ECMO治疗重症肺炎合并ARDS患者院间转运的管理

李华英，陆娟

(苏州大学附属第二医院ICU-B，江苏 苏州 215004)

ECMO治疗重症肺炎合并ARDS患者院间转运的管理

李华英，陆娟

(苏州大学附属第二医院ICU-B，江苏 苏州 215004)

管理；院间转运；ECMO；重症肺炎

急性呼吸窘迫综合征(Acute respiratory distress syndrome，ARDS)的发病机制至今未完全明了，机械通气仍然是ARDS的重要治疗手段，ARDS的预后较差，其病死率仍高至50%～60%[1]。部分重症ARDS患者即使采用最优化的机械通气策略，也仍然难以纠正致命性低氧血症。体外膜肺氧合(Extracorporealmembrane oxygenation，ECMO)治疗的基本原理是先将体内血液引流至储血罐，由机械泵将血泵入氧合器，经人工肺将血液氧合，排除CO2，并加温后再通过另一路管道回输患者体内，从而完成氧合和排除CO2的目的[2]。现有研究结果显示出ECMO有改善重症ARDS患者预后趋势，病因可逆的重症ARDS患者尽早(机械通气时间小于7 d)采用ECMO治疗可能获得较好的临床效益[3]。我科于2015年1月收治1例重症肺炎、呼吸衰竭并迅速进展为ARDS的患者，在入院第4天行ECMO治疗后转异地医院继续救治。该患者病情凶险，转运路途较远，而且需携带ECMO机器，转运难度极大。我们经过充分的转运前评估和准备，在双方医护人员的合作下，最终将患者安全转至异地，现报道如下：

1 病例简介

患者，女性，37岁，因“咳嗽、咳痰伴发热2 d，加重6 h”于2015年1月17日晚以“重症肺炎、呼吸衰竭、低钾血症”收住ICU。患者近日有活禽接触史，2 d前无明显诱因下出现咳嗽、咳痰，为黄脓痰，伴发热，最高体温达41℃，胸部CT示双侧肺炎，当地治疗未见好转遂转至我院，既往体健。入院血常规示：白细胞6×109/L，中性粒细胞91.43%，血小板102×109/L。血生化示：血钾2.9 mmol/L。血气分析示：pH 7.46，氧分压48 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，二氧化碳分压36 mmHg，乳酸1.0 mmol/L。心电图未见明显异常。入科时患者神志清，体温36.0℃，心率84次/min，律齐，无创血压86/50 mmHg，指脉氧92%，呼吸35次/min，立即行无创辅助通气，5 h后黄色泡沫样痰增多，呼吸窘迫，予气管插管机械通气，呼吸机氧浓度60%，呼气末正压通气(PEEP)10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，并予镇痛镇静肌松治疗，去甲肾上腺素1.5µg/kg·min泵入，维持有创血压(收缩压)在110～120 mmHg，复查血气氧分压81 mmHg。1月18日11时脉搏提示连续心排血量(PICCO)监测提示：血温40.5℃，心脏指数(CI) 4.79 L/(min·m2)，血管外肺水指数(EVLWI)12.6 mL/kg，胸片示两肺野可见散在斑片影。1月19日始患者氧合持续下降，指脉氧87%，血气氧分压48 mmHg，呼吸机参数氧浓度100%，PEEP 15 cmH2O，并予俯卧位通气，氧合改善不明显，同时出现尿量减少，给予连续肾脏替代疗法(CRRT)治疗。1月20日16时患者仍表现为严重低氧血症，血气氧分压37 mmHg，经与家属沟通，于16时30分行ECMO治疗，患者指脉氧快速上升至99%，血气氧分压67 mmHg，呼吸机参数调整为氧浓度60%，PEEP 12 cmH2O，同时行积极转运准备。17时50分血气氧分压64 mmHg，指脉氧96%，心率128次/min，血压125/69 mmHg，血温37.0℃，拟转院继续治疗。

2 转运管理

2.1 转运前评估 此次异地转运全程逾300 km，大部分为高速公路，且转运时段为晚高峰(18:30～21:30)，因此司机和路线的选择至关重要。此外，该患者病情危重，需携带较多仪器设备包括ECMO治疗机。为此，我科制定了周全的转运计划，对各项工作进行了分工和细化。转运人员除了对方医院两位负责ECMO机器运转的医师外，我们还各派了一位主管该患者的高年资主治医师和主管护师，对患者进行全程监护，调配了院前急救资深司机，途中行进顺利、平稳，在进入异地城市道路后，因对方医生熟悉路况，得以快速、准确到达目的地。

2.2 转运前准备

2.2.1 物品准备 调用院前急救配备齐全的救护车，附有车载监护仪、除颤仪、吸引器、氧气瓶(共4瓶)及交流电源。使用德国MAQUET的体外膜肺氧合机，血泵的手动摇柄处于备用状态，在将患者搬离病床前，将电源切换至蓄电池工作模式，并更换为可移动氧气源(小型氧气瓶)。使用Drager便携式呼吸机、飞利浦便携式监护仪，药液泵入使用贝朗推注泵。上述仪器、设备均性能良好，配备电源线，备用电池有效，电量充足，保证全程转运。设置各仪器的参数、报警限，使之处于备用状态。此外，还需携带附有PEEP阀的简易呼吸球囊及气管插管用物，以防呼吸机故障和意外脱管的发生。

