深度分为三类:弧弦距/弦长比值≥2/5为深分叶，=3/10为中分叶，≤1/5为浅分叶。根据观察，在肿块数个CT层面中，我们将有1个以上的深分叶及2个以上的中分叶划分为深分叶组;仅有1个中分叶或只有浅分叶划为浅分叶组，将弦上≤4 mm的深分叶称为细分叶征。

2 结果

CT像显示39例肺内结节均有不同程度的分叶表现，小肺癌有27例为深分叶征，其中7例为细分叶征，另外3例为浅分叶征。其中最大直径分别为1.6 cm、2.0 cm、2.3 cm均为腺癌。良性肿块仅1例为深分叶征，为结核瘤(有2个中分叶)，直径2.9 cm，其余8例均为浅分叶征。2 mm薄层CT像显示肿块的分叶深度与同一层面的病理大切片相近，病理切片显示的分叶比CT像所见略深，病理观察见肺癌的分叶肿瘤实质与周围的间质组成肿瘤肺界面，并未见真正的包膜。分化度相同的同一瘤体，分叶切迹处可见脉管及增生的纤维组织等肺支架结构;分化度不同的同一瘤体形成的分叶深而大。病理切片上结核瘤可见浅分叶，分叶山数个小干酪灶融合而成，这些干酪灶有一个共同的纤维包膜，浅分叶的切迹处可见炎性反映，该处包膜显得更厚。炎性假瘤及错构瘤切片上可见一完整的纤维包膜，分叶不深。

3 讨论

近年来，随高科技不断发展，双排及多排螺旋CT的普及应用，使薄层扫描可以作为常规，这样便可以获得更多的细节征象，薄层CT显示病灶周围分叶征的机会明显多于普通CT。Rigler1955年首先描述了分叶征，因为此征多见于肺癌，所以又被称为恶性征。以后不少学者报道良性肿块也有分叶征，还有的学者认为，分叶征的产生与肿瘤在小叶内增殖方式，瘤体各部分速度不同以及小叶间隔不全、淋巴蔓延、气道播散累及多数小叶有关［2］。笔者认为:①与肿瘤边缘各部位肿瘤细胞分化程度不一，生长速度不同有关。②肺的结缔组织间隔进入肿瘤的血管支气管分支，从肿瘤内向外生长的血管和结缔组织等可引起肿瘤生长受限，产生凹陷，从而形成分叶的形态。

分叶征的出现与肿瘤大小有直接关系:直径1 cm大小以下的肿瘤无一例有特异性CT表现，而2 cm大小的肿瘤有特异性表现的占半数左右。本组≤2 cm的肺癌5例中，浅分叶占2例，而2 cm以上的小肺癌仅5例见浅分叶。因为小肺癌的生长方式有实体性生长和侵润性生长两种，实体性生长时癌细胞增殖堆积，充满肺泡，并沿肺泡孔向周围生长形成实体性结节，压迫推移肺组织而形成境界清晰的假包膜。侵润性生长时，肿瘤细胞沿肺泡壁或小气道侵润，同时伴有纤维组织增生，形成境界模糊的结节。

病理观察表明，小肺癌分叶的形成与其生长速度不均匀有关。结核瘤的分叶征的形成与肺癌不同，它由多个结合小灶融合而成。统计结果表明，3 cm以下周围型孤立性肺结节CT像上，深分叶阳性者以小肺癌多见，深分叶阴性者良性肿块多见，但直径在2 cm左右的浅分叶小结节可能为肺癌，也可能为良性肿块。总之，深分叶征对周围型小肺癌的CT诊断有重要意义。

肺内结节灶的性质判定是CT诊断的难点，没有任何一个单一征象是绝对的，需要多方面综合分析，深分叶征也需要结合其他征象，综合分析才能提高诊断的可靠性。

［1］Patricia，J.Mergo.胸部影像学(教学手册).天津科技出版社，2004.

［2］李松年.现代全身CT诊断学.中国医药科技出版社，2002.