2.2.2 药品准备 该患者使用去甲肾上腺素1.5µg/(kg·min)泵入维持血压；芬太尼0.1 mg/h镇痛；力月西10 mg/h镇静；维库溴胺4 mg/h肌松；普通肝素2 mg/h抗凝，除此之外，还准备了常用抢救药(可达龙、盐酸肾上腺素等)，防止转运途中发生心律失常或心脏骤停。由于行车途中抽吸药液存在一定难度，我们提前将所需药液抽好备用，保证了药物使用的及时、有效。

2.2.3 家属准备 转运前由主治医生就转运风险与家属进行详细沟通，并签署知情同意书。考虑到该患者病情危重，转运途中随时会发生病情变化而进行抢救，不建议家属跟车随行，患者家属表示理解并积极配合，自行驱车前往。

2.2.4 患者准备 检查电极片的安放位置，避开除颤部位。妥善固定各导管尤其ECMO导管，该导管管径较粗，血流量大，我们除使用3L手术贴膜固定穿刺点及导管(右颈内静脉处)外，还使用绷带绕导管一周再固定于患者头围处，右下肢股静脉导管固定方法同上，再将绷带固定于大腿根部，肢体适当约束，确保管路无移位、脱落。保证中心静脉导管的通畅，去甲肾上腺素单独一路泵入维持循环稳定。检查气管导管的刻度和气囊压力(25～30 cmH2O)，使用弹力胶布固定。无创血压袖带与血氧探头分别置于双上肢，并与有创血压对比，PICCO导管予稀肝素正压封管备用。

2.2.5 消毒隔离 该患者病情进展迅速且有活禽接触史，不排除禽流感可能，因此，医护人员的自我防护十分重要。所有参与转运人员均佩戴N95口罩，穿一次性隔离衣，接触患者戴乳胶手套，操作前后严格执行手卫生。提前与对方医院联系，准备单间负压病房，做好隔离准备。

3 转运中护理

3.1 院内搬运 两人一组，共分三组。一组负责人工气道和便携式呼吸机，再次确认气管插管刻度并保证呼吸机的正常运转；一组负责静脉通路和推注泵及监护仪，保证血管活性药物的使用；一组负责ECMO管路和机器，确保管路无牵拉、机器正常运转。预先通知电梯在相应楼层待命，过床后以最快速度将患者转运至救护车上。由于救护车空间有限，用来固定ECMO血泵和氧合器的固定架只能暂时分离，由专人负责血泵的管理。

3.2 途中监护

3.2.1 人工气道的护理 每小时检查气囊压力情况，注意气管插管有无移位、患者有无吐管等。该患者途中镇静肌松满意，未出现上述情况。严密观察便携式呼吸机的运转及报警情况，供氧压力＜5 MPa/m3，及时更换氧气瓶，途中共更换两次，间歇期使用带PEEP阀简易呼吸球囊辅助通气。

3.2.2 生命体征的观察 严密观察心律、血压、呼吸、血氧饱和度的变化。患者使用大剂量血管活性药，密切关注去甲肾上腺素的余量，设置无创血压测量间隔为15 min，及时发现血压的波动情况。在行车2 h左右，使用事先配好的去甲肾上腺素进行交替更换，避免了药物中断，保证了药物疗效。20时45分，患者血氧饱和度波形欠佳，排除供氧问题，发现患者四肢末梢凉，予加盖棉被并提高室温保暖，21时02分，患者血氧饱和度波形恢复正常，数值99%。

3.2.3 ECMO的监测 妥善固定管路，防止牵拉和脱管，注意穿刺点有无渗血、置管侧肢体血运情况及足背动脉搏动是否良好，有无僵硬、肿胀及苍白等异常。观察膜肺前后管路两端血液的颜色。密切观察转速和血流量的变化，任何流出阻力增加的情况都会减少流至患者的血流量，观察膜肺有无血栓的形成、血浆渗漏、气体交换功能下降、空气栓塞等异常情况发生，始终保持转流过程中膜肺血相压力大于气相压力[4]。途中ECMO机器运转良好，未出现不良报警及故障，而且有两位专业医师在场，为安全转运提供了保障。

ECMO作为体外心肺功能辅助装置，可以为患者提供有效的呼吸支持，使患者度过呼吸机支持无效的危重时期，为患者肺功能改善并过渡到单用呼吸机辅助争取宝贵时间[5]。该患者及时使用ECMO技术，有效控制了病情的进展，为转院提供了机会和条件。当然，转运前全面的评估和准备、转运中密切的监护和观察缺一不可。最后，此患者得以安全、及时、有效地转运至目的地，双方医护团队的合作亦至关重要。

[1]陈颞珠.实用内科学[M].1l版.北京:人民卫生出版社,2001: 1676-1682.

[2]刘大为.重症医学[M].北京:人民卫生出版社,2010:110-113.

[3]刘松桥,金辉,黄英姿,等.体外膜肺氧合对成人急性呼吸窘迫综合征患者预后影响的Meta分析和系统评价[J].中华急诊医学杂志, 2011,20(4):355-359.

[4]周姓良,胡靖青,陈燕河,等.2例应用体外膜肺氧合治疗急性爆发性心肌炎的护理[J].中国实用护理杂志,2014,4(30):38-39.

[5]金莲,张园园,许惠芳,等.应用体外膜肺氧合及人工肝技术救治重症H7N9禽流感患者的护理[J].中国实用护理杂志,2013,29(25): 33-35.

R563.1

B

1003—6350（2016）10—1717—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.10.062

2015-12-21)

李华英。E-mail：lhy11978@126.